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    神經(jīng)電生理診斷技術(shù)規(guī)范(續(xù))

    2018-04-08 07:27:18
    現(xiàn)代電生理學(xué)雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:波幅受檢者傳導(dǎo)

    第二節(jié)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

    二、BAEP的基本波形

    用主觀聽(tīng)閾之上60~80dB聲強(qiáng)刺激,正常人顱頂記錄到的BAEP波形主要由七個(gè)正相波組成,分別用Ⅰ~Ⅶ七個(gè)羅馬數(shù)字表示。其中I、Ⅲ、V波的出現(xiàn)率最高,為100%,V波又是最可靠的成分;其余各波存在一定的個(gè)體差異,大約5%的I、Ⅲ波波峰分叉形成雙峰波,15%的Ⅳ、V波融合為一個(gè)波,Ⅵ、Ⅶ波則不是所有人都能夠記錄到。

    在實(shí)際工作中,常將記錄到的BAEP波形上下反轉(zhuǎn),使原始的正相波均顯示為向上的波(類似于“雙M”形),以便于識(shí)別、測(cè)定和對(duì)比。另外,BAEP的波幅很小,一般在1μV以下,因此常需將記錄到的原始波形進(jìn)行數(shù)字模擬圖像放大,才能夠最終辨別出確切的波形。

    對(duì)記錄到的BAEP分別測(cè)定Ⅰ、Ⅲ、V波的峰值潛伏期和Ⅰ~Ⅲ波、Ⅲ~V波、Ⅰ~V波的間隔時(shí)間(峰間期)以及兩耳BAEP各相應(yīng)成分的側(cè)差作為BAKP的檢測(cè)結(jié)果。

    目前認(rèn)為BAEP的各波起源是:I波來(lái)自聽(tīng)神經(jīng)的動(dòng)作電位,Ⅱ波來(lái)自蝸神經(jīng)核,Ⅲ波來(lái)自上橄欖核,Ⅳ波來(lái)自外側(cè)丘系,V波來(lái)自下丘,Ⅰ~Ⅲ峰間期反映了腦干聽(tīng)覺(jué)通路中聽(tīng)神經(jīng)至腦橋的傳導(dǎo)時(shí)間,Ⅲ~V峰間期反映了腦橋上方至中腦的傳導(dǎo)時(shí)間,Ⅵ波和Ⅶ波的起源和意義尚不明確(圖5-1)。

    圖5-1 BAEP波形起源的模式圖

    (AN:聽(tīng)神經(jīng) CN:耳蝸核 SO:上橄欖體LL:外側(cè)丘系 IC:下丘 MG:內(nèi)側(cè)膝狀體)

    三、BAEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.正常參考值

    正常成人BAEP各波潛伏期和峰間期的參考值范圍是:I峰潛伏期1.7±0.15ms,Ⅲ峰潛伏期3.9±0.19ms,V 峰潛伏期 5.7±0.25ms,I~Ⅲ峰間期 2.1±0.15ms,Ⅲ ~V 峰間期 1.9±0.18ms,I~V峰間期4.0±0.23ms。正常界限值(最大值)分 別 為 2.0ms、4.0ms、6.0ms、2.5ms、2.0ms、4.5ms,且各相應(yīng)成分的兩耳側(cè)差均小于0.4ms。

    正常新生兒(平均檢查日齡為6~8天)BAEP各波潛伏期和峰間期的參考值范圍是:I峰潛伏期2.2±0.38ms,Ⅲ峰潛伏期4.9±0.39ms,V峰潛伏期 7.1±0.36ms,I~Ⅲ峰間期 2.7±0.29ms,Ⅲ-V峰間期2.2±0.28ms,I~V峰間期4.9±0.32ms,且各相應(yīng)成分的兩耳側(cè)差均小于0.8ms。

    鑒于BAEP的波幅偏小且變化范圍較大,難以根據(jù)其絕對(duì)值的變化確定BAEP是否異常,但通常情況下V波的波幅應(yīng)大于I波波幅的50%,且兩側(cè)波幅的側(cè)差應(yīng)小于50%。附圖2-24和附圖2-25分別是正常成人和正常新生兒雙耳BAEP的實(shí)時(shí)檢測(cè)圖例。

    2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

    目前通用的成人正常BAEP診斷標(biāo)準(zhǔn)為:I、Ⅲ、V波均存在,I、Ⅲ、V峰的潛伏期正常,I~Ⅲ、Ⅲ~V、I~V峰間期正常,I~Ⅲ峰間期大于Ⅲ~V峰間期,V波波幅大于I波波幅的50%,且兩耳各相應(yīng)成分潛伏期的側(cè)差小于0.4ms,波幅的側(cè)差小于50%。

