超聲引導(dǎo)下穿刺在甲狀腺TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值

張俊義

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)的疾病之一。有資料顯示，近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率呈上升，可達(dá)19%～67%，其中惡性結(jié)節(jié)僅占5%左右[1]。術(shù)前由于缺乏有效準(zhǔn)確的診斷方法，部分患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，需經(jīng)手術(shù)來(lái)明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。因此，尋找具有安全有效的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷方法，規(guī)避因診斷偏差給患者造成不必要的手術(shù)損傷，有助于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的治療及預(yù)后改善。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）結(jié)果可作為甲狀腺結(jié)節(jié)處理方法的依據(jù)，可有效減少不必要的手術(shù)，提高甲狀腺惡性手術(shù)率[2]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）具有安全性高、診斷準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)[3]，可以在術(shù)前有效診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。本研究將超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較分析，探討將US-FNAB應(yīng)用于甲狀腺TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集浙江省余姚市第二人民醫(yī)院于2013年1月至2016年12月期間接診收治的176例TI-RADS4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者均接受US-FNAB檢查，共184個(gè)TI-RADS4類(lèi)結(jié)節(jié)病灶，其中峽部17個(gè)，左側(cè)葉82個(gè)，右側(cè)葉85個(gè)。其中男70例，女106例；年齡38～69歲，平均年齡（53.46±27.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[4]制定的TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢顯示存在以下5大征象眾的一項(xiàng)或多項(xiàng)：極低回聲、縱橫比＞1、微鈣化、邊緣不光整以及異常腫大淋巴結(jié)；其中具有1項(xiàng)超聲惡性征象歸為T(mén)I-RADS4a類(lèi)；具有兩項(xiàng)超聲惡性征象歸為T(mén)I-RADS4b類(lèi)；具有兩項(xiàng)以上超聲惡性征象歸為T(mén)I-RADS 4c類(lèi)。患者及家屬均對(duì)研究知情同意。

1.2方法 患者術(shù)前均進(jìn)行 USFNAB，采用百盛Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行診斷分析，探頭選擇LA-523寬頻探頭，設(shè)置頻率為4～13 MHz。診斷開(kāi)始前囑患者仰臥，頭向后仰，便于頸部充分暴露，從而全面掃查甲狀腺，選擇二維超聲對(duì)結(jié)節(jié)所在部位、結(jié)節(jié)大小、邊界、內(nèi)部回聲以及鈣化情況進(jìn)行觀察，選擇彩色多普勒超聲對(duì)結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部血供情況進(jìn)行觀察，并按照TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)；分類(lèi)后屬于TIRADS4類(lèi)的患者需要進(jìn)行 US-FNAB，同時(shí)準(zhǔn)確記錄結(jié)節(jié)的位置，確保手術(shù)中病理取材位置與超聲圖像顯示位置相符。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，選擇最短入路，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下采用23G吸引活檢針對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺抽吸，重復(fù)上述操作2～3次，涂片4～6張送細(xì)胞學(xué)檢查。所有患者超聲檢查均有2名主治或以上超聲科醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo) 比較分析超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果，并用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率這5個(gè)方面判斷US-FNAB細(xì)胞診斷價(jià)值。US-FNAB分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)指南》，將甲狀腺FNA的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分為5大類(lèi)：惡性、可疑惡性、不確定、良性及不能診斷[5]。將診斷結(jié)果為惡性及可疑惡性列入陽(yáng)性范疇，由于不確定性指準(zhǔn)確排除惡性，故與良性列入陰性范疇，剔除US-FNAB細(xì)胞學(xué)不能診斷病例。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組診斷準(zhǔn)確率比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1TI-RADS4類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果 以術(shù)后病理檢查為T(mén)I-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)的確診結(jié)果，184個(gè)可疑惡性結(jié)節(jié)中，術(shù)后病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)96個(gè)，良性88個(gè)。US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果見(jiàn)表1。US-FNAB陽(yáng)性結(jié)節(jié)95個(gè)，陰性結(jié)節(jié)89個(gè)；95個(gè)陽(yáng)性結(jié)節(jié)中經(jīng)病理證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)91個(gè)，89個(gè)陰性結(jié)節(jié)中，14個(gè)接受外科手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為惡性5個(gè)；75個(gè)未接受手術(shù)治療，隨訪9個(gè)月后，無(wú)明顯變化，可視為良性。TIRADS4b類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果與實(shí)際診斷結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），4a及4c類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果與實(shí)際診斷結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）.見(jiàn)表 2。

