冠心病支架植入術(shù)后2周行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的圍術(shù)期處理體會(huì)

張　芳, 徐　凱, 游慶軍, 過(guò)　晶

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214062)

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多肺癌被早期發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)仍然是提高肺癌患者5年生存率的最好治療手段[1]。肺癌根治術(shù)后心血管意外是最嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥之一，尤其是在術(shù)前合并有嚴(yán)重心血管疾病時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將大大提高[2]。既往認(rèn)為冠心病支架植入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)(至少1個(gè)月內(nèi))最好不施行擇期手術(shù)，但肺癌預(yù)后較差，盡早手術(shù)能挽救患者生命。先前的冠脈搭橋術(shù)同期或近期行肺葉切除術(shù)的模式因其對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較大，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，難以適用于大部分患者[3-5]。隨著冠脈支架植入術(shù)(PCI)和胸腔鏡技術(shù)的成熟和普及，為合并有冠脈病變的肺癌患者提供了新的治療途徑。本科近3年嘗試在冠脈支架植入術(shù)后短期內(nèi)行全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，探討此模式的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧2014年1月—2016年12月本科收治的合并有嚴(yán)重冠脈狹窄行冠脈支架植入術(shù)的2周內(nèi)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者13例，其中男8例，女5例，平均年齡(65.2±8.5)歲; 合并不穩(wěn)定性心絞痛8例，急性心肌梗死2例, 9例有高血壓病史; 冠狀動(dòng)脈造影提示三支血管病變4例，兩支血管病變5例，單支血管病變3例，均成功放置冠脈支架。術(shù)前心臟超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(54.4±8.2)%, NYHA心功能Ⅰ級(jí)7例, NYHA心功能Ⅱ級(jí)6例。另統(tǒng)計(jì)同期本科室收治的未合并冠脈病變、未曾行抗凝治療的肺癌患者127例，其中男55例，女72例，年齡(62.5±6.6)歲，所有患者術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。2組患者均行頭顱MRI、胸腹部增強(qiáng)CT、骨掃描、纖維支氣管鏡、肺功能等術(shù)前檢查，手術(shù)指征明確，能夠耐受肺葉切除。臨床資料均取得患者同意。

1.2　治療方法

① 冠脈支架植入術(shù): 選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置于冠狀動(dòng)脈主干口行冠脈造影術(shù)，根據(jù)實(shí)際病變情況行支架植入。② 胸腔鏡肺癌根治術(shù): 均于冠脈支架植入術(shù)后2周進(jìn)行。全麻下采用雙腔氣管插管，全胸腔鏡下操作。觀察孔位于腋中線(xiàn)偏后第七肋間, 1.5～2 cm, 上葉切除操作孔位于腋前線(xiàn)第4肋間，下葉切除位于腋前線(xiàn)第5肋間，切口為3～5 cm。術(shù)中使用直線(xiàn)切割閉合器處理血管和支氣管，完整移除單個(gè)肺葉后對(duì)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性清掃，右肺一般包括2、4、7、9、10、11組，左肺一般包括4、5、6、7、9、10、11組。手術(shù)標(biāo)本均行石蠟切片病理學(xué)檢查，部分行免疫組化檢查。③ 抗凝藥物的使用: PCI術(shù)前均一次性服用阿司匹林300 mg, 氯吡格雷(波立維)300 mg, PCI術(shù)中先給普通肝素3 000 U, 決定放置支架時(shí)再根據(jù)體質(zhì)量追加普通肝素50～80 U/kg或100 U/kg, 術(shù)后常規(guī)每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg, 持續(xù)使用7 d。行開(kāi)胸術(shù)7 d前停用口服抗凝藥物，每12 h皮下注射低分子肝素(速碧林)0.4 mL。術(shù)后若胸腔內(nèi)無(wú)明顯出血，第2天起繼續(xù)每12 h皮下注射低分子肝素(速碧林)0.4 mL, 持續(xù)1周，繼而常規(guī)每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg, 出院后長(zhǎng)期服用。對(duì)照組患者不服用或注射任何抗凝藥物。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)　果