    不符合上述條件的BAEP均屬異常,但BAEP的異常改變是非特異性的,凡是能引起聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致BAEP的異常,表現(xiàn)為波形的異常或缺失、峰值潛伏期或峰間期的延長(zhǎng)、I~Ⅲ峰間期小于Ⅲ~V峰間期、以及兩耳側(cè)差的增大等。新生兒BAEP的診斷主要依賴受檢者雙側(cè)的對(duì)照,且需隨日齡增大重復(fù)檢測(cè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

    依據(jù)BAEP波形異常的部位可將其區(qū)分為周圍性損害、中樞性損害和混合性損害:①以I波異常為主而其他各波尚正常時(shí)可診斷為周圍性損害;②I波尚正常而以其他各波異常為主時(shí)可診斷為中樞性損害;③BAEP各波均明顯異常直至缺失時(shí)可診斷為混合性損害。

    依據(jù)BAEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常:①僅表現(xiàn)為潛伏期或峰間期的延長(zhǎng)、兩耳側(cè)差的增大而波形和波幅基本正常時(shí)可診斷為輕度異常;②潛伏期或峰間期明顯延長(zhǎng)且波幅明顯降低時(shí)可診斷為中度異常;③BAEP缺失記錄不到肯定的波形時(shí)可診斷為重度異常。

    3.影響因素

    新生兒BAEP的潛伏期較成人長(zhǎng),隨著年齡的增長(zhǎng),潛伏期逐漸變短,至6~12個(gè)月時(shí)I波的潛伏期達(dá)到正常的成人值,V波的潛伏期在18-24個(gè)月時(shí)才達(dá)到正常成人值。從2歲到中年,BAEP的潛伏期和波形比較穩(wěn)定。中年以后,BAEP的潛伏期又逐漸延長(zhǎng)。

    除此之外,BAEP還受短聲刺激的強(qiáng)度和頻率、檢測(cè)環(huán)境的溫度和噪聲干擾、受檢者的性別和聽(tīng)力水平等因素的影響,但多數(shù)情況下BAEP檢測(cè)是穩(wěn)定可靠且重復(fù)性良好的。

    四、BAEP的診斷價(jià)值

    BAEP最重要的臨床應(yīng)用是:①探測(cè)顱后窩腫瘤;②早期診斷多發(fā)性硬化;③評(píng)價(jià)昏迷的原因和可逆性;④客觀測(cè)聽(tīng)尤其是新生兒測(cè)聽(tīng)。

    1.聽(tīng)神經(jīng)瘤:其主要異常表現(xiàn)為①BAEP缺失。一部分聽(tīng)神經(jīng)瘤患者雖然聽(tīng)力損失并不嚴(yán)重,但患側(cè)用閾上刺激卻記錄不到BAEP的波形,其原因可能是神經(jīng)興奮不同步的緣故。統(tǒng)計(jì)表明小于2.5cm的腫瘤30%無(wú)反應(yīng)(BAEP缺失),大于2.5cm的腫瘤80%無(wú)反應(yīng)。②I波存在,Ⅱ~V波缺失。位于內(nèi)聽(tīng)道的腫瘤,可記錄到I波,但其后的電位因傳導(dǎo)受阻或興奮不同步均記錄不到。③I~Ⅲ或I~V峰間期延長(zhǎng)。這是小腦橋腦角腫瘤的特異性和敏感性指標(biāo)。④V波的潛伏期延長(zhǎng)或兩側(cè)V波的潛伏期差(側(cè)差)增大。⑤腫瘤較大時(shí),兩耳的BAEP都可出現(xiàn)異常的變化。

    BAEP對(duì)于診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤具有特別重要的價(jià)值,診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%,即使是CT掃描未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤亦可由BAEP檢測(cè)出來(lái)。除此之外,對(duì)影響聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路的其他性質(zhì)的腦干腫瘤,如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等也具有診斷價(jià)值。

    2.多發(fā)性硬化:其異常表現(xiàn)多數(shù)為V波的波幅降低或者缺失,少數(shù)表現(xiàn)為峰間期延長(zhǎng),或同時(shí)兼有上述兩種異常改變。

    對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病進(jìn)行BAEP檢測(cè)的臨床意義主要是:①對(duì)無(wú)腦干損害癥狀與體征的患者,若BAEP異常則為臨床提供了一個(gè)尚未發(fā)現(xiàn)的受損部位;②對(duì)僅僅是主觀性、病史性和不肯定性的臨床表現(xiàn),BAEP異??蔀榕R床診斷提供客觀依據(jù);③利用BAEP監(jiān)護(hù)病情,可進(jìn)行各種治療并客觀評(píng)價(jià)治療效果。

