關(guān)于醫(yī)保診間結(jié)算模式的研究

張賢玉 夏泠泠 佘勁森

摘 要 診間結(jié)算可以有效地解決患者醫(yī)院就診“三長一短”問題，即掛號(hào)、候診、收費(fèi)隊(duì)伍長，看病時(shí)間短。目前，國內(nèi)診間結(jié)算主要針對(duì)自費(fèi)患者，或者采用個(gè)人預(yù)充值墊付再用醫(yī)保基金結(jié)算模式，未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金實(shí)時(shí)支付。為解決此類社會(huì)矛盾，鎮(zhèn)江市與第三方支付平臺(tái)合作，通過改造人社中心端系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)和第三方平臺(tái)，綁定社會(huì)保障卡，開通醫(yī)保診間結(jié)算。

【關(guān)鍵詞】診間結(jié)算 醫(yī)?；?社會(huì)保障卡

1 項(xiàng)目建設(shè)原則

1.1 保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用安全性

社會(huì)保險(xiǎn)法和相關(guān)條例，明確要求對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行，因此，新的服務(wù)模式應(yīng)以醫(yī)?；鸢踩珵榍疤帷Ｔ卺t(yī)保診間結(jié)算中，不使用實(shí)體卡，但必須保證人卡一致性及卡的有效性，防止盜用或借用他人社?？ńY(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

1.2 保障平臺(tái)信息安全性。

刑法和網(wǎng)絡(luò)安全法指出，保護(hù)公民個(gè)人信息安全，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營者應(yīng)當(dāng)采取技術(shù)措施和其他必要措施，確保其收集的個(gè)人信息安全，防止信息泄露、毀損、丟失，因此，醫(yī)保診間結(jié)算中，公民個(gè)人及相關(guān)信息不允許在第三方平臺(tái)落地或發(fā)生泄漏。

1.3 使用的便捷性

應(yīng)用擬建立在用戶群廣的平臺(tái)上，盡量不要另行下載安裝APP，如支付寶服務(wù)窗、微信等，用戶人群多，易于推廣。流程應(yīng)簡(jiǎn)便，采用引導(dǎo)式操作，合適各類人群使用。

2 技術(shù)架構(gòu)

2.1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

如圖1所示。

診間結(jié)算涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、第三方支付平臺(tái)、公眾服務(wù)生活號(hào)、人社中心端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

公眾服務(wù)生活號(hào)提供服務(wù)界面，如綁定社保卡、掛號(hào)、診間結(jié)算支付等，此應(yīng)用可集成在第三方支付平臺(tái)中，功能相對(duì)獨(dú)立。

中心端系統(tǒng)負(fù)責(zé)社?？ㄅc第三方支付平臺(tái)的綁定關(guān)系管理，預(yù)約掛號(hào)和診間結(jié)算待遇計(jì)算，接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)負(fù)責(zé)發(fā)送就診信息至人社中心端系統(tǒng)，接收中心端結(jié)算待遇信息。發(fā)送結(jié)算信息至診間結(jié)算公眾服務(wù)生活號(hào)平臺(tái)。

第三方支付平臺(tái)（支付寶等）負(fù)責(zé)對(duì)接金融機(jī)構(gòu)，獲取社?？ń鹑谫~戶激活狀態(tài)；對(duì)接省中心進(jìn)行社保卡綁定/解綁；對(duì)接診間結(jié)算公眾服務(wù)生活號(hào)平臺(tái)，接收結(jié)算信息，進(jìn)行自付費(fèi)用扣款；對(duì)接市中心系統(tǒng)，反饋?zhàn)愿顿M(fèi)用扣款成功標(biāo)志。

第三方平臺(tái)通過專線對(duì)接人社中心端系統(tǒng)，診間結(jié)算交易平臺(tái)部署Web Service服務(wù)器，相互間按照雙方定義服務(wù)接口，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的對(duì)接。

2.2 主要業(yè)務(wù)處理流程

醫(yī)保移動(dòng)支付主要業(yè)務(wù)流程有：綁定/解綁社?？ā⑨t(yī)保移動(dòng)掛號(hào)、醫(yī)保移動(dòng)繳費(fèi)（診間結(jié)算）、醫(yī)保移動(dòng)退費(fèi)。更換社?？ǎ杞饨壴绫？?，綁定新社保卡。醫(yī)保移動(dòng)掛號(hào)和醫(yī)保移動(dòng)結(jié)算，流程相似，不同點(diǎn)后者要傳遞處方明細(xì)，因此，本文僅列舉綁定社保卡和醫(yī)保移動(dòng)繳費(fèi)流程。

2.2.1 綁定社保卡

在公共服務(wù)號(hào)平臺(tái)綁定社?？?，是開展醫(yī)保移動(dòng)支付的前提，流程為，如圖2所示。

用戶在公共服務(wù)號(hào)平臺(tái)，申請(qǐng)綁定社保卡前，須到社保卡合作銀行激活金融功能，保證人卡合一。綁定過程中，判定社?？ǖ挠行?。綁定成功后，人社中心端系統(tǒng)存檔，作為進(jìn)行醫(yī)保移動(dòng)支付的依據(jù)之一。

