皮膚異色病樣表現(xiàn)的慢性移植物抗宿主病一例

魏云　吳麗娟　丁高中　馮雨苗　姚盛　潘春梅　馬偉　陳朝潮　華綱　孫瀾

215001蘇州，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院東區(qū)皮膚科（魏云、吳麗娟、丁高中、馮雨苗、潘春梅、馬偉、陳朝潮、華綱、孫瀾）；常熟市第一人民醫(yī)院皮膚科（姚盛）

患者男，22歲。因全身皮疹伴右睫毛變白1年余至蘇州市立醫(yī)院東區(qū)皮膚科就診。患者于2015年2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，可自行止血。隨后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽部疼痛，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為急性髓系白血病M0型。2015年5月25日行母供子單倍體造血干細(xì)胞移植（血型A+，供體A+）。移植后數(shù)天曾出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱、咽痛、夜間尿頻、尿脹，無(wú)肉眼血尿，最高體溫38.1℃?；颊咴煅亟ㄆ谟鑿V譜抗感染治療，并用環(huán)孢素、短程甲氨蝶呤預(yù)防移植物抗宿主病，好轉(zhuǎn)后出院。移植后約1個(gè)月開始出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、鞏膜黃染、尿頻、尿急等腸道、肝臟排異情況，隨之全身皮膚黑變。予免疫抑制劑抗排異治療，2個(gè)月后出現(xiàn)手足褪皮，黑變癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2015年10月因白血病相關(guān)基因指標(biāo)增高，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素減量，隨后出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道排異表現(xiàn)，口腔潰瘍、肩關(guān)節(jié)腫痛；軀干、四肢皮膚出現(xiàn)色素減退、色素增加及毛細(xì)血管擴(kuò)張，右上瞼睫毛部分變白，呈皮膚異色病表現(xiàn)。予免疫抑制劑加量、對(duì)癥處理后病情好轉(zhuǎn)出院。2016年7月，皮膚異色病范圍擴(kuò)大，無(wú)消化道排異、口腔潰瘍、肩關(guān)節(jié)腫痛等不適，遂至蘇州市立醫(yī)院東區(qū)皮膚科治療?；颊叻裾J(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)腫瘤、白癜風(fēng)、結(jié)締組織疾病史。

皮膚科檢查：一般情況尚可，面頸部、頭皮、軀干、四肢對(duì)稱分布網(wǎng)狀色素沉著性斑及斑片，伴有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮，呈黑、白、紅異色改變，如煙卷紙樣皮膚，無(wú)鱗屑。皮疹以面部、頸部?jī)蓚?cè)、軀干為主。頭皮毛發(fā)稀疏、柔軟。手指甲甲板變薄，出現(xiàn)縱嵴，表面粗糙、凹陷，失去光澤，部分缺損、萎縮。右上眼瞼睫毛部分變白。見圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞4.25×109/L，紅細(xì)胞3.05×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板276×109/L，紅細(xì)胞沉降率20 mm/1 h，γ-L-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶229 U/L（參考值50～220 U/L），堿性磷酸酶168 U/L（15～122 U/L），腎功能、尿常規(guī)均正常?？购丝贵w、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體等陰性，肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等血清肌酶陰性。左腹部皮損組織病理（2016年12月29日）：表皮突變平，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，淺層血管周圍見噬黑素細(xì)胞，真皮乳頭見粗厚紅染的膠原。