    3.昏迷和腦死亡:對(duì)各種病因的昏迷病人進(jìn)行BAEP的檢測(cè)發(fā)現(xiàn),藥物中毒和代謝性昏迷病人的BAEP正常,腦干病變引起的昏迷病人其BAEP異常,由此說(shuō)明BAEP的檢測(cè)對(duì)昏迷的鑒別診斷有一定幫助。

    BAEP的變化與昏迷的臨床預(yù)后無(wú)一定的相關(guān)性,但一般認(rèn)為:記錄不到BAEP者無(wú)存活希望;僅記錄到I~Ⅲ波者預(yù)后不佳;BAEP正常者有恢復(fù)的可能。

    由于BAEP的檢測(cè)可以反映腦干功能是否喪失,所以依據(jù)BAEP的變化,可以判斷病人是否發(fā)生腦死亡:如果受檢者在昏迷前聽(tīng)力存在,在昏迷后兩耳BAEP均缺失或僅出現(xiàn)I波,則可提示腦干死亡的存在。

    4.客觀測(cè)聽(tīng):BAEP檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、客觀、可靠、穩(wěn)定、不受鎮(zhèn)靜睡眠和意識(shí)狀態(tài)的影響等優(yōu)點(diǎn),因此已成為最常應(yīng)用的客觀測(cè)聽(tīng)法。通過(guò)記錄不同聲強(qiáng)刺激下的BAEP,從而得出BAEP的反應(yīng)閾,據(jù)此可以估計(jì)受檢者的客觀聽(tīng)閾,達(dá)到客觀測(cè)聽(tīng)的目的。這種方法尤其適用于小兒甚至是新生兒的檢測(cè),同時(shí)還能夠反映聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路的功能狀態(tài),對(duì)于新生兒的腦干功能和聽(tīng)力發(fā)育狀況以及早期進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)可以提供重要的診斷依據(jù),目前已成為新生兒聽(tīng)力判斷的重要手段。

    但是,BAEP的測(cè)聽(tīng)結(jié)果與純音測(cè)聽(tīng)的結(jié)果是有區(qū)別的。純音測(cè)聽(tīng)是聲機(jī)械波聽(tīng)力級(jí)(HL)標(biāo)準(zhǔn),其測(cè)試結(jié)果的“分貝”數(shù)就是聽(tīng)力計(jì)上的“dBHL"數(shù):如果測(cè)試結(jié)果小于25dBHL,受檢者聽(tīng)力正常;如果超過(guò)這個(gè)限度,受檢者聽(tīng)力就有了損失;超過(guò)的數(shù)值越大,聽(tīng)力損失就越重;如果大于90dBHL,就是極重度聾了。而B(niǎo)AEP測(cè)聽(tīng)是電機(jī)械波聲壓級(jí)(SPL)標(biāo)準(zhǔn)或小樣本聽(tīng)力級(jí)(nHL)標(biāo)準(zhǔn),其測(cè)試結(jié)果SPL比nHL大35分貝左右、nHL比HL大20分貝左右:比如BAEP測(cè)試結(jié)果是135dBSPL,真實(shí)的聽(tīng)力應(yīng)該是100dBnHL或80dBHL,所以聽(tīng)力超過(guò)80dBHL的BAEP一般都測(cè)不出來(lái)了,而如果BAEP能測(cè)出肯定波形則聽(tīng)力一般就不會(huì)超過(guò)80dBHL。

    五、BAEP的局限性

    BAEP的改變是非特異性的,多種影響因素和病變均可引起B(yǎng)AEP的異常,因此對(duì)于BAEP的異常分析必須密切結(jié)合臨床的資料;同時(shí),BAEP檢測(cè)使用的刺激短聲頻譜很寬,對(duì)人耳的音頻興奮區(qū)在低強(qiáng)度時(shí)為2000~4000Hz,在高強(qiáng)度時(shí)可擴(kuò)大到8000Hz以上,可使聽(tīng)神經(jīng)同步興奮,從而記錄到清晰的反應(yīng)波,但是這種短聲不能象純音那樣具有頻率選擇性,因此不能反映受檢者聽(tīng)力損失的具體頻段,對(duì)于部分早期高頻聽(tīng)力喪失的受檢者會(huì)出現(xiàn)假陰性(即BAEP正常),對(duì)于具有殘存低頻聽(tīng)力的受檢者會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性(即BAEP缺失)的結(jié)果;而且BAEP的電位波幅很小,易受噪音信號(hào)干擾,導(dǎo)致波形分辨困難;這些問(wèn)題都有待于進(jìn)一步的研究和解決。

    第三節(jié) 視覺(jué)誘發(fā)電位

    視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)是通過(guò)視覺(jué)刺激引起的枕部大腦皮層的電位變化,根據(jù)視覺(jué)刺激方式的不同可將其分為兩種,即閃光刺激的VEP和圖像刺激的VEP。在臨床上,最常檢測(cè)的是圖像刺激的VEP,所用的刺激圖像為顯示器上出現(xiàn)的黑白棋盤方格圖,因黑白方格交替轉(zhuǎn)換,故又稱為模式翻轉(zhuǎn)VEP,主要應(yīng)用于臨床視覺(jué)障礙的輔助診斷。

