高血壓腦出血再出血的危險(xiǎn)因素及治療策略

呂學(xué)明 段亦然 趙振宇 王天助 初晨宇 盧培剛 袁紹紀(jì)

腦卒中患者中10%～20%是腦血管破裂引起的，規(guī)范治療和綜合管理能明顯降低腦出血病死率，改善腦出血患者的預(yù)后[1-2]。但高血壓腦出血患者發(fā)病后24～72 h內(nèi)再出血的問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生，可導(dǎo)致患者致殘、致死率升高從而影響預(yù)后、轉(zhuǎn)歸[3-5]。本研究重點(diǎn)探討高血壓腦出血患者再出血的危險(xiǎn)因素，為治療方案的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年2月至2017年12月期間行手術(shù)治療的320例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。其中男性172例，女性148例，年齡(55.82±5.54)歲，年齡范圍 40～86 歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24 h，術(shù)前 GCS評(píng)分5～14分，多田氏公式計(jì)算出血量＞30 mL?；颊叱鲅课唬夯坠?jié)區(qū)157例，腦葉出血73例，丘腦出血60例，腦室內(nèi)出血30。血腫清除：骨（窗）瓣開(kāi)顱顯微鏡血腫清除78例，微創(chuàng)小骨窗內(nèi)鏡下血腫清除42例、微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流加尿激酶溶解術(shù)135例，腦室內(nèi)單（雙）側(cè)穿刺引流加尿激酶溶解術(shù)65例（包含丘腦出血破入腦室者）。本組患者均符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合頭部CT掃描確診，均有高血壓病史，時(shí)間范圍 4～30 年，時(shí)間(16.35±6.54)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)其他部位出血者；（2）伴有其他器官功能障礙者；（3）腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等自發(fā)性出血、血液系統(tǒng)疾病者；（4）手術(shù)禁忌證者；（5）近6個(gè)月有外傷史或手術(shù)史及臨床資料不完整者等。本研究已經(jīng)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和通過(guò)，所有患者和家屬均簽署了知情同意書(shū)。

二、研究方法

回顧性分析患者臨床資料情況，觀察患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、凝血機(jī)制、手術(shù)方式、入院時(shí)GCS評(píng)分、出血量、高血壓病家族史、是否長(zhǎng)期規(guī)律服用降壓藥物、術(shù)后收縮壓、術(shù)后舒張壓、出血部位、是否鎮(zhèn)靜、是否常規(guī)使用甘露醇等情況對(duì)腦出血圍手術(shù)期再出血的影響，觀察高血壓腦出血再出血發(fā)生率及病死率，分析再出血的影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0版軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，觀測(cè)資料中的年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示；性別、出血量、入院時(shí)GCS評(píng)分、收縮壓、高血壓家族病史、是否規(guī)律降壓藥物、長(zhǎng)期口服凝血藥物者、術(shù)前2 h內(nèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）值、是否給予鎮(zhèn)靜處理、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、采取的手術(shù)方式等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)進(jìn)一步兩兩比較采用t檢驗(yàn)法。對(duì)單因素方差分析中P＜0.05的因素納入到多因素非條件Logisitic回歸方程中以篩選危險(xiǎn)因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、高血壓腦出血再出血患者的發(fā)生率及病死率

根據(jù)圍手術(shù)期內(nèi)（術(shù)前、術(shù)后24 h）顱腦CT復(fù)查結(jié)果將患者分為出血組（36例）和未出血組（284例）。出血組22例患者行再次血腫清除術(shù)治療，另外14例患者采取保守治療。分析臨床資料可知，高血壓腦出血患者再出血發(fā)生率為11.25%，經(jīng)CT檢查為原出血部位再出血者30例及其他部位出血者6例，且患者死亡22例。其中再次行外科治療（包括血腫清除及穿刺）死亡12例，采取保守治療死亡10例，腦出血再次出血患者的病死率為61.11%。

二、高血壓腦出血再出血的單因素分析

高血壓腦出血再出血的單因素方差分析顯示，高血壓腦出血患者圍手術(shù)期再出血與發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、凝血機(jī)制、出血量、術(shù)后收縮壓、是否使用甘露醇及是否鎮(zhèn)靜等有關(guān)（P＜0.05）；而與患者年齡、性別、手術(shù)方式、入院時(shí)GCS評(píng)分、出血部位等無(wú)關(guān)（P＞0.05）。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

三、高血壓腦出血再出血多因素分析

以高血壓腦出血術(shù)后出血狀況為應(yīng)變量，單因素方差分析中P＜0.05的指標(biāo)作為自變量，納入到多因素非條件Logisitic回歸方程中，采用向后退出法以選擇剔除變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血量＞60 mL、收縮壓＞140 mmHg、凝血機(jī)制異常、長(zhǎng)期服用抗凝藥物、術(shù)前2 h內(nèi)INR值≥1.4、發(fā)病后進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤2.5 h是高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，其OR值均＞3.4，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

表1 2組患者人口學(xué)資料及危險(xiǎn)因素比較[例（%）]

討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，起病急驟、病情危險(xiǎn)，臨床處理棘手[6-7]。對(duì)于高血壓腦出血發(fā)病后再次出血這一危險(xiǎn)一直難以解決，也是高血壓腦出血患者死亡的重要原因[2]。

