騙保大戲可休矣

文/本刊記者 徐書(shū)賢

醫(yī)保資金的跑冒滴漏跟我們每一個(gè)人的利益息息相關(guān)，騙保大戲的輪番上演，也為我國(guó)的醫(yī)保管理敲響了警鐘。

市民吳先生最近才知道，他的醫(yī)?？ㄩL(zhǎng)期放在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，11年來(lái)“被刷卡”800多次，年平均就診達(dá)114次。

這讓“卡主”吳先生吃驚不已。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的《中華人民共和國(guó)2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》最新數(shù)據(jù)，2017年，我國(guó)全年總診療人次81億人次，人均年就診不足7次。

與吳先生的毫不知情相比，患者陳女士則是被該院的“優(yōu)惠套餐”所吸引。陳女士向一位“熟識(shí)”的皮膚科門診科醫(yī)生提出，能否為之前推薦的一位患者換個(gè)住院科室，以便為家人多拿點(diǎn)藥。該醫(yī)生則“貼心”提醒，稱現(xiàn)在門診一副中藥膏方可能要八九千元，但如果住院，這些中藥醫(yī)?？梢詧?bào)銷90%,挺劃算的。后來(lái)，陳女士在這家醫(yī)院的一次“掛床”中共花費(fèi)6000元，其中自費(fèi)部分不足1000元，其余部分均由職工醫(yī)保支付。其間陳女士不僅拿了1700多元的藥，還獲得了一張價(jià)值3000元的醫(yī)院推拿服務(wù)卡。

同樣是該院患者的李先生則是直接明示醫(yī)生自己沒(méi)有時(shí)間來(lái)住院，只是想多拿些藥。醫(yī)護(hù)人員拿出格式請(qǐng)假條并教李先生填好，特別強(qiáng)調(diào)要留下手機(jī)號(hào)，以便“醫(yī)保中心來(lái)查的時(shí)候能隨時(shí)聯(lián)系上”，并表示，如果醫(yī)保中心來(lái)查，他們會(huì)把時(shí)間填上，并稱患者當(dāng)天正好有事走了，第二天會(huì)回來(lái)。住院部的醫(yī)生還告訴李先生，住院后的常規(guī)體檢，如果沒(méi)時(shí)間做，也可以找個(gè)同性別的人來(lái)替做。

這是2018年1月19日，新華社曝光的安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、檢查科室之間相互協(xié)作，長(zhǎng)期肆意騙取國(guó)家醫(yī)?；鸬氖录?，報(bào)道一出，公立醫(yī)院的“身份”和“騙?！钡乃烈馔秊?，迅速引起了社會(huì)的高度關(guān)注。

在媒體的曝光中，該院“認(rèn)卡不認(rèn)人”，稱“只要有社?？ǎ叶伎梢詰{這張卡住院、拿藥、做推拿保健，無(wú)論得什么病、拿什么藥、誰(shuí)來(lái)體檢”。為了套取醫(yī)保資金，該院醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假。在媒體的暗訪中，發(fā)現(xiàn)各科門診醫(yī)生主動(dòng)向患者推銷住院的好處，儼然和住院部門形成“一條龍”服務(wù)。

而醫(yī)護(hù)人員之所以冒風(fēng)險(xiǎn)大肆違規(guī)騙保，是因?yàn)樵撫t(yī)院對(duì)各科室醫(yī)生設(shè)定了相關(guān)的“指標(biāo)考核”。為了完成考核指標(biāo)，騙保在該院已成半公開(kāi)的秘密，甚至醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后，涉事醫(yī)生用“舉報(bào)醫(yī)院騙?！眮?lái)要挾院方。

而就在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保被曝光幾天前，媒體還爆出江蘇淮安仁濟(jì)醫(yī)院“100元錢住院8天”包吃包住包看病。但似乎因?yàn)檫@是一家民營(yíng)醫(yī)院，聽(tīng)說(shuō)此事之后多數(shù)人一副“難怪如此”的表情，好像民營(yíng)醫(yī)院不“騙保”就無(wú)法活下去才是“硬道理”，讓人哭笑不得。