    一、VEP的檢測(cè)方法

    VEP的檢測(cè)在一般檢查室條件普通暗環(huán)境下即可進(jìn)行,能夠在完全避光的暗室環(huán)境中進(jìn)行效果則更好。顯示器位置同受檢者雙眼水平、距受檢者1~2m,屏幕大小34cm×27cm,平均亮度50cd/m,對(duì)比度80%,顯示器上的黑白棋盤格每格10,翻轉(zhuǎn)頻率為1~2次/秒。受檢者取坐位,單眼水平注視顯示器屏幕中央,另一眼用軟墊遮住,兩眼分別進(jìn)行檢測(cè)(一般先檢測(cè)正常側(cè)或病變較輕的一側(cè),而后再檢測(cè)患側(cè)或病變較重的一側(cè))。

    在枕部頭皮任一部位均可記錄到VEP,但波幅最大的部位是在枕骨粗隆上5cm中線處,因此常把記錄電極的Ra置于此處,Rr置于前額中部。選用的參數(shù)為原始靈敏度10μV/D,掃描時(shí)程30ms/D,疊加平均100~200次。

    二、VEP的基本波形

    模式翻轉(zhuǎn)VEP的波形主要由負(fù)正負(fù)三個(gè)波組成,類似于“V”字形。三個(gè)波按極性和潛伏期范圍分別稱為N75、P100和N145,其中N75的波幅較小,部分正常人也可記錄不到;P100的波幅較大,平均5-20μV(但波動(dòng)范圍較大),所有正常人均可記錄到,是視覺(jué)刺激在枕區(qū)皮層引發(fā)的第一個(gè)正相波,其峰值潛伏期的變化范圍也較小,一般在95~110ms之間,反映了視覺(jué)通路的傳導(dǎo)時(shí)間,是臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值最大的一個(gè)電位;N145出現(xiàn)在P100之后,所有正常人雖都可記錄到,但其波幅和潛伏期的變動(dòng)范圍相當(dāng)大。

    目前認(rèn)為VEP的起源主要是由中心視野3°~6°的視網(wǎng)膜的電活動(dòng)所誘發(fā)的,并沿視神經(jīng)當(dāng)視神經(jīng)的興奮沖動(dòng)被傳至枕部皮層時(shí),大錐體細(xì)胞的胞體首先興奮除極,在皮層表面即可記錄到一個(gè)正電位;而當(dāng)除極過(guò)程到達(dá)錐體細(xì)胞頂樹(shù)突時(shí),電位極性偏轉(zhuǎn),則記錄到一個(gè)負(fù)電位。附圖2-26是雙眼VEP的正常實(shí)時(shí)檢測(cè)圖例。

    三、VEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)記錄到的兩眼VEP分別測(cè)定P100的峰值潛伏期和波幅并進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比分析,其正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:P100的潛伏期小于110ms,兩眼P100潛伏期的側(cè)差小于3.0ms,兩眼P100波幅的側(cè)差小于50%。

    不符合上述條件的VEP均屬異常,但VEP的異常改變是非特異性的,凡是能引起視覺(jué)傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致VEP的異常,表現(xiàn)為P100潛伏期的延長(zhǎng)(大于110ms)、波幅的降低直至波形缺失、兩眼側(cè)差的增大等。依據(jù)VEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常:①P100潛伏期延長(zhǎng)或兩眼側(cè)差大于3.0ms,但波形和波幅基本正常時(shí)可診斷為輕度異常;②P100潛伏期明顯延長(zhǎng)且波幅明顯降低時(shí)可診斷為中度異常;③VEP缺失記錄不到肯定的波形時(shí)可診斷為重度異常。

    四、VEP的診斷價(jià)值

    VEP的檢測(cè)可以反映視覺(jué)傳導(dǎo)路的功能狀態(tài),目前主要應(yīng)用于臨床視覺(jué)障礙的輔助診斷,但均不具有特異性。

    1.視神經(jīng)炎:視神經(jīng)炎所致VEP的最顯著變化是P100的潛伏期延長(zhǎng),大約90%的患者VEP檢測(cè)可出現(xiàn)潛伏期的延長(zhǎng),且平均延長(zhǎng)30~35ms,甚至在視力恢復(fù)正常后潛伏期的延長(zhǎng)仍持續(xù)存在。在急性期P100的波幅常是降低的,隨著視力的恢復(fù)波幅可回升至正常范圍。

