右側星狀神經節(jié)阻滯聯(lián)合昂丹司瓊預防女性甲狀腺手術術后惡心嘔吐的觀察

吳笑敏　楊建平　陳軍　王麗娜

蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（江蘇蘇州 215000）

近年來甲狀腺腫瘤的發(fā)病率不斷上升，其手術比例持續(xù)增加［1］，據文獻報道甲狀腺手術在沒有止吐劑等預防性的處理時術后惡心嘔吐（Post?operative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率高達70%～80%，女性患者甲狀腺疾病與惡心嘔吐發(fā)病率均遠遠高于男性［2］，且術后24 h是惡心嘔吐的高發(fā)期［3］，給患者帶來痛苦的同時，增加了術后出血導致的頸部血腫、氣道梗阻的風險。5?HT拮抗劑的應用減輕了術后惡心嘔吐發(fā)生的幾率，但術后隨訪中發(fā)現應用了5?HT3拮抗劑的患者其PONV的發(fā)生率仍然較高，因此尋找高效易行的方法降低PONV的發(fā)生率尤為重要。星狀神經節(jié)阻滯（stellete ganglion block，SGB）在臨床上應用范圍極其廣泛，其治療范圍遠超其支配范圍，目前除廣泛應用于疼痛的治療外，一些非疼痛的治療也取得相當療效，但預防術后惡心嘔吐的研究尚少。另外有研究顯示昂丹司瓊對于PONV的效果與其他5?HT3阻滯劑相比沒有差異［4］，基于以上研究本文擬探討右側SGB復合昂丹司瓊對于女性患者甲狀腺手術患者術后24 h惡心嘔吐發(fā)生率的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署了知情同意書。將每日甲狀腺手術全身麻醉患者進行編號，采用隨機數字表法選擇2017年1-8月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院進行甲狀腺手術的患者115例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡19～53歲，BMI＜30 kg/m2。排除標準：二次甲狀腺手術或頸部手術史、頸椎病史、手術前應用抗組胺或其他類抗嘔吐藥物止吐治療、糖尿病史、暈動病史、肝腎疾病、有出血傾向，術前24 h內應用激素者。

1.2實驗方法患者術前常規(guī)禁飲食，患者入手術室后，開放靜脈補液通路，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SpO2。以丙泊酚1.0～ 1.5 mg/kg，芬太尼 2～ 4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg實施麻醉誘導，進行氣管插管，術中以丙泊酚靶控輸注濃度2.5～5.0 mg/L，瑞芬太尼持續(xù)輸注0.1～0.25 μg/（kg·min），麻醉深度以保證手術順利進行，患者各項生命體征平穩(wěn)為基礎。根據手術進展按需追加順式阿曲庫銨。手術結束前30 min常規(guī)注射5?HT3阻滯劑昂丹司瓊4 mg。A組與B組患者在裝有10～15 MHz超聲探頭的Sonosite牌超聲機引導下進行相關操作：患者仰臥，頭居中并后仰，肩下墊薄枕，口微張，常規(guī)消毒，采用頻率5～10 MHz探頭，探頭方向與矢狀面呈45°，定位于C6橫突的基部，針尖斜面朝向尾端，超聲監(jiān)測下針頭向著第七頸椎橫突的方向前進約1 cm，回吸無血及腦脊液即可注入局麻藥物。A組注入0.5%的利多卡因5 mL，B組注入0.9%的生理鹽水5 mL，C組不予阻滯處理。所有操作均由同一醫(yī)師完成。

1.3觀察指標記錄患者一般情況及手術時間，麻醉時間，術中瑞芬太尼用量，由未參與麻醉的麻醉醫(yī)生隨訪患者，觀察并記錄術后2（T1）、4（T2）、6（T3）、24（T4）h患者心率，平均動脈壓，并采用VRS評分評價術后惡心嘔吐。并記錄各組術后24 h昂丹司瓊的使用例數。VRS評分法測評如下：無惡心記0分、輕度惡心記1分、嚴重的惡心記2分，干嘔或嘔吐記3分?；颊咝g后持續(xù)惡心或嘔吐2次以上需額外給予止吐藥物時，靜脈給予昂丹司瓊4 mg。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析統(tǒng)計，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，隨機區(qū)組設計的計量資料比較采用單因素方差分析，重復測量設計的計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1三組患者一般情況比較整個研究過程中沒有觀察到死亡病例。三組患者均顯示女性多于男性患者，年齡、性別構成、體質量、身高、手術時間、麻醉時間、術中補液量及瑞芬太尼的輸注量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　三組患者一般情況及術中情況比較Tab.1　Comparison of the general situation and the situation during surgery of three groups of patients　±s

表1　三組患者一般情況及術中情況比較Tab.1　Comparison of the general situation and the situation during surgery of three groups of patients　±s

組別術中情況一般情況例數35 35 35 A B C年齡（歲）40±9 39±10 39±9體重（kg）60±8 60±9 59±10身高（cm）162±7 161±10 161±9手術時間（min）94.3±7.5 95.0±7.9 94.5±7.9麻醉時間（min）100.2±10.0 101.0±7.8 100.9±9.5術中補液量［mL/（kg·h）］16.2±5.1 16.4±4.8 16.0±5.9術中瑞芬太尼用量［μg/（kg·h）］9.0±2.5 9.1±2.0 9.1±2.1

2.2三組術后惡心嘔吐與術后止吐藥需求情況比較在術后24 h內，A組惡心嘔吐發(fā)生3例（7.5%），B組7例（17.5%），C組8例（20%），A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組和C組（P＜0.05）。B組24 h惡心嘔吐的發(fā)生率與C組相比，差異沒有統(tǒng)計學意義。A組術后24 h昂丹司瓊需求量均顯著低于B組和C組（P＜0.05），見表2。各組HR，MAP在各觀察點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3　討論