醫(yī)保是老百姓的“救命錢”，確保醫(yī)?；鸢踩婕皬V大老百姓的切身利益，更事關(guān)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展。上述事件中一家是公立醫(yī)院，一家是民營(yíng)醫(yī)院，在騙保問(wèn)題上卻并無(wú)二致。

2016年8月至9月，審計(jì)署組織地方審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)。審計(jì)抽查了28個(gè)省本級(jí)（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）、166個(gè)市本級(jí)和569個(gè)縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，審計(jì)結(jié)果顯示，923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算。

全民醫(yī)保的廣覆蓋，為老百姓緩解了看病難，從一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是騙保大戲的輪番上演，也為我國(guó)的醫(yī)保管理敲響了警鐘。

低級(jí)騙保伎倆瞞過(guò)了誰(shuí)？

許多人對(duì)“公立醫(yī)院”如此“系統(tǒng)性”地騙保有些意外，官方資料顯示，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院是由安徽省人民政府批準(zhǔn)，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基礎(chǔ)上成立的三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，是安徽省直屬的17家公立醫(yī)院之一，也是安徽省職工醫(yī)保、合肥市職工醫(yī)保、合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、合肥市工傷及工傷康復(fù)醫(yī)保、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

但據(jù)記者了解，這家醫(yī)院在當(dāng)?shù)夭⒉弧爸?，事件曝光后，許多當(dāng)?shù)乩习傩詹胖烙羞@樣一家公立醫(yī)院。也有知情人士告訴記者，該醫(yī)院前身是企業(yè)醫(yī)院，并無(wú)政府投入。

如果說(shuō)這是一家特殊的“公立醫(yī)院”，那么媒體此前也曾報(bào)道過(guò)，2017年4月，在深圳“醫(yī)保套現(xiàn)”灰色利益鏈中，深圳多家公立三甲醫(yī)院內(nèi)部分醫(yī)生憑空開(kāi)處方、不法分子刷醫(yī)?？盟庌D(zhuǎn)售，套取現(xiàn)金后再與醫(yī)生分賬的事件。記者也在網(wǎng)上搜索到一些公立醫(yī)院騙保的案例報(bào)道，因此，公立醫(yī)院出現(xiàn)“騙?！钡那闆r并不鮮見(jiàn)。

以四川省為例，2017年四川省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1337家。檢查共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬(wàn)元。

四川省梳理了2017年三部門聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保問(wèn)題，違規(guī)行為大體集中在:醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費(fèi)用、掛床住院、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料、串換藥械和診療項(xiàng)目、超醫(yī)保協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)等。

要遏制“騙?！笔录陌l(fā)生，須從問(wèn)題根源上進(jìn)行治理。

其實(shí)，在許多人看來(lái)，常用的騙保方式并不高明。記者梳理了近年騙保的方式大致有以下幾種情況：一是在檢查過(guò)程中，患者不提供任何資料，可以做任何檢查，醫(yī)生就可以開(kāi)具住院證明；二是在診斷過(guò)程中，認(rèn)卡不認(rèn)人，只要有一張社?？ǎ彝コ蓡T、親戚都可以住院、拿藥；三是在住院過(guò)程中，一些醫(yī)院用“掛床”的方式套取醫(yī)保資金。

騙保的這些伎倆并不高級(jí)，一些業(yè)內(nèi)專家提出反問(wèn)：我們的醫(yī)保系統(tǒng)都喪失了起碼的預(yù)警和報(bào)警功能了嗎？

許多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此次“騙?！笔录袝惩ǖ摹耙粭l龍”騙保流程造假也說(shuō)明了社?？ㄊ褂蒙系穆┒?，需要通過(guò)機(jī)制完善及時(shí)堵住漏洞。有專家指出，監(jiān)管不僅要有事后查究的作為，更要有自我檢點(diǎn)、自我反思的勇氣。

光明網(wǎng)評(píng)論員發(fā)文表示，守門人缺位、監(jiān)管者失責(zé)，這才是最具象最直接的真問(wèn)題。大眾媒體能察覺(jué)的驚天內(nèi)幕，為什么專業(yè)監(jiān)管失聰失明？患者和家屬都心知肚明的規(guī)則貓膩，為什么地方職能部門后知后覺(jué)？制度設(shè)計(jì)若沒(méi)有窮盡責(zé)任之力，道德和法治恐怕永遠(yuǎn)都會(huì)鞭長(zhǎng)莫及。