    當(dāng)VEP的潛伏期和波幅都在正常范圍內(nèi)時(shí),比較兩眼的側(cè)差有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常變化,側(cè)差增大常提示在一側(cè)視覺(jué)通路上有小的病灶。

    2.多發(fā)性硬化:鑒于VEP可發(fā)現(xiàn)視覺(jué)通路的隱匿性病變,故VEP檢測(cè)對(duì)多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義,其VEP的特征性變化為P100的潛伏期延長(zhǎng),但并不具有特異性。

    3.視路壓迫性病變:眶內(nèi)或眶后腫瘤、垂體瘤、蝶骨翼和前床突的腦膜瘤等都可壓迫視覺(jué)通路而引起VEP出現(xiàn)異常變化,這種異??稍谝曈X(jué)受損的臨床表現(xiàn)發(fā)生之前即被檢測(cè)出來(lái),說(shuō)明VEP檢測(cè)具有較高的敏感性。壓迫性病變所致的VEP異常主要表現(xiàn)為波形和分布的變化,如反應(yīng)缺失或波幅明顯降低,也可以是兩眼VEP的明顯不對(duì)稱,但潛伏期多無(wú)明顯變化,部分病例VEP的潛伏期延長(zhǎng)可能是慢性壓迫導(dǎo)致視神經(jīng)脫髓鞘所引起的。壓迫解除后,隨著視力的改善VEP可恢復(fù)正常;若術(shù)后視力恢復(fù)但VEP無(wú)好轉(zhuǎn),則說(shuō)明減壓不全或有手術(shù)損傷;而對(duì)于術(shù)后病人的追蹤復(fù)查,可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。

    五、VEP的局限性

    VEP的改變?nèi)狈μ禺愋裕喾N影響因素和病變均可引起VEP的異常,其臨床價(jià)值較為有限,且總體陽(yáng)性率偏低。影響VEP的因素主要有:①受檢者的年齡。嬰幼兒VEP的潛伏期較長(zhǎng)、波幅偏低,隨著年齡的增長(zhǎng)VEP潛伏期逐漸縮短、波幅增高,至8~10歲時(shí)接近成人水平,在20~60歲之間VEP很穩(wěn)定,60歲以后VEP的潛伏期隨年齡的增長(zhǎng)而明顯延長(zhǎng)。②刺激速率。檢測(cè)VEP通常使用低頻刺激,若增加刺激速率(即黑白棋盤格的翻轉(zhuǎn)頻率),則VEP的潛伏期和波形均可發(fā)生明顯的變化。③圖形的亮度、對(duì)比度和圖形中黑白方格的大小。圖形亮度和對(duì)比度增加以及圖形中方格增大時(shí),VEP的潛伏期縮短、波幅增高。④受檢者的視力矯正和瞳孔大小。屈光不正或藥物擴(kuò)瞳都會(huì)使模式刺激在視網(wǎng)膜上的視覺(jué)質(zhì)量降低,從而造成VEP的潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。⑤受檢者的注意程度。VEP檢測(cè)時(shí)需要受檢者水平注視顯示器上的圖形,若注意力不集中會(huì)明顯影響檢測(cè)結(jié)果,對(duì)于眼瞼水腫以致睜眼困難的患者尚需要輔助器械撐開(kāi)眼瞼進(jìn)行檢測(cè)。

    第四節(jié) 體感誘發(fā)電位

    體感誘發(fā)電位(SEP)包括由外周感覺(jué)刺激引發(fā)的周圍神經(jīng)、脊髓、腦干和大腦皮層的一系列電位變化。按潛伏期的長(zhǎng)短可分為長(zhǎng)潛伏期和短潛伏期SEP,按起源部位的差異可分為皮層和皮層下SEP,按刺激方法的不同可分為電刺激和機(jī)械刺激引發(fā)的SEP,按記錄電極與電位發(fā)生源的遠(yuǎn)近可分為遠(yuǎn)場(chǎng)和近場(chǎng)SEP。在臨床上,最常檢測(cè)的是電脈沖刺激神經(jīng)干或神經(jīng)末梢所引發(fā)的皮層近場(chǎng)短潛伏期SEP,主要應(yīng)用于脊髓功能的判斷和體感通路中樞傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)定。

    一、SEP的檢測(cè)方法

    SEP的檢測(cè)與前述神經(jīng)電圖的檢測(cè)方法類似,在周圍混合神經(jīng)干或特定區(qū)域的皮膚表面給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ぃ诖竽X皮層體感區(qū)的頭皮表面記錄電刺激所引發(fā)的電位變化受檢者取平臥位,閉目全身放松,分別檢測(cè)左右兩側(cè)上下肢的SEP。刺激點(diǎn)在上肢是腕部的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或手部的拇指、中指、小指,在下肢是踝部的脛神經(jīng)或腘部的腓神經(jīng)。刺激電極陰極和陽(yáng)極的位置同神經(jīng)電圖感覺(jué)傳導(dǎo)速度測(cè)定時(shí)的位置,刺激脈寬0.1~0.2ms,刺激頻率2~4次/秒,刺激強(qiáng)度上肢10~15mA、下肢15~25mA(略在運(yùn)動(dòng)閾值之上,以能觀察到被刺激神經(jīng)所支配肌肉出現(xiàn)輕微的抽動(dòng)為宜)。

