周圍動脈疾病患者開展運動療法的研究進展

徐艷

(邵陽學院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000)

周圍動脈疾病是指除了腦動脈和冠狀動脈以外的動脈及其分支出現(xiàn)嚴重粥樣硬化或堵塞的疾病，近幾年全球患病人數(shù)在增加，且普通人群中周圍動脈疾病罹患率為3%～10%，≥70歲人群中高達15%～24%[1-2]。該病通常影響下肢和足部的動脈血供，典型表現(xiàn)為行走時或靜息時下肢疼痛，限制了患者的行走能力和日常生活能力，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，并增加了因心血管疾病死亡的風險[3-5]?；颊叩倪\動能力是周圍動脈疾病病死率的強預(yù)測因子，運動療法已成為患者的一線治療方法[6-8]。文章就周圍動脈疾病患者開展運動療法作一綜述，以期為促進運動療法的實施提供臨床參考依據(jù)。

1 運動處方的構(gòu)成

PAD的運動處方需要闡述運動方式、運動強度、運動持續(xù)時間、運動頻率。個體化的運動處方需同時考量患者步行能力的提高與對疾病危險因素的規(guī)避。因此，在開始運動項目前，醫(yī)務(wù)人員需評估患者的心血管危險狀態(tài)，并獲取心電圖、心臟影像等信息，還需完成基線試驗以決定鍛煉中的安全強度[8-9]。

1.1 運動方式

PAD的常用運動方式有阻力運動和有氧運動。步行鍛煉是最常用的有氧運動方式，包括不借助器械的常規(guī)步行鍛煉、借助滑雪桿的步行鍛煉和平板步行鍛煉[10-12 ]。由于缺乏器械和物理治療師的監(jiān)督，患者在家多采取常規(guī)步行鍛煉，而平板鍛煉需要通過調(diào)節(jié)平板的坡度、時速逐步增加患者鍛煉水平，故常于正規(guī)的醫(yī)院運動場所在心血管科護士或物理治療師的監(jiān)督下進行該種鍛煉方式。

在步行鍛煉中過早出現(xiàn)疼痛發(fā)作或難以忍受的跛行痛無法完成鍛煉療程的患者可采取上肢或下肢有氧鍛煉[13]。下肢有氧鍛煉主要進行腓腸肌、股四頭肌、腘繩肌腱的循環(huán)訓(xùn)練，如進行低臺階或高臺階樓梯的攀爬、用腳尖行走、于踝關(guān)節(jié)背屈狀態(tài)下用肢尖站立、腳踝提升運動[14-15 ]。上肢有氧鍛煉主要為輪流進行手臂側(cè)舉、手臂垂直推舉、