人社部官網(wǎng)公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年1–10月，醫(yī)?；鹗杖?4510.7億元，基金支出11047.7億元。另?yè)?jù)人社部不久前發(fā)布的《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2016》，2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存7772億元，比上年增長(zhǎng)18.3%。雖總體平穩(wěn)，但部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在超支風(fēng)險(xiǎn)。

須在制度層面審視醫(yī)保漏洞

騙保問(wèn)題頻出，相關(guān)部門理應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和反思。在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院“騙保”事件曝光后，由安徽省衛(wèi)生計(jì)生委、安徽省中醫(yī)藥管理局、安徽中醫(yī)藥大學(xué)組成的聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐醫(yī)院展開(kāi)調(diào)查。

從聯(lián)合調(diào)查組的組成看，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委是醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)部門，安徽省中醫(yī)藥管理局是衛(wèi)生計(jì)生委中管理中醫(yī)藥事務(wù)的部門，安徽省中醫(yī)藥大學(xué)則是附屬醫(yī)院的直接上級(jí)，東方網(wǎng)評(píng)論文章表示，這些顯然都是“自家人”。

由這三方組成的調(diào)查組，雖稱聯(lián)合，其實(shí)更像“一個(gè)屋檐下”的“親友團(tuán)”，其調(diào)查自然也難脫“自查”的窠臼。以往一些醫(yī)院的回扣事件曝光后，往往是“自查自糾”，結(jié)果往往都是“大題小作”甚至“不作”，不了了之。文章認(rèn)為，這中間有邏輯原因：查處缺外力，必成“走過(guò)場(chǎng)”。因此，這種自查不應(yīng)該由“親友團(tuán)”來(lái)執(zhí)行。同時(shí)文章指出，鏟除“騙?！倍玖?，不能指望“自家清理門戶”，而必須打破行業(yè)范疇，有外力介入，由紀(jì)委、檢察院等成為查處“騙?！钡闹髁?。另外，社會(huì)保障部門是醫(yī)保付費(fèi)者，也是“騙保”行為的直接受害人，理所當(dāng)然也要在“他查他糾”中有一席之地。

2月3日，媒體從安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保事件的聯(lián)合調(diào)查組獲悉，經(jīng)調(diào)查，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保問(wèn)題基本查實(shí)，目前調(diào)查報(bào)告已上報(bào)安徽省政府，接下來(lái)將會(huì)依法依紀(jì)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)處理。

每每出現(xiàn)醫(yī)院騙保案例，會(huì)根據(jù)案件參與者多寡和影響程度，成立相應(yīng)的調(diào)查組。不管是地方派檢查組還是國(guó)家層面下派檢查組，都沒(méi)有跳脫個(gè)案化處理的模式。免職處理幾名醫(yī)院干部，對(duì)騙保資金予以追回，對(duì)地方執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和制度中存在的漏洞，能否進(jìn)行深入審視，則鮮有顧及。發(fā)生地再模式化地“舉一反三、深刻吸取教訓(xùn)”，然后就不見(jiàn)了下文。

荊楚網(wǎng)評(píng)論員張立指出，“個(gè)案化查處，說(shuō)到底，只能是治標(biāo)不治本的小勝，難言徹底勝利。一旦處置失控，就會(huì)形成此起彼伏式的騙保亂局?！彼J(rèn)為，作為公益屬性的醫(yī)保制度，在面臨了多地不同層次醫(yī)院騙保之后，應(yīng)該反躬自省，從制度上審視并補(bǔ)上醫(yī)保系統(tǒng)漏洞，破解按下葫蘆漂起瓢的被動(dòng)局面，顯然需要從制度設(shè)計(jì)上多添幾道柵欄。

醫(yī)保費(fèi)用要“用在刀刃上”

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)，2017年，我國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)11.7664億人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)3.0320億人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)8.7343億人。另外，2017全年被資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)5203萬(wàn)。

