中國醫(yī)療責任保險法律制度研究

（皖南醫(yī)學院人文與管理學院 安徽 蕪湖 241001）

1.我國醫(yī)療責任保險的法理基礎

1.1 公平權理論

先哲孔子曾指出，不患寡而患不均，不患貧而患不安。從某種意義上而言，這就是提倡要公平要平等。而就法治的本質(zhì)而言，法治就要追求公平與正義。公平與正義是法律所追求的核心價值。市場經(jīng)濟社會更加強調(diào)的是權利、責任與效率要相統(tǒng)一，任何經(jīng)濟法律關系都應當體現(xiàn)權責一致。絕對不允許出現(xiàn)只有權利，而不需承擔義務的現(xiàn)象。在醫(yī)療領域而言同樣如此，權利與責任要相互匹配。顯而易見的是，在醫(yī)療糾紛中，或者醫(yī)療責任事故中，處于弱勢地位的往往都是患者。醫(yī)院一般是處于有利地位的，無論是從其財力、精力，還是其對于醫(yī)療問題的專業(yè)性而言。因此，如何在原以出現(xiàn)失衡的情況下，將醫(yī)療責任保險作為獨立的第三方協(xié)調(diào)機制，對現(xiàn)已失衡的公共利益進行二次分配。這是當前醫(yī)療責任保險制度設計的初衷，也是為了維護公平與正義。

1.2 生存權理論

而生存權是人權的最核心的權力之一，是人生存發(fā)展的各項權利的總稱。生存權主要由生命權與健康權構成。我們依據(jù)馬斯洛的需求理論可以得知，當人滿足了最基本的需求之后，就會在此基礎上要求更多。作為一種具有社會性的權力，應當從社會福祉出發(fā)，國家公權力應當積極作為，謀求個體生存權的最大福祉。而醫(yī)療服務直接關系到人的生命健康，是屬于生存權中的健康權的重要組成部分。醫(yī)療責任保險是對醫(yī)療服務行業(yè)提供第三方風險承擔機制，是為了保障醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務過程中可能存在的風險進行擔保，屬于社會保障權的范疇。

1.3 過錯推定原則理論

眾所周知，從事醫(yī)療服務行業(yè)具有較高的風險性。這種風險來源于人類有限的醫(yī)學手段與知識，也來源于疾病的變異性與復雜性，同時也應患者個體的差異性等問題的出現(xiàn)，會使得醫(yī)療的結果具有一定的不確定性與不可控性。因此，在從事醫(yī)療服務的過程中，我們要對主客觀存在的問題進行客觀理性的分析。尤其是面對一些高技術強度與高技術風險的重大手術上，更加應該謹慎的劃分醫(yī)療事故的責任。醫(yī)療事故是醫(yī)患雙方主觀上都不樂意發(fā)生的，如何劃定醫(yī)療事故的責任是重中之重。目前，我國采用的是過錯推定原則?，F(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)患糾紛中，由醫(yī)療機構對于醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系，以及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。這是典型的舉證責任倒置的規(guī)定，而不是由患者對損害結果與醫(yī)療過錯進行舉證。

2.我國醫(yī)療責任保險法律制度中的問題分析

2.1 被保險人道德風險

目前，我國醫(yī)療責任保險是以行政力量為主導，而醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構與醫(yī)院患者是處于被動加入的狀態(tài)。我國醫(yī)療責任保險屬于典型的買單式保險模式，患者在醫(yī)院治療，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，卻由保險機構承擔醫(yī)療風險。這種方式的最大優(yōu)勢在于，可以使得醫(yī)療機構與義務人員從復雜的醫(yī)療糾紛中脫離出來，可以集中精力從事醫(yī)療工作。但是，在某種程度上加大了被保險人的道德風險。一是賠付的壓力是由保險公司承擔，在監(jiān)管存在缺位的時候，被保險人與患者有可能進行惡意串通。騙取醫(yī)療責任的保險金，給投保人造成巨大的經(jīng)濟損失。二是有可能會造成醫(yī)務人員進行過度治療，違背合理醫(yī)生的標準，造成第三人的損失。

2.2 受益人權益保障困難

眾所周知，在醫(yī)患糾紛中，患者通常處于不利地位。因為患者在所掌握的信息資源與財力上處于弱勢。在醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，要想維護自身的合法權益，爭取合法的利益訴求具有一定的難度。雖然保險公司會在第一時間介入到醫(yī)療事故中，但是部分地區(qū)存在醫(yī)療衛(wèi)生部門以單位績效考核等方式給保險公司施加行政壓力。在這種壓力之下，往往會出現(xiàn)偏袒的情況，保險公司無法處在十分中立的位置。從而，導致了侵犯了患者及其家屬的合法權益。

2.3 醫(yī)療責任保險理賠法律機制不健全

現(xiàn)行的保險法律法規(guī)對于醫(yī)療責任保險的相關條款，尚不夠細化，在具體操作中尚有爭議。同時，我國侵權責任法對于醫(yī)療糾紛的處理中，存在地方標準不一。類似的醫(yī)療事故在不同患者之間，不同地域之間，存在的賠付標準有較大的區(qū)別。醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)療責任保險理賠的相關機制不健全。這使得部分地區(qū)醫(yī)患糾紛十分棘手，醫(yī)患之間已經(jīng)缺乏足夠的信任，也不利于當?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展與穩(wěn)定。

3.完善我國醫(yī)療責任保險的法律對策

3.1 防范被保險人的道德風險

首先，要嚴格約束醫(yī)療責任保險中可能存在的道德風險。要在制度設計上對道德風險的發(fā)生進行有效的規(guī)避，要將醫(yī)療責任保險的風險進行轉移。其次，在醫(yī)療責任保險的具體執(zhí)行中，要充分釋放與緩解醫(yī)患雙方的壓力，同時對于部分醫(yī)務人員存在違背醫(yī)療職業(yè)道德的情況也要進行約束，要讓醫(yī)務人員做到盡力診療的職責，還應當進行充分的告知義務。通過對醫(yī)療責任保險的制度設計，防范被保險人的道德風險。

3.2 增強對受益人的權益保障

增強對受益人的權益保障，就要科學合理的厘定賠償?shù)臉藴??？茖W厘定醫(yī)療責任保險的標準，有利于保護被保險人人的合法權益，更為重要的是可以有效保障受益人的合法權益。保險的目的并非是為保險公司獲取商業(yè)利益，而是為了填補被保險人所遭受到的財產(chǎn)損失。同時，也是為了防止醫(yī)療風險給社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來負面影響。各地發(fā)生的醫(yī)療糾紛，往往都損害了當?shù)亟?jīng)濟社會的正常發(fā)展，不利于醫(yī)患雙方的互惠互信。

3.3 健全醫(yī)療責任保險立法體系

由于我國醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率較高，且醫(yī)患糾紛的總量仍然呈上升的趨勢。因此，我們認為有必要由全國人大或者全國人大常委會制定一部專門的基本法，對醫(yī)療責任保險進行法律規(guī)范。這樣可以避免，現(xiàn)行諸多的部門規(guī)章、地方性法規(guī)出現(xiàn)相互沖突的問題。由最高立法機關根據(jù)現(xiàn)有的國情和醫(yī)療責任保險的現(xiàn)狀科學立法。如此，可以杜絕各地存在標準不一，劃分責任不明等情況，保障醫(yī)患雙方的權力與義務。同時，還可以減少因醫(yī)患糾紛而導致的社會秩序混亂的問題。