Kazui等[8]發(fā)現(xiàn)患病6 h以內(nèi)，高血壓腦出血血腫持續(xù)擴(kuò)大的發(fā)生率為17%(34/204)。有研究報(bào)道腦出血血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為14.0%～72.9%，差異較大的原因考慮為CT掃描的時(shí)間及血腫擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同[9-11]。本組高血壓腦出血再出血率為11.25%，與過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)道大致一致。Maruishi等[12]發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大同血壓升高明顯相關(guān)，入院后持續(xù)血壓升高是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。有研究表明最高收縮壓與高血壓腦出血血腫擴(kuò)大相關(guān)，而且抗血小板治療是高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10,13]。血腫形態(tài)不規(guī)則者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為23.0%，血腫形態(tài)規(guī)則者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為10.4%[8]。目前普遍認(rèn)為類圓形血腫更穩(wěn)定，血腫量往往≤60 mL，血腫量＞60 mL的血腫形態(tài)常為不規(guī)則的，提示有活動(dòng)性出血；而血腫＞80 mL的患者往往因?yàn)檠[量較大，導(dǎo)致側(cè)腦室旁的大量血腫突破腦室壁進(jìn)入腦室，內(nèi)囊區(qū)血腫量大小突變引起血腫旁腦組織受壓改變，極易引起再次出血發(fā)生。因此，對(duì)血腫量＞60 mL且形態(tài)不規(guī)則者應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)行頭顱CT復(fù)查。本文結(jié)果顯示高血壓腦出血患者再出血與發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血腫量、凝血功能、術(shù)后血壓控制及術(shù)后躁動(dòng)等有關(guān)，Logistic回歸方程分析顯示是高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明本研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。

1.凝血功能異常的處理策略：長(zhǎng)期口服阿司匹林類藥物者、凝血功能異?；颊咝g(shù)中止血困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后再出血可能性增大?？鼓幬锵嚓P(guān)腦出血發(fā)病后患者病死率達(dá)50%，其高病死率與早期及遲發(fā)的血腫擴(kuò)大有關(guān)，這些患者入院時(shí)的INR均偏高[14]。因此對(duì)此類患者手術(shù)治療時(shí)應(yīng)慎重選擇，如果在發(fā)生腦疝必須手術(shù)治療情況下，應(yīng)及時(shí)糾正凝血功能，對(duì)于長(zhǎng)期抗凝藥物相關(guān)腦出血處理推薦使用維生素K、新鮮血漿及fⅦa，在2 h內(nèi)將INR降至1.4以下，可以降低血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)[15-18]。本研究證實(shí)采用藥物治療將術(shù)前2 h的INR值調(diào)整至1.4以下，再行外科處理，可明顯降低再出血的幾率。

表2 影響高血壓腦出血再出血發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logisitic回歸分析

2.腦出血急性期的血壓管理：發(fā)病后患者血壓偏高及血壓控制不平穩(wěn)也是引起術(shù)后再出血的又一危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)從治療開(kāi)始積極控制患者血壓水平。2010年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南推薦，將收縮壓控制在＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）更為安全。有研究表明24 h內(nèi)持續(xù)降壓治療，使收縮壓維持于132～137 mmHg，腦出血急性期積極降壓有益于患者預(yù)后[19]。收縮壓＜150 mmHg的患者中9%出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，而收縮壓＞160 mmHg的患者中，早期血腫擴(kuò)大患者比例高達(dá)30%[20]。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH試驗(yàn)）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT試驗(yàn)）表明采取積極降壓治療控制收縮壓＜140 mmHg，可能降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，但不增加不良反應(yīng)事件[21-22]。INTERACTⅡ試驗(yàn)提示，在腦出血急性期積極調(diào)控血壓，使收縮壓維持于130～139 mmHg，可以獲得最大臨床益處[22]?；颊甙l(fā)病后往往因?yàn)橐庾R(shí)障礙或采用氣管插管導(dǎo)致出現(xiàn)躁動(dòng)，躁動(dòng)會(huì)引起血壓升高并出現(xiàn)強(qiáng)烈波動(dòng)，造成腦組織移位，導(dǎo)致過(guò)度牽拉、血管撕裂而出血，增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床建議對(duì)情緒不穩(wěn)定及躁動(dòng)患者可適當(dāng)給予適當(dāng)類型的鎮(zhèn)靜劑。

3.腦出血外科治療時(shí)機(jī)：血腫量大對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響較大，手術(shù)清除血腫后易引起顱內(nèi)壓較大梯度變化，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2004年在國(guó)際卒中大會(huì)提出“血腫體積減少越多，患者預(yù)后越好”的觀點(diǎn)，提示手術(shù)清除高血壓性腦出血患者腦內(nèi)血腫的重要性。對(duì)于符合手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早行開(kāi)顱手術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后再出血影響較為顯著，本文研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血后再出血多發(fā)生在發(fā)病6 h之后，若6 h內(nèi)行手術(shù)清除血腫腔，則極有可能發(fā)生再出血。歐洲卒中協(xié)會(huì)指南和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南表明微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于深部大量血腫發(fā)病12 h以內(nèi)手術(shù)可能有益，但超早期開(kāi)顱手術(shù)可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[19,23]。一項(xiàng)78個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的試驗(yàn)證實(shí)，早期手術(shù)不增加腦出血患者6個(gè)月時(shí)的死亡率和殘疾率[24]。急性期（12 h以內(nèi)）手術(shù)清除顱內(nèi)血腫可使約25%的尚存腦干反射且無(wú)去腦強(qiáng)直的患者恢復(fù)基本生活自理能力[25]。發(fā)病時(shí)GCS評(píng)分≥8分或顱內(nèi)血腫≤80 mL的腦出血患者可從早期（12 h以內(nèi)）手術(shù)血腫清除治療中獲益[26]。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后再出血與發(fā)病至手術(shù)之間、術(shù)前血腫量、術(shù)后血壓控制、凝血功能及術(shù)后躁動(dòng)情況有顯著相關(guān)性，臨床應(yīng)給予高度重視并積極處理，以降低術(shù)后再出血發(fā)生率，改善手術(shù)治療預(yù)后。