不同手術方案治療高齡嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折的臨床研究

馬曉飛，張浩，代僚原

股骨轉子間骨折是臨床常見骨折類型之一，好發(fā)于65歲以上及骨質疏松人群，占骨折總數(shù)4%～6%[1]。近年來隨著我國老齡化程度加重、飲食習慣改變及藥物應用等因素影響，骨質疏松性股骨轉子間骨折發(fā)病率逐年升高[2]。目前對于股骨轉子間骨折患者多推薦髓內釘內固定術治療，可有效提高術后髖關節(jié)功能恢復，改善日常生活質量[3]；但國外學者報道顯示，嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折特別是高齡患者行內固定術治療后骨折愈合效果欠佳，這可能與患者骨質疏松程度較重、慢性多種慢性疾病合等密切相關；同時患者術后往往需長期扶拐行走，總體治療依從性無法滿足臨床需要[4]。近年來人工髖關節(jié)置換術在國內被逐漸應用于骨質疏松性股骨轉子間骨折患者臨床治療，并取得令人滿意效果[5]。本文探討髓內釘內固定術與人工關節(jié)置換術治療對高齡嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折患者相關手術指標、髖關節(jié)功能及術后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治的高齡嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨患者共120例。納入標準：（1）符合《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011年）》診斷標準[5]；（2）閉合性骨折；（3）發(fā)病 7d內行手術治療；（4）符合改良Evans分型標準III～V型[4]；（5）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書；排除病理性骨折、多發(fā)骨折、既往髖關節(jié)手術史、骨折前髖關節(jié)活動功能異常、惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心腦肝腎功能障礙及臨床資料不全者。采用隨機數(shù)字表法分為內固定組和關節(jié)置換組，各60例。內固定組男34例，女26例；年齡65～83歲，平均（73.94±5.40）歲；根據(jù)骨折原因劃分：車禍傷35例，高處墜落傷19例，壓砸傷6例；根據(jù)改良Evans標準劃分：III型15例，IV型29例，V型16例。關節(jié)置換組男32例，女28例；年齡66～85歲，平均（73.70±5.36）歲；根據(jù)骨折原因劃分：車禍傷33例，高處墜落傷21例，壓砸傷6例；根據(jù)改良Evans標準劃分：III型13例，IV型30例，V型17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法 內固定組患者采用髓內釘內固定術治療。即在影像學輔助下完成骨折復位，擺放患側髖關節(jié)內收15°及外旋位；自股骨大轉子頂點處向上切開，切口長度4～5 cm，有效暴露大轉子內壁；緊貼患側大轉子內壁采用髓腔擴大器穿透骨皮質，沿前后緣中點位置進行擴髓；自梨狀窩處置入股骨近端防旋髓內釘置，釘尾平齊于大轉子尖，最后鎖定螺釘并縫合切口。關節(jié)置換組則采用人工關節(jié)置換術治療。即手術臺擺放側臥位，于髖關節(jié)部位逐層切開暴露轉子間嵴；首先內旋髖關節(jié)，緊貼轉子間嵴后緣切開短外旋肌及髖關節(jié)囊，暴露股骨頸部位；如股骨距完整者可行股骨頸截骨后再以克氏針固定大、小轉子骨折部位骨塊；如股骨距不完整者則需保留較大骨折塊；完成股骨大轉子解剖復位，對股骨近端髓腔進行修整，最后采用8字法完成大、小轉子固定；調整股骨轉子間線平面前傾角達15～20°，以骨水泥進行雙極股骨頭假體固定；在髖關節(jié)復位后進行常規(guī)引流及切口縫合。

1.3觀察指標 （1）記錄患者手術相關臨床指標，包括手術用時、術中失血量及切口長度；（2）采用Harris量表評分進行髖關節(jié)功能恢復效果評價，總分100分，分值越高提示髖關節(jié)功能越佳[6]；（3）采用 SF-36量表進行日常生活質量評價，包括生理機能、生理職能、疼痛、總體健康狀況、精力、社會功能、情感功能及精神健康，每項分值100分，分值越高提示日常生活質量越佳[6]；（4）記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組一般手術情況比較 內固定組手術用時（62.82±10.54）min，術中失血量（188.34±25.16） ml，切 口 長 度（8.76±1.25） cm；置 換 組 手 術 用 時（55.31±7.89） min，術 中 失 血 量（193.70±27.33） ml，切 口 長 度（12.35±1.71）cm。兩組手術用時、切口長度差異均有統(tǒng)計學意義（=2.76、3.09，均＜ 0.05）。

2.2兩組患者術后Harris評分比較 置換組患者術后隨訪2周、3個月及6個月Harris評分均顯著高于內固定組（=3.17、4.01、4.69，均＜0.05）。見表1。

2.3兩組患者術后6個月 SF-36評分比較 置換組患者術后6個月SF-36評分均高于內固定組（≥3.56，均＜0.05）；見表 2。

2.4兩組不良發(fā)應情況 置換組術后肺部感染34例，泌尿系統(tǒng)感染13例，下肢深靜脈血栓17例；內固定組術后肺部感染11例，泌尿系統(tǒng)感染3例，下肢深靜脈血栓4例。兩組不良發(fā)應發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計學意義（2≥12.49，均＜0.05）。

3　討論

以往對于骨質疏松性股骨轉子間骨折患者多采用髓內釘內固定術治療，其中股骨近端防旋髓內釘基于股骨近端髓內釘（PFN）發(fā)展而來，更符合人體生理負重力線和生物力學指標[7]；其能夠通過螺旋葉片螺釘增加與股骨頭骨松質接觸面積，改善股骨頭把持力，避免股骨頭旋轉發(fā)生，從而達到促進骨折愈合的目的[8]。與髓外固定系統(tǒng)型相比，股骨近端防旋髓內釘所主釘置入后更貼近患者重心位置，固定強度和應力遮擋均獲得顯著改善，可有效提高骨折端應力承受力，預防股骨干移位發(fā)生[9]。

表1　兩組術后2周、3個月及6個月Harris評分比較 分

表2　兩組術后6個月SF-36評分比較 分

參考文獻：

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