    記錄點(diǎn)在頭皮上相當(dāng)于上下肢的皮層體感區(qū),上肢SEP記錄電極的Ra位于頭頂中央后2cm、刺激點(diǎn)對(duì)側(cè)耳屏上7cm處,下肢SEP記錄電極的Ra位于頭頂中央后2cm,Rr均位于前額中部。選用的參數(shù)為原始靈敏度5μV/D,掃描時(shí)程15ms/D,疊加平均200~300次。

    二、SEP的基本波形

    上下肢皮層短潛伏期SEP的波形由多個(gè)波組成,類似于“W”形,由于波幅很小,一般在1μV左右,因此常需將記錄到的原始波形進(jìn)行數(shù)字模擬圖像放大,才能夠最終辨別出確切的波形。刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和手指皮膚所記錄到的SEP波形和潛伏期都基本相同,刺激脛神經(jīng)、腓神經(jīng)所記錄到的SEP波形和潛伏期也基本相同。

    上肢SEP的第一個(gè)負(fù)向波是起源于大腦皮層體感區(qū)的第一個(gè)電位,反映了上肢體感通路的傳導(dǎo)時(shí)間,在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的前提下可以反映頸髓至大腦皮層的中樞段感覺(jué)傳導(dǎo)時(shí)間,稱為N20,是臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值最大的一個(gè)電位。下肢SEP的第一個(gè)正向波是起源于大腦皮層體感區(qū)的第一個(gè)電位,反映了下肢體感通路的傳導(dǎo)時(shí)間,在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的前提下可以反映腰骶髓至大腦皮層的中樞段感覺(jué)傳導(dǎo)時(shí)間,稱為P40,也是臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值最大的一個(gè)電位。

    目前除了N20和P40外,SEP的波形起源多數(shù)尚不清楚。而且SEP的波形構(gòu)成明顯受年齡、性別、身高、意識(shí)水平以及記錄電極的定位等多種因素的影響,尤其是受周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的影響,如果存在周圍神經(jīng)疾病時(shí)其SEP會(huì)出現(xiàn)明顯的異常,因此為了檢測(cè)脊髓的傳導(dǎo)功能和體感通路的中樞傳導(dǎo)時(shí)間,必須先確定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能是正常的,在此前提下進(jìn)行SEP的檢測(cè)才有意義,并需使用統(tǒng)一的檢測(cè)方法以保證記錄波形的可比性。

    三、SEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    在確定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的前提下,對(duì)記錄到的兩上肢SEP分別測(cè)定Nm的峰值潛伏期并進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比分析,對(duì)記錄到的兩下肢SEP分別測(cè)定P40的峰值潛伏期并進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比分析。由于SEP的波幅很小,且正常變化的范圍較大,因此波幅的高低一般僅作為參考。附圖2-27是正常成人雙側(cè)上下肢SEP的實(shí)時(shí)檢測(cè)圖例。

    上肢SEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為:N20的潛伏期小于22ms,兩側(cè)的側(cè)差小于2.0ms。下肢SEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為:P40的潛伏期小于44ms,兩側(cè)的側(cè)差小于4.0ms。兩側(cè)上肢或下肢SEP波幅的側(cè)差一般應(yīng)小于50%。

    不符合上述條件的SEP均屬異常,但SEP的異常改變是非特異性的,凡是能引起體感傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致SEP的異常,表現(xiàn)為N20或P40潛伏期的延長(zhǎng)、波幅的降低直至波形缺失、兩側(cè)側(cè)差的增大等。依據(jù)SEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常:①N20或P40潛伏期延長(zhǎng)或兩側(cè)側(cè)差增大,但波形和波幅基本正常時(shí)可診斷為輕度異常;②N20或P40潛伏期明顯延長(zhǎng)且波幅明顯降低時(shí)可診斷為中度異常;③SEP缺失記錄不到肯定的波形時(shí)可診斷為重度異常。

    四、SEP的診斷價(jià)值

    SEP的檢測(cè)可以反映上下肢體感傳導(dǎo)路的功能狀態(tài),目前主要用于臨床脊髓傳導(dǎo)功能的判斷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助診斷,但SEP異常只提示體感通路存在有病變,而要確定其具體的病因和部位尚需結(jié)合臨床全面考慮。