2.2US-FNAB細(xì)胞診斷價(jià)值 USFNAB檢查陽(yáng)性95例，經(jīng)病理證實(shí)為惡性91例，橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎各2例，假陽(yáng)性率為4.54%（4/88）。US-FNAB檢查陰性89例，術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)5例為惡性（假陰性），其中濾泡癌和髓樣癌各2例，乳頭狀癌1例，假陰性率為5.21%（5/96）。US-FNAB診斷TIRADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率與病理檢查診斷準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4a2=0.51＞ 0.05；4b2=3.31＞0.05；4c2=0.01＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1　TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果 個(gè)

3　討論

高分辨率超聲近年來(lái)在臨床具有廣泛的應(yīng)用，在檢查甲狀腺結(jié)節(jié)中準(zhǔn)確率很高，但由于甲狀腺結(jié)構(gòu)較為特殊，因此超聲圖像較為復(fù)雜，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的判斷仍存在一定的誤診[6]。TI-RADS是針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)的方法之一，經(jīng)此方法分為T(mén)I-RADS4類(lèi)的結(jié)節(jié)為可疑惡性結(jié)節(jié)，此類(lèi)結(jié)節(jié)患者多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療。TI-RADS4類(lèi)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)具有很高的不確定性；若診斷不當(dāng)，結(jié)節(jié)屬于良性的患者直接手術(shù)會(huì)造成較大的損傷。

本研究結(jié)果顯示，184個(gè)TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)中，細(xì)胞學(xué)診斷惡性65個(gè)，可疑惡性30個(gè)，良性77個(gè)，不確定12個(gè)；經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)惡性96個(gè)，良性88個(gè)，TI-RADS 4b類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果與實(shí)際診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。其中TI-RADS 4a實(shí)際惡性率為9.62%（5/52），TI-RADS 4b實(shí)際惡性率59.14%（55/93），TI-RADS 4c實(shí)際惡性率92.31%（36/39）。此結(jié)果提示結(jié)節(jié)惡性率隨TI-RADS4類(lèi)結(jié)節(jié)類(lèi)別的提高而隨之增高。在本研究中，USFNAB細(xì)胞診斷TI-RADS4類(lèi)結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為91%、84%、91%、84%及95.11%。TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié) US-FNAB診斷準(zhǔn)確率與病理檢查診斷準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。這提示US-FNAB細(xì)胞診斷效果顯著，可用于TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。

表2　TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷結(jié)果與實(shí)際診斷結(jié)果比較 個(gè)

表3　TI-RADS4類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷價(jià)值 %

TI-RADS分類(lèi)對(duì)US-FNAB術(shù)前評(píng)估進(jìn)行必要的補(bǔ)充，對(duì)于不同結(jié)節(jié)應(yīng)采取不同的治療策略，以避免增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源[7]。本研究中TI-RADS 4a類(lèi)結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞診斷陽(yáng)性率為9.62%（5/52），可進(jìn)行短期隨訪、復(fù)查，必要時(shí)再進(jìn)行US-FNAB。對(duì)于TI-RADS 4c類(lèi)結(jié)節(jié)，可積極采取手術(shù)治療或USFNAB；若細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性，為了避免假陰性的存在，需定期密切隨訪，積極治療。對(duì)于TI-RADS 4b類(lèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)常規(guī)二維超聲診斷較為困難，建議行US-FNAB?；颊呓Y(jié)節(jié)大小和位置，操作醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及抽吸技術(shù)是否熟練等多方面因素均會(huì)影響細(xì)針穿刺抽吸活檢的成功率，往往需要重復(fù)穿刺操作，從而提高診斷效果[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱玲斐,孫龍,鄒桂蘭,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(3):302-303.

[2] 董屹婕,詹維偉.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(6):613-619.

[3] 朱澄妍,邱君斕,沈祎,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對(duì)老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2016,30(6):487-489.

[4] 徐倍,錢(qián)明平,柴麗,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢在TI-RADS 4a類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,36(2):93-96.

[5] 李曉曦.2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)指南》解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017,37(2):157-161.

[6] 孔德華,黃麗麗,周琦,等.甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像的誤診分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11):968-970.

[7] 鄭斌,詹維偉,倪曉楓,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢對(duì)TI-RADS4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2014,34(8):1206-1209.

[8] 湯穎,劉彥君,崔海峽.TI-RADS4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢的診斷價(jià)值[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(17):54-55.