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的投入力度在逐年加大，無(wú)論從保障的覆蓋面還是納入醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)，這些都是令人欣喜的進(jìn)步。但事實(shí)上，醫(yī)?；鸩⒉粚捲?。人社部官網(wǎng)公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年1-10月，醫(yī)保基金收入14510.7億元，基金支出11047.7億元。另?yè)?jù)人社部不久前發(fā)布的《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2016》，2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存7772億元，比上年增長(zhǎng)18.3%。雖總體平穩(wěn)，但部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在超支風(fēng)險(xiǎn)。

此外，相對(duì)于龐大的人口基數(shù)和醫(yī)療需求，國(guó)家醫(yī)保資金畢竟是一個(gè)有限資源，因此每一筆醫(yī)保費(fèi)用的支出，都必須“用到刀刃”上。騙取國(guó)家醫(yī)保資金讓少數(shù)人受益的時(shí)候，無(wú)形中傷害了更多人的利益。

至于涉事醫(yī)患，他們其實(shí)也很難真正受益。長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)評(píng)論員華智超認(rèn)為，醫(yī)療保障本質(zhì)上是一個(gè)全年齡段的保障，個(gè)人在不同年齡段的常見(jiàn)疾病也各不相同。由于醫(yī)?？偦鶖?shù)的有限性，醫(yī)保內(nèi)外的藥物、治療方案區(qū)分會(huì)始終存在。

他指出，當(dāng)一筆經(jīng)費(fèi)在某些細(xì)枝末節(jié)的醫(yī)療環(huán)節(jié)被過(guò)度揮霍，勢(shì)必決定了另一些醫(yī)保外藥物、治療方案難以進(jìn)入保障內(nèi)范疇，蹺蹺板效應(yīng)可能的結(jié)果是，患者在此病的醫(yī)保范疇撿了芝麻，卻在往后的彼病以非醫(yī)保消費(fèi)丟掉西瓜。從醫(yī)院方面來(lái)看，醫(yī)保資金在不同環(huán)節(jié)的支出情況，本可以反映現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)制下的問(wèn)題，便于保障類型、名目的科學(xué)劃分調(diào)整，造假的結(jié)果是卡上信息完全不能呈現(xiàn)真實(shí)的情況，如此一來(lái)，就很難以現(xiàn)有數(shù)據(jù)為依托提出合理的改革框架和思路，更糟糕的情況甚至是，以“虛構(gòu)”數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)確立的改革方向會(huì)將相關(guān)改革帶入南轅北轍的狀態(tài)。

亟須嚴(yán)密的規(guī)則和監(jiān)管體系

欺詐騙取醫(yī)保基金是典型的違法行為，既嚴(yán)重?fù)p害廣大參保人員的利益，也危害醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展?！膀_?！笔录l(fā)生之后，許多人疑問(wèn)，為何一些醫(yī)院、醫(yī)生會(huì)前赴后繼，不惜以身試法？難道“騙?！彼鶐?lái)的后果和法律懲治力度不夠重嗎？

國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非表示，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（成本）敏感度大幅下降，二者多提供/利用醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)一致，基金超支風(fēng)險(xiǎn)在主要付費(fèi)方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無(wú)論個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方行為，或者雙方達(dá)成默契，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德風(fēng)險(xiǎn)”范疇；虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷,以及問(wèn)題四提及的刷卡套現(xiàn)等則涉嫌違法。“如果情節(jié)比較嚴(yán)重的話，有可能涉及社會(huì)保險(xiǎn)法里面的87條、88條，如果更加嚴(yán)重的話就屬于涉及刑法第266條?！?/p>

我國(guó)法律明文規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)金的,將受到刑事制裁。關(guān)于騙取社保、醫(yī)保犯罪，刑法解釋草案規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公司財(cái)物的行為。

根據(jù)刑法第266條關(guān)于詐騙罪的規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金，數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金，數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。