PCI組共植入25枚冠脈支架，置入部位為左前降支12枚，左回旋支6枚，右冠狀動(dòng)脈7枚。手術(shù)成功率為100%, 狹窄程度由術(shù)前的75%以上降至10%以下，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí); 13例中切除右肺上葉6例，右肺下葉2例，左肺上葉3例，左肺下葉2例。冠脈支架植入術(shù)與肺葉切除術(shù)時(shí)間間隔2周，全組均順利施行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(146.2±23.0) min, 術(shù)中出血(166.2±49.4) mL。全部患者術(shù)后恢復(fù)順利, 2例合并房顫患者經(jīng)藥物控制恢復(fù)正常，術(shù)后胸腔閉式引流總量(653.8±179.7) mL, 術(shù)后拔管時(shí)間(5.4±1.4) d, 術(shù)后住院時(shí)間(9.6±2.1) d, 均無(wú)圍術(shù)期肺部感染、切口感染，無(wú)二次開(kāi)胸止血、無(wú)圍術(shù)期死亡。見(jiàn)表1。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)顯著差異，相對(duì)于對(duì)照組, PCI組術(shù)后胸腔引流液增多，胸腔引流管放置時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間延遲。見(jiàn)表2。

表1　2組患者術(shù)前資料比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后資料分析

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

隨著PCI技術(shù)的成熟和普及，冠脈支架的使用由于其創(chuàng)傷小，效果顯著，使得很大一部分冠心病患者避免了經(jīng)正中切口行冠脈搭橋手術(shù)。在胸外科，嚴(yán)重的冠脈合并癥往往是外科手術(shù)的禁忌，而惡性腫瘤的早期治療同樣重要。有報(bào)道[3-4]經(jīng)胸骨正中切口同期行冠脈搭橋術(shù)和肺葉切除術(shù)，但是正中開(kāi)胸適合搭橋并不適合肺葉切除，對(duì)肺門(mén)的顯露存在困難[6-7], 故先行冠脈支架植入術(shù)再行肺癌根治術(shù)的模式應(yīng)運(yùn)而生，但是2周相隔的時(shí)間窗仍存在爭(zhēng)議。本科近年來(lái)試行冠脈支架植入術(shù)后2周內(nèi)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在心內(nèi)科的指導(dǎo)下圍術(shù)期規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物，結(jié)果術(shù)中術(shù)后并未出現(xiàn)冠脈事件。手術(shù)按常規(guī)術(shù)式止血，盡管抗凝藥物的持續(xù)應(yīng)用致凝血時(shí)間(TT)延長(zhǎng)，但術(shù)中無(wú)滲血不止、術(shù)后大出血等情況存在。雖然術(shù)后胸腔引流量及拔管時(shí)間增加，但全部患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程順利。

一般情況下圍術(shù)期患者禁止使用抗凝藥物，但是對(duì)于合并有惡性腫瘤的冠脈病變患者不能因使用抗凝藥物而拖延手術(shù)時(shí)間。有報(bào)道[8-10]冠脈支架置入術(shù)后3個(gè)月行肺葉切除術(shù)導(dǎo)致了支架內(nèi)血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，抗凝藥物在圍術(shù)期的規(guī)范使用至關(guān)重要。作者在冠脈支架植入術(shù)后2周試行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)用了短效抗凝藥物低分子肝素，其具有快速而持續(xù)的抗血栓形成作用，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，減少PCI術(shù)后主要不良心臟事件的發(fā)生率，且使用標(biāo)準(zhǔn)劑量治療時(shí)無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，臨床應(yīng)用安全有效[11-12]。本研究結(jié)果顯示, PCI組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量與對(duì)照組無(wú)顯著差異, PCI組術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)、胸腔引流量增多，但術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，不影響患者的順利恢復(fù)。

綜上所述，冠脈支架植入術(shù)后短期內(nèi)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)是安全可行的，是對(duì)合并冠心病的肺癌患者較好的治療模式。冠脈支架置入可有效地改善心肌供血，穩(wěn)定心功能，防止因肺葉切除手術(shù)過(guò)程中對(duì)心臟的牽拉、壓迫而導(dǎo)致的冠脈血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大大減少?lài)g(shù)期心血管不良事件的發(fā)生。對(duì)于合并嚴(yán)重冠脈狹窄的肺癌患者可考慮進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)，心功能允許時(shí)甚至可考慮在行冠脈支架植入術(shù)后立即行肺葉切除術(shù)。

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