診斷：皮膚異色病樣表現(xiàn)的慢性移植物抗宿主病（chronic graft?versus?host disease，cGVHD）。

治療：口服薄芝片0.96 g/d、外用多磺酸黏多糖2次/d 6個(gè)月，患者頸部皮疹變平，顏色變淡，皮膚觸之軟（圖1F）。治療后半年病情穩(wěn)定。

討論GVHD是由移植物抗宿主反應(yīng)所引起的一種免疫性疾病，好發(fā)于同種異體造血干細(xì)胞移植患者，少數(shù)發(fā)生于器官移植患者［1］。依據(jù)發(fā)病時(shí)間可將GVHD分為急性（移植后3個(gè)月內(nèi)）、慢性（100 d后）兩種。cGVHD是異基因造血干細(xì)胞移植的晚期并發(fā)癥之一，皮膚是最常見的受累器官，發(fā)生率大于90%［2］，且臨床表現(xiàn)多樣。本例患者先后發(fā)生3次皮膚排異現(xiàn)象，分別發(fā)生于移植后2個(gè)月、5個(gè)月、14個(gè)月?；颊叩?次排異發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，皮疹表現(xiàn)為黑變病樣，隨后發(fā)生2次皮膚排異表現(xiàn)為異色病樣，急性皮膚GVHD轉(zhuǎn)變?yōu)閏GVHD。

本例患者皮損表現(xiàn)為對(duì)稱分布網(wǎng)狀色素沉著性斑及斑片，伴有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮，呈黑、白、紅異色改變，如煙卷紙樣，皮疹以面部、頸部?jī)蓚?cè)、軀干為主，皮損組織病理特點(diǎn)為典型的皮膚異色病樣表現(xiàn)，符合cGVHD診斷金標(biāo)準(zhǔn)［3］。色素脫失是cGVHD的一個(gè)突出特點(diǎn)［3］，本例患者右眼瞼睫毛變白，屬于色素脫失的典型表現(xiàn)，在既往文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。

目前治療GVHD常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑［4］。骨髓移植后數(shù)月甚至數(shù)年時(shí)間為患者免疫功能重建階段，加之長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，抵抗力薄弱，因此移植后一般常規(guī)使用抗真菌、抗病毒、抗細(xì)菌藥物［5］，血液科一般經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染治療半年，如果期間合并感染，療程則相應(yīng)延長(zhǎng)，具體療程依據(jù)病情而定。

本例患者口服薄芝片、外用多磺酸黏多糖治療6個(gè)月，頸部皮疹變平，顏色變淡，皮膚觸之軟，病情穩(wěn)定。目前患者仍在隨訪中。

圖1　患者皮疹表現(xiàn)　1A～1C：全身對(duì)稱分布網(wǎng)狀色素沉著斑及斑片，伴有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮，呈黑、白、紅異色改變，無(wú)鱗屑；1D：指甲甲板變薄，出現(xiàn)縱嵴，表面粗糙、凹陷，失去光澤，部分缺損、萎縮；1E：右側(cè)上眼瞼睫毛部分變白，眼周見黑、白、紅異色改變；F：治療半年后頸部皮疹變平，顏色變淡，皮膚觸之軟

［1］惠云,胡文星,陳軍,等.移植物抗宿主病的皮膚表現(xiàn)及治療進(jìn)展［J］.國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志,2015,41（5）:287?289.doi:10.3760/cma.j.issn.1673?4173.2015.05.004.

［2］Aractingi S,Chosidow O.Cutaneous graft?versus?host disease［J］.Arch Dermatol,1998,134（5）:602 ?612.doi:10.1001/archderm.134.5.602.

［3］Filipovich AH,Weisdorf D,Pavletic S,et al.National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft?versus?host disease:I.Diagnosis and staging working group report［J］.Biol Blood Marrow Transplant,2005,11（12）:945?956.doi:10.1016/j.bbmt.2005.09.004.

［4］Travnik R,Beckers M,Wolff D,et al.Graft?versus?Host Disease（GvHD）?an update:Part 1:Pathophysiology,clinical features and classification of GvHD［J］.Hautarzt,2011,62（2）:139?154;quiz 155.doi:10.1007/s00105?010?2107?4.

［5］Marr KA.Delayed opportunistic infections in hematopoietic stem celltransplantationpatients:asurmountablechallenge［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2012,2012:265?270.doi:10.1182/asheducation?2012.1.265.