破解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)困局

文/陸園園

推行家庭醫(yī)生僅靠簽約服務(wù)是不夠的，需要在制度建立后迅速完成質(zhì)量提升，避免流于形式。

2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)改委、民政部等七部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出從2016年到2020年的實(shí)施步驟和基本目標(biāo)。當(dāng)前，“鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”已上升為國(guó)家戰(zhàn)略，這是當(dāng)下醫(yī)改的一項(xiàng)主要任務(wù)，是解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各種矛盾、優(yōu)化醫(yī)改環(huán)境的一個(gè)主要舉措，是需要下功夫啃的一塊硬骨頭。推行家庭醫(yī)生契約服務(wù)初衷很好，解決了從無(wú)到有的問題，但僅僅靠簽約服務(wù)是不夠的，關(guān)鍵是在簽約服務(wù)后怎樣能夠真正提供有價(jià)值的服務(wù)，需要在制度建立后迅速完成質(zhì)量提升，避免流于形式。

家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)實(shí)環(huán)境

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐表明，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長(zhǎng)期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強(qiáng)群眾對(duì)改革的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

早在2009年，中國(guó)首次提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工作目標(biāo)。同一年，深圳市率先試點(diǎn)啟動(dòng)“家庭醫(yī)生責(zé)任制”。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作正在有序推進(jìn)，取得了初步成效:一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策體系初步建立；二是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)不斷完善；三是家庭醫(yī)生服務(wù)能力得到加強(qiáng)；四是群眾獲得感得到提升。截至2017年11月底，我國(guó)95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%。

2011年至今，根據(jù)中央確定的方向和原則，各地因地制宜開展了大量探索，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，概括起來，主要形成了以下五種經(jīng)驗(yàn)和模式:一是上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式；二是江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”簽約服務(wù)模式；三是浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式；四是福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式；五是安徽省定遠(yuǎn)縣等“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)模式。

2017年末是一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)定下的目標(biāo)是，到2017年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。臨近2017年年底，圍繞家庭醫(yī)生簽約率的“捷報(bào)”頻傳，各地提前完成任務(wù)、超額完成指標(biāo)的消息紛至沓來。然而，我們?cè)谧咴L調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生的硬性指標(biāo)對(duì)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加了巨大的工作壓力，出現(xiàn)了“代簽約”“只簽約不服務(wù)”“空殼家庭醫(yī)生”等造假或流于形式的現(xiàn)象。同時(shí)，調(diào)研中我們看到的服務(wù)協(xié)議其實(shí)還不是真正法律意義上的契約，因?yàn)樗粏畏矫嬉?guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任和義務(wù)，只能算是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單方承諾書，此種簽約服務(wù)與推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的初衷完全不契合，自然也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)了。

家庭醫(yī)生簽約問題分析

在新醫(yī)改形勢(shì)下，目前推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還存在一定的困難，表現(xiàn)在六個(gè)不到位。

第一個(gè)不到位是配套機(jī)制“理不順”。目前提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主體是家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)），這已經(jīng)非常明確。但在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的推進(jìn)過程中，衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門的職責(zé)和分工缺乏整體的協(xié)調(diào)，政府對(duì)該項(xiàng)工作實(shí)施和開展試點(diǎn)中遇到的問題和困難缺乏足夠的規(guī)劃、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)管和宣傳。

第二個(gè)不到位是醫(yī)師隊(duì)伍“量不夠”。截至2016年年底，我國(guó)經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)20.9萬(wàn)人，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生1.51人。從質(zhì)量上看，基層臨床醫(yī)生本科及以上學(xué)歷不到40%，農(nóng)村基層就更低一些,且多數(shù)沒有接受過嚴(yán)格、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)。2018年1月24日，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，提出到2030年，全科醫(yī)生達(dá)到70萬(wàn)人，城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民擁有5名合格全科醫(yī)生。這意味著未來十多年要增加近50萬(wàn)名全科醫(yī)生，與社區(qū)居民的簽約服務(wù)需求相比仍有較大差距。

第三個(gè)不到位是薪酬收入“留不住”人。在現(xiàn)行衛(wèi)生事業(yè)單位體制下，家庭醫(yī)生考核、收入仍然是傳統(tǒng)的薪酬制，工作模式也仍然是行政命令導(dǎo)向的。與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生的收入僅為一半左右，與二三級(jí)醫(yī)院有很大差距，這是造成家庭醫(yī)生數(shù)量缺口的重要原因之一。一些業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)醫(yī)生被大醫(yī)院“吸走”，人才流失嚴(yán)重。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏吸引力，導(dǎo)致人才“引不進(jìn)、留不住”問題較為突出。

第四個(gè)不到位是考核激勵(lì)“跟不上”。考核方面，醫(yī)療管理部門現(xiàn)有的考核指標(biāo)更注重于簽約的數(shù)量，而對(duì)簽約居民健康管理的質(zhì)量缺乏細(xì)化的考核指標(biāo)，評(píng)估指標(biāo)體系尚不完善。激勵(lì)方面，由于未實(shí)施社區(qū)首診，家庭醫(yī)生經(jīng)費(fèi)也并未按照簽約數(shù)量劃撥，服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量與家庭醫(yī)生收入沒有直接關(guān)系；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行收支兩條線管理的政策下，簽約居民的健康管理水平無(wú)法與家庭醫(yī)生的績(jī)效工資水平掛鉤；家庭醫(yī)生缺乏激勵(lì)的同時(shí)，也缺乏開展健康管理、實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)在動(dòng)力。