同時(shí)，除了法律的相關(guān)規(guī)定，這次事件發(fā)生之后，許多地區(qū)加大了對(duì)醫(yī)保監(jiān)督管理的力度。2月初，《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法(草案征求意見(jiàn)稿)》面向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)。其中提到，用他人醫(yī)?？床』颉疤赚F(xiàn)”將接罰單；以虛假住院、虛假治療等方式騙保將視情況嚴(yán)重程度中止醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系，并處最高5倍罰款；不按病情亂開(kāi)昂貴藥的醫(yī)生“騙?！弊罡?倍罰款等。對(duì)于醫(yī)師、藥師也有相關(guān)規(guī)范。此外，安徽省還將建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法失信行為記錄還將被公示。

四川省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委三部門部署打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的專項(xiàng)整治行動(dòng)并決定，從2018年至2020年，以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，在預(yù)防和懲治兩方面雙管齊下，持續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為。目前，三部門正在全省范圍內(nèi)部署專項(xiàng)整治具體細(xì)節(jié)，放在首位的，是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制。未來(lái)三年里，四川省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋、內(nèi)控評(píng)估全覆蓋，解決不相容崗位未分離、審查復(fù)核崗位虛設(shè)、信息系統(tǒng)使用授權(quán)混亂等突出問(wèn)題。

“加強(qiáng)行刑銜接，打擊違法的力度也會(huì)進(jìn)一步加大?！彼拇ㄊ∪松鐝d社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管局局長(zhǎng)黃杲表示，各地人社部門將建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問(wèn)題處理會(huì)審制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰。截至今年6月前，所有縣級(jí)單位要建立查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐聯(lián)席會(huì)議制度。對(duì)重大案件，公安機(jī)關(guān)也將掛牌督辦。

1 無(wú)論從保障的覆蓋面還是納入醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)，這些都是令人欣喜的進(jìn)步。但事實(shí)上，醫(yī)?；鸩⒉粚捲?。

2 1月19日，央視新聞?lì)l道《新聞1+1》跟進(jìn)專題報(bào)道《醫(yī)保，怎樣才能騙不了》。

天津市人社局近期出臺(tái)八項(xiàng)措施，積極建立現(xiàn)場(chǎng)檢查與智能監(jiān)管同推進(jìn)、警示教育與處理處罰相結(jié)合、市區(qū)兩級(jí)監(jiān)管齊開(kāi)展的打擊欺詐騙保行為長(zhǎng)效治理機(jī)制，升級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管，充分發(fā)揮醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)支撐作用，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對(duì)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)智能審核。以門診特殊病種為重點(diǎn)開(kāi)展“網(wǎng)警”巡查，對(duì)高費(fèi)用人員實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”，加快推進(jìn)人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用。協(xié)調(diào)市場(chǎng)監(jiān)管部門建立藥品追溯管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品電子監(jiān)管碼與參保人員就診購(gòu)藥信息緊密關(guān)聯(lián)。此外，鼓勵(lì)市民舉報(bào)投訴，制定實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)群眾對(duì)倒賣醫(yī)保藥品等違法行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)實(shí)名舉報(bào)且查證屬實(shí)的，依法給予舉報(bào)人200元至20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

光明網(wǎng)評(píng)論員高亞洲撰文指出，不得不承認(rèn)的是，作為個(gè)人或機(jī)構(gòu)天然的趨利避害的沖動(dòng)，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，本身就無(wú)法避免。但是，這并不意味著對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)無(wú)計(jì)可施。具體到醫(yī)保來(lái)說(shuō)，通過(guò)嚴(yán)密的規(guī)則和監(jiān)管體系建設(shè)，是能夠規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的問(wèn)題的。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院“騙保事件”回顧

醫(yī)保如何才能騙不了

一位醫(yī)保管理部門的工作人員表示，醫(yī)生對(duì)病患診療、開(kāi)藥、住院過(guò)程的專業(yè)自主性極強(qiáng)，這對(duì)醫(yī)保基金的事后稽查形成了一種專業(yè)“壁壘”。與此同時(shí)，在套取醫(yī)保基金的過(guò)程中，由于醫(yī)患雙方利益一致，極易結(jié)成“利益攻守”同盟，增強(qiáng)了騙保的隱蔽性，加大了醫(yī)保監(jiān)管調(diào)查取證的難度。