研究表明手術體位，麻醉方法，手術及麻醉實施的時間均對患者PONV的發(fā)生產生影響，其機制可能是前庭系統(tǒng)、大腦皮層和內臟神經等處的神經沖動借助包括乙酰膽堿、組胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5?羥色胺（5?HT）等神經遞質將信息傳遞至位于延髓的嘔吐中樞，再進一步刺激呼吸中樞，血管舒縮中樞，延髓興奮和抑制中樞來完成嘔吐的一系列內臟和軀體的反應。與惡心嘔吐有關的神經遞質中又以5?HT的作用最為顯著。鑒于惡心嘔吐發(fā)生原因的多樣性，我們隨訪中發(fā)現單獨應用5?HT3拮抗劑并不能夠完全防止術后惡心嘔吐的產生，特別是在女性患者中這種表現尤其明顯，因此尋求其他技術的聯(lián)合應用對于舒適化醫(yī)療的發(fā)展，減輕患者痛苦具有重要意義。

表2　三組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率的比較Tab.2　The incidence of nausea and vomiting in three groups of patients after surgery 例（%）

表3　三組患者各觀測時間點HR與MAP的變化Tab.3　The performance of HR and MAP values in three groups of patients at each observation point ±s

表3　三組患者各觀測時間點HR與MAP的變化Tab.3　The performance of HR and MAP values in three groups of patients at each observation point ±s

各組相關時間點HR,MAP組別　例數T1T2 T3 T4 A B C 35 35 35術前安靜HR（次/min）70.5±2.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）93.5±20.2 94.0±20.3 94.1±20.5 HR（次/min）68.5±3.2 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.2±22.7 93.6±21.0 93.4±20.9 HR（次/min）69.0±3.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.6±23.0 92.9±21.9 93.0±21.5 HR（次/min）69.5±3.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.7±21.9 92.4±21.6 92.9±22.0 HR（次/min）69.1±3.3 69.7±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）89.7±21.9 90.3±21.3 90.5±21.9

甲狀腺手術過程中維持頭后仰頸抬高的特殊體位，這種體位方便了術者操作，但可能也是誘發(fā)患者PONV的原因之一。研究顯示位于腦干的前庭系統(tǒng)對缺血非常敏感，因此椎基底動脈供血不足時，常出現眩暈，同時伴有惡心嘔吐，頭頸痛，耳鳴等癥狀，而頭頸部過伸，手術時壓迫、刺激、炎癥等各種因素刺激了椎動脈周圍的交感神經，可使椎動脈扭曲，受壓迫，并可能發(fā)生痙攣而血流受阻，腦組織處于缺血狀態(tài)，導致術后惡心嘔吐的發(fā)生［2］。SGB對全身多器官或系統(tǒng)的積極作用在近年來得到廣泛證實，研究顯示［5］SGB可以阻滯椎神經，枕大神經等支配的血管擴張、增加血流量、改善微循環(huán)，從而改善腦痙攣及腦氧代謝，進而緩解術后惡心嘔吐的癥狀，同時在中樞神經系統(tǒng)，SGB還可以通過影響下丘腦功能，平衡全身自主神經系統(tǒng)、調節(jié)內分泌系統(tǒng)以及改善免疫系統(tǒng)的功能，一方面維持血流動力學，另一方面減少了有害分子的釋放，從而對減輕患者惡心嘔吐發(fā)揮重要作用。

上文中提到，惡心嘔吐的發(fā)生與腎上腺系統(tǒng)興奮性增高有關［6］，有研究證明右側星狀神經節(jié)阻滯通過阻斷交感神經節(jié)前及節(jié)后纖維的興奮傳導，減少心血管興奮性神經遞質如去甲腎上腺素及神經肽Y等神經遞質的釋放［7］來調節(jié)心臟和血管的功能［8-9］，從而對機體的生理活動起到調節(jié)作用，同時也維持了血流動力學的穩(wěn)定，血壓心率波動較小也可能減輕術后惡心嘔吐的發(fā)生。另外CHEN等［10］報道SGB可降低心率-收縮壓乘積（rate pressure product，RPR），從而使心肌耗氧率減少而本實驗中樣本數量較少可能是造成本實驗中在觀察時間點，雖然SGB組心率，平均動脈壓與其余兩組相比有下降趨勢但沒有統(tǒng)計學差異的原因。

由于超聲引導定位下SGB比傳統(tǒng)盲探穿刺法操作更為安全，成功率更高，具有較多優(yōu)勢［11］，低濃度的利多卡因對于SGB具有良好的療效且能避免術后不良反應。因此本實驗采用超聲引導下低濃度利多卡因進行右側SGB且未發(fā)生阻滯失敗的病例。靜脈麻醉以及術中減少使用阿片類藥物可以降低PONV的發(fā)生率，故本實驗采取了全憑靜脈麻醉。本研究的缺點在于，沒有探討SGB在頸椎病患者、男性患者以及高齡患者的甲狀腺術后惡心嘔吐方面的效果也沒有經顱多普勒超聲探測甲狀腺手術中腦血流的變化，這將是下一步研究的重點。

綜上所述，SGB組與其他兩組相比，術后惡心嘔吐的發(fā)生率更低（P＜0.05），提示SGB聯(lián)合5?HT拮抗劑可以更為有效的降低PONV的發(fā)生率，更好的提高患者術后舒適度，對于舒適化醫(yī)療的發(fā)展具有促進意義。

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