    1.臂叢神經(jīng)損傷:SEP檢測(cè)對(duì)周圍神經(jīng)疾病的診斷幫助不大,但對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷卻是個(gè)例外。臂叢神經(jīng)損傷存在節(jié)前損傷和節(jié)后損傷之分:節(jié)前損傷因?yàn)椴∽儾课辉诤蟾窠?jīng)節(jié)的近端,刺激其遠(yuǎn)端相應(yīng)神經(jīng)引發(fā)的感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)仍然正常,但皮層SEP缺失;節(jié)后損傷因?yàn)椴∽儾课辉诤蟾窠?jīng)節(jié)的遠(yuǎn)端,刺激其遠(yuǎn)端相應(yīng)神經(jīng)引發(fā)的SNAP和SEP均顯示異常,如SNAP和SEP尚存在常提示為不全損傷,若均缺失常提示為完全損傷。同時(shí),根據(jù)刺激不同皮區(qū)分別記錄相應(yīng)神經(jīng)的SNAP和皮層SEP的方法還可以進(jìn)一步對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)根進(jìn)行定位診斷,其定位標(biāo)準(zhǔn)是:肌皮神經(jīng)(刺激前臂橈側(cè))“C5”,橈淺神經(jīng)(刺激虎口)“C6”,正中神經(jīng)(刺激腕部)“C6~T1”,尺神經(jīng)(刺激前臂尺側(cè))“C8~T1”,拇指“C6”,中指“C7”,小指“C8~T1”。但這些方法對(duì)臂叢神經(jīng)節(jié)前合并節(jié)后損傷的診斷尚有一定不足。

    2.脊髓病變:脊髓的病變和損傷??梢餝EP的改變,表現(xiàn)為N20或P40潛伏期的延長(zhǎng)直至波形缺失,在排除周圍神經(jīng)疾病和顱腦損傷的前提下,上下肢SEP均異常提示頸髓以上至腦干的病變,上肢SEP正常下肢SEP異常提示腰骶髓至頸髓的病變。如果能夠在刺激下肢神經(jīng)時(shí)在頸、胸、腰椎體多部位多導(dǎo)同步地記錄脊髓的SEP,則可更加明確地對(duì)脊髓節(jié)段性病變進(jìn)行定位診斷,但這在實(shí)際操作中尚有許多困難,并不容易實(shí)現(xiàn)。另外,目前皮層SEP檢測(cè)業(yè)已大量應(yīng)用于脊髓外科手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù),為脊髓損傷的早期診斷和預(yù)后判斷提供幫助。

    3.多發(fā)性硬化:其異常表現(xiàn)為N20及P40潛伏期的明顯延長(zhǎng),波幅降低。提示在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的情況下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變導(dǎo)致中樞傳導(dǎo)時(shí)間的明顯延長(zhǎng),這種改變?cè)诙喟l(fā)性硬化的緩解期仍存在,在復(fù)發(fā)期更加明顯。

    4.肌陣攣性癲癇:該病SEP的異常變化非常特殊,主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)SEP的皮層電位波幅異常增高,且僅見(jiàn)于進(jìn)行性肌陣攣癲癇的病人,其他類型的肌陣攣SEP正常,因此SEP檢測(cè)對(duì)肌陣攣的診斷和分類具有一定的價(jià)值,但其原理尚不清楚。

    5.腦外傷、昏迷與腦死亡:重度腦外傷病人的SEP波形可基本正常也可缺失,波形正常者預(yù)后良好或僅輕度殘廢,波形缺失者多死亡或重度殘廢;創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性昏迷病人的SEP可正常也可表現(xiàn)為中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)直至缺失,SEP正常者預(yù)后良好,SEP異常者預(yù)后不良;臨床診斷為腦死亡的病人進(jìn)行SEP檢測(cè),部分病人尚能記錄到簡(jiǎn)單的波形,晚期則均缺失。

    6.測(cè)定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度:利用周圍神經(jīng)興奮雙向傳導(dǎo)的特性,也可以通過(guò)SEP的檢測(cè)來(lái)間接地測(cè)定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度,尤其是肢體近段或深部的神經(jīng)。例如坐骨神經(jīng):在坐骨神經(jīng)的不同位置進(jìn)行表面電刺激(如腘窩、臀下等),分別記錄皮層SEP,以P40潛伏期的差值作為兩刺激點(diǎn)間神經(jīng)傳導(dǎo)的時(shí)間,測(cè)量?jī)纱碳c(diǎn)間的距離,據(jù)此即可計(jì)算出兩刺激點(diǎn)間坐骨神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。