2.2.2 醫(yī)保移動(dòng)繳費(fèi)（診間結(jié)算）

如圖3所示。

流程中有兩次醫(yī)保待遇結(jié)算，分別為醫(yī)保預(yù)結(jié)算和醫(yī)保（正式）結(jié)算，結(jié)算與處方明細(xì)、疾病類型等信息有關(guān)。預(yù)結(jié)算前，醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳處方明細(xì)至人社中心系統(tǒng)，產(chǎn)生分類（甲類、乙類、丙類等）匯總信息回傳醫(yī)院HIS系統(tǒng)。預(yù)結(jié)算結(jié)果呈現(xiàn)給就診者，確認(rèn)費(fèi)用總額、基金支付和個(gè)人自付金額，輸入支付密碼后，進(jìn)行醫(yī)保（正式）結(jié)算。為保證數(shù)據(jù)的一致性，預(yù)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)不記載預(yù)結(jié)算結(jié)果，正式結(jié)算后，系統(tǒng)記載醫(yī)保結(jié)算待遇信息。我市醫(yī)保政策采用“通道式”，結(jié)算待遇與一年來的醫(yī)保結(jié)算累計(jì)值有關(guān)，預(yù)結(jié)算和結(jié)算都依據(jù)處方明細(xì)、疾病類型等信息分別計(jì)算，并判斷兩次結(jié)果是否一致。如果就診者未及時(shí)確認(rèn)醫(yī)保結(jié)算信息，輸入密碼，同時(shí)又在線下進(jìn)行刷卡結(jié)算，則可能造成正式結(jié)算與預(yù)結(jié)算結(jié)論不一致，因此，不能將預(yù)結(jié)算醫(yī)保待遇供正式結(jié)算使用，需將疾病類型等信息加密后經(jīng)第三方平臺(tái)透?jìng)鳎┱浇Y(jié)算使用。

3 項(xiàng)目實(shí)施的核心要素

3.1 綁定社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)與第三方平臺(tái)的銜接

盡管醫(yī)保診間結(jié)算通過手機(jī)實(shí)現(xiàn)掛號(hào)和繳費(fèi)等功能，實(shí)現(xiàn)脫卡結(jié)算，但本質(zhì)是使用電子社?？?，與實(shí)體卡管理緊密關(guān)聯(lián)，因此，醫(yī)保診間結(jié)算是通過綁定社保卡，實(shí)現(xiàn)在第三方平臺(tái)上使用社?？?，進(jìn)行診間結(jié)算。

3.2 激活社?？ń鹑诠δ埽_保人卡合一

社保卡覆蓋到社會(huì)全體人群，申請(qǐng)和發(fā)放環(huán)節(jié)主要依靠單位或社區(qū)等組織集體辦理，發(fā)卡部門與發(fā)卡對(duì)象不是面對(duì)面經(jīng)辦，為保證社?？楸救顺钟泻褪褂茫诮壎ㄉ绫？鞒虉D中，將激活社保卡金融功能作為，綁定社保卡的前提條件，借助銀行的安全體系，完成社保卡的實(shí)名認(rèn)證。

3.3 加強(qiáng)社保卡應(yīng)用校驗(yàn)，確保卡的有效性

在診間結(jié)算全流程中，包含綁定社?？ōh(huán)節(jié)，每次操作都調(diào)用人社中心端系統(tǒng)，判斷社?？ǖ挠行?，以便在發(fā)生社?？ㄟz失或者發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)暫?？ǖ氖褂谩?/p>

3.4 提供就診對(duì)象身份核實(shí)渠道，防止盜用或借用他人社保卡

實(shí)施診間結(jié)算，缺少就診人在醫(yī)院窗口持卡掛號(hào)和持卡繳費(fèi)環(huán)節(jié)，省略由醫(yī)院收費(fèi)人員判斷是否本人就診的手段，為防止或借用他人社保卡現(xiàn)象發(fā)生，在掛號(hào)時(shí)，推送就診人員社?？ㄕ掌结t(yī)院HIS系統(tǒng)，病人就診時(shí)呈現(xiàn)在醫(yī)生工作站，進(jìn)行身份核實(shí)。

3.5 通過第三方平臺(tái)傳遞的信息，采取3DES加密算法

為保證個(gè)人信息的安全，對(duì)所有通過第三方平臺(tái)傳遞的信息，都采用3DES加密處理，對(duì)數(shù)據(jù)塊進(jìn)行三次DES加密。

設(shè)Ek（）和Dk（）分別代表DES算法的加密和解密過程，其中k代表DES算法使用的密鑰，動(dòng)態(tài)變化，M代表明文，C代表密文。加密過程：C=Ek3（Dk2（Ek1（M）））即對(duì)明文數(shù)據(jù)進(jìn)行，加密→解密→加密的過程，最后得到密文數(shù)據(jù)；解密過程：M=Dk1（Ek2（Dk3（C）））即對(duì)密文數(shù)據(jù)進(jìn)行，解密→加密→解密的過程，最后得到明文數(shù)據(jù)；

3.6 加強(qiáng)診間結(jié)算監(jiān)管，確保基金使用安全

通過醫(yī)保監(jiān)管軟件，運(yùn)行規(guī)則庫對(duì)醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管，梳理出醫(yī)保診間結(jié)算中的可疑違犯信息，進(jìn)行事前、事中提醒和事后稽查。

3.7 跨系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸，采用數(shù)據(jù)專線

為保證數(shù)據(jù)通訊安全，中心端系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方支付平臺(tái)間數(shù)據(jù)交互都通過數(shù)據(jù)專線傳輸，且在專線兩端部署加密設(shè)備，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密后傳輸。

4 小結(jié)

醫(yī)保診間結(jié)算的開通，方便了就診人員，具有較高的應(yīng)用推廣價(jià)值。在保障基金和信息安全的前提下，如何通過新技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步簡(jiǎn)化操作流程，提供更多的第三方平臺(tái)供人們選擇，是下一步研究方向和系統(tǒng)建設(shè)的主要內(nèi)容。

作者單位

鎮(zhèn)江市人力資源社會(huì)保障信息中心 江蘇省鎮(zhèn)江市 212000