新華社每日電訊在跟蹤報(bào)道后指出，從根本上鏟除騙保行為，首先要通過(guò)改革醫(yī)?；鸾o付方式，形成醫(yī)患之間的監(jiān)督制約機(jī)制；其次，應(yīng)完善醫(yī)保監(jiān)管的規(guī)則設(shè)計(jì)，明確醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的責(zé)權(quán)利關(guān)系，加大違法力度，“擠壓”尋租的空間；此外，還應(yīng)充分利用數(shù)據(jù)化和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，變事后監(jiān)控為實(shí)時(shí)“無(wú)盲區(qū)”在線監(jiān)控，防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。

從“騙?！笔录?lái)看，與醫(yī)院管理無(wú)序、醫(yī)療管理部門監(jiān)管不力、醫(yī)保中心監(jiān)督乏力都有關(guān)，有專家指出，單從這些管理、監(jiān)管、監(jiān)督層面查漏補(bǔ)缺，恐怕依然不夠。

顧雪非認(rèn)為，“騙?！边@類問(wèn)題不可能完全杜絕，但應(yīng)設(shè)法將其控制在最小的范圍——在技術(shù)層面主要是通過(guò)信息技術(shù)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應(yīng)從后付制變?yōu)轭A(yù)付制，改革按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強(qiáng)化成本意識(shí)，這樣至少讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤。

如果深究騙保大戲背后的問(wèn)題，還與醫(yī)療體制本身的問(wèn)題有關(guān)。在基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的情況下，為什么會(huì)出現(xiàn)有人用自己醫(yī)?？榧胰恕⒂H戚買藥的情況？患者在門診可以救治的疾病為何要求住院，繼而產(chǎn)生“掛床”現(xiàn)象？要遏制“騙?！笔录陌l(fā)生，須從問(wèn)題的根源上進(jìn)行治理。

央視評(píng)論特約撰稿人王健認(rèn)為，從制度的層面講，有兩個(gè)著力點(diǎn)。一是考慮到很多人騙保開(kāi)藥是為了家人，醫(yī)保共濟(jì)的模式應(yīng)該更多推行。目前一些地方已經(jīng)實(shí)現(xiàn)個(gè)人歷年賬戶余額實(shí)現(xiàn)家庭成員合理共享，這應(yīng)該是方向之一。“畢竟家人生病，其負(fù)擔(dān)就是全家的。”

二是應(yīng)該加大醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的博弈，醫(yī)保中心有必要強(qiáng)化審核和監(jiān)管力度。“可以想象，如果醫(yī)保中心能夠像商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)那樣，騙保的概率是不是會(huì)低很多？醫(yī)院和患者再怎么合作，偽造終究是偽造，如果醫(yī)保中心能夠充分審核，應(yīng)該可以減少騙保。”醫(yī)保中心不僅是個(gè)醫(yī)保支出機(jī)構(gòu)，也擔(dān)負(fù)著資金的守護(hù)者角色，應(yīng)研究探討各種方式，真正盡責(zé)，為民眾守護(hù)好救命錢。

此外，顧雪非認(rèn)為，在慢病時(shí)代，應(yīng)加強(qiáng)門診統(tǒng)籌，患者按診療規(guī)律進(jìn)行就醫(yī)，該住院就住院治療，該門診就門診治療。目前“住院待遇比較高，門診報(bào)銷比例相對(duì)低”的的制度設(shè)計(jì)使得老百姓不得不算經(jīng)濟(jì)賬，反而造成醫(yī)?；鹗褂貌缓侠?，所以要進(jìn)行改進(jìn)，比如門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例不應(yīng)該低于甚至略高于住院，這樣也就不會(huì)浪費(fèi)床位資源。

目前床位資源的寶貴并不明顯的原因是，當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有得到充分的經(jīng)濟(jì)體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員配備不足，他們超時(shí)超負(fù)荷工作維持了醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)；為保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院每增加一個(gè)床位的成本是很高的，但現(xiàn)實(shí)是現(xiàn)在一些公立醫(yī)院還在不斷擴(kuò)張床位，部分原因也是由于制度設(shè)計(jì)以及非正向激勵(lì)機(jī)制所導(dǎo)致的。