第五個(gè)不到位是社區(qū)居民“信不過”?，F(xiàn)行家庭醫(yī)生服務(wù)仍然停留在以門診為主的疾病治療模式中，在這樣一種工作與服務(wù)模式下，居民對(duì)于家庭醫(yī)生的認(rèn)知十分模糊，信任程度也不高。有些患者甚至自己上網(wǎng)問診也不愿意找基層家庭醫(yī)生，他們也不了解什么樣情況找家庭醫(yī)生。研究結(jié)果顯示，有19.4%的社區(qū)居民不知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；53.6%的社區(qū)居民沒有簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)；沒有簽約的主要原因是社區(qū)居民不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，占未簽約居民總數(shù)的63.5%。

第六個(gè)不到位是診療信息“連不上”。雖然北京、上海等地建立了統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，但是由于缺乏各系統(tǒng)間統(tǒng)籌，存在信息孤島現(xiàn)象，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大部分三級(jí)醫(yī)院之間目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通、資源共享和有效利用。家庭醫(yī)生無(wú)法在第一時(shí)間將轉(zhuǎn)診患者的基本情況告知三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生無(wú)法將患者的診療情況及時(shí)傳遞給家庭醫(yī)生。

解決家庭醫(yī)生簽約問題之策

如果想大規(guī)模推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，有幾項(xiàng)工作我們必須首先或同步推進(jìn)。

建議一：完善配套機(jī)制，理順法律關(guān)系。借鑒國(guó)外的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，推行簽約服務(wù)必須厘清政府、居民和社區(qū)衛(wèi)生中心三者的法律關(guān)系?，F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生中心作為政府全額撥款的事業(yè)單位，很難實(shí)現(xiàn)真正意義上的簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生雖然作為協(xié)議的簽約方，但他們行使的實(shí)際上是純粹的政府職能。表面上看似一個(gè)民事合同，而實(shí)際上又是一個(gè)行政合同，一旦出現(xiàn)醫(yī)方違約，誰(shuí)作為訴訟主體的矛盾立即就會(huì)顯現(xiàn)出來。理想的簽約模式應(yīng)該是政府購(gòu)買服務(wù)的形式，政府與社區(qū)衛(wèi)生中心簽訂契約，社區(qū)衛(wèi)生中心作為服務(wù)的提供方再與接受服務(wù)的居民簽訂契約。政府作為購(gòu)買方，依據(jù)居民和第三方對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心的服務(wù)質(zhì)量定期進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果支付費(fèi)用。

建議二:加快隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)醫(yī)生數(shù)量。通過規(guī)范化培訓(xùn)、人才引進(jìn)等途徑，培養(yǎng)人才，充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，提升簽約服務(wù)水平。一是轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，如:由?？葡蛉婆嘤?xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批高水平、高素質(zhì)的全科醫(yī)生；二是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育，注重全科實(shí)踐技能的培訓(xùn)；三是增加醫(yī)療系統(tǒng)人員流動(dòng)，探索“請(qǐng)進(jìn)來、走出去”等多種培養(yǎng)模式，充分利用雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，依托三級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源，將高層次的專業(yè)人員納入家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)，建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)定期溝通機(jī)制，更好、更快捷地解決簽約患者的健康問題，滿足其就醫(yī)需求。

建議三:提高薪酬收入，留住專業(yè)人才。根據(jù)家庭醫(yī)生簽約居民的數(shù)量及其管理效果，給予家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)補(bǔ)貼，嘗試家庭醫(yī)生醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支付方式改革。一方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定；另一方面，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，進(jìn)一步發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用。

建議四:強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)，完善激勵(lì)約束。考核方面，績(jī)效內(nèi)容應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生改革的方向一致，指標(biāo)設(shè)置要把家庭醫(yī)生的工資收入與藥品收入和檢查收入分開，建立合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系；探索每月對(duì)家庭醫(yī)生從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度三個(gè)方面進(jìn)行簽約服務(wù)的工作評(píng)估；考核既依據(jù)工作完成的數(shù)量，又依據(jù)完成工作的難易程度和個(gè)人在其中所發(fā)揮的作用，既要看當(dāng)前工作的效果，又要看基礎(chǔ)性、長(zhǎng)效性、連續(xù)性的工作成果。激勵(lì)方面，合理確定社區(qū)衛(wèi)生中心績(jī)效工資總量，使家庭醫(yī)生通過提供簽約服務(wù)合理提高收入水平；社區(qū)衛(wèi)生中心內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向承擔(dān)簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生傾斜，收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎(jiǎng)勵(lì)基金，通過相應(yīng)評(píng)價(jià)考核對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)予以資金支持；建立單獨(dú)的專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)價(jià)體系，將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為家庭醫(yī)生職稱晉升的重要因素。

2017年家庭醫(yī)生簽約目標(biāo)是，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

建議五:加大簽約宣傳，提升服務(wù)認(rèn)同。繼續(xù)加強(qiáng)宣傳力度，通過多種途徑讓居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。一方面，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋，引導(dǎo)社會(huì)各方正確認(rèn)識(shí)、理解家庭醫(yī)生；另一方面，家庭醫(yī)生在為居民診療、服務(wù)中也要向居民宣傳介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，從而提高居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識(shí)水平。

建議六:加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)，整合診療信息。一方面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化能力，以居民健康檔案為核心，將居民健康管理和診療信息有機(jī)結(jié)合；另一方面加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，將三級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保、新農(nóng)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享，方便社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)、快速、準(zhǔn)確掌握患者的就診資料，同時(shí)建立完善的與三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。