    五、SEP的局限性

    SEP的波形起源和意義多數(shù)至今尚不明確,大量的基礎(chǔ)研究尚存在爭(zhēng)議;而且SEP的改變?nèi)狈μ禺愋?,多種影響因素和病變均可引起SEP的異常;其敏感性也較差,波幅很小,極易受到干擾從而導(dǎo)致波形分辨困難;尤其是當(dāng)合并有周圍神經(jīng)疾病時(shí),SEP的記錄更加困難,其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷可靠性就更差。解決這些問(wèn)題才能使SEP的檢測(cè)更好地應(yīng)用于臨床。

    第五節(jié) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

    在體表對(duì)頭部的大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或頸部、腰部的脊髓給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ梢砸鹬w肌肉的收縮,這時(shí)在肌肉表面記錄到的電位變化即稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)。根據(jù)刺激方法的不同可分為磁刺激MEP和電刺激MEP。在臨床上,最常檢測(cè)的是磁刺激MEP,主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)功能障礙的鑒別診斷和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路中樞傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)定,但至今仍處于臨床應(yīng)用研究階段。

    一、MEP的檢測(cè)方法

    MEP的檢測(cè)與前述神經(jīng)電圖的檢測(cè)方法類似,但需要使用特制的磁刺激器,在體表對(duì)大腦或脊髓給予適當(dāng)?shù)拇糯碳?,在上下肢的肌肉表面記錄誘發(fā)產(chǎn)生的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)。這是由于大腦和脊髓的位置較深,且有骨質(zhì)保護(hù),所以必須使用特殊的磁刺激手段才能達(dá)到刺激興奮的目的。

    受檢者取平臥位,閉目全身放松。磁刺激器位于頭頂中央(Cz)或背側(cè)頸(C7)、腰(L1)水平的脊柱中央,中心磁場(chǎng)強(qiáng)度2.0T(Tesla)左右,使用單次刺激。記錄點(diǎn)分別在上、下肢的小指展肌和脛骨前肌,記錄電極的Ra和Rr位置同神經(jīng)電圖中運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測(cè)定時(shí)的位置。選用的參數(shù)為原始靈敏度1mV/D,掃描時(shí)程5ms/D。

    二、MEP的基本波形

    MEP記錄的實(shí)際上是收縮肌肉的CMAP,但與神經(jīng)電圖相比波形存在明顯的不穩(wěn)定性,需要多次重復(fù)(3~5次),尤其是下肢的電位波幅較小,有時(shí)必須在肌肉主動(dòng)輕微收縮起易化作用時(shí)才能引出。

    對(duì)記錄到的CMAP測(cè)定其波形的起始潛伏期,它反映了從刺激點(diǎn)興奮到引起記錄肌肉收縮所用的最短時(shí)間。以頭部和頸部多次刺激、小指展肌記錄的CMAP起始潛伏期平均值作為上肢MEP的潛伏期(BL和CL),并進(jìn)行左右兩側(cè)的對(duì)比分析,按照公式CMCT=BL-CL則可計(jì)算出興奮從大腦皮層至頸部脊髓的傳導(dǎo)時(shí)間,即中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT);以頭部和腰部多次刺激、脛骨前肌記錄的CMAP起始潛伏期平均值作為下肢MEP的潛伏期(BL和LL),并進(jìn)行左右兩側(cè)的對(duì)比分析,按照公式CMCT=BL-LL則可計(jì)算出興奮從大腦皮層至腰部脊髓的中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間;而鑒于MEP的波幅很小且正常變化的范圍太大,一般僅作為參考。

    MEP應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短,尚有許多問(wèn)題有待解決,且MEP受年齡、性別、身高和設(shè)備等諸多因素的影響,臨床應(yīng)用受到許多限制。

    三、MEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    上肢MEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為:BL小于25 ms,兩側(cè)側(cè)差小于3.5 ms;CL小于14 ms,兩側(cè)側(cè)差小于2.0 ms;CMCT小于12.5 ms。下肢SEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為:BL小于31 ms,兩側(cè)側(cè)差小于3.5 ms;LL小于17 ms,兩側(cè)側(cè)差小于2.5 ms;CMCT小于17.5 ms。

    不符合上述條件的MEP均屬異常,但MEP的異常改變也是非特異性的,凡是能引起運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致MEP的異常,表現(xiàn)為BL、CL、比或CMCT的延長(zhǎng)、兩側(cè)側(cè)差的增大直至波形的缺失等。若BL、CL、LL延長(zhǎng),CMCT正常則提示周圍性損害;若BL、CL、LL及CMCT均延長(zhǎng)則提示中樞性損害;若上肢CMCT正常下肢CMCT延長(zhǎng)則提示頸髓以下腰骶髓以上中樞性損害;若上下肢CMCT均延長(zhǎng)則提示頸髓以上中樞性損害;若MEP波形完全缺失則提示損害的程度較重;但這些標(biāo)準(zhǔn)均不具有定性和定位的診斷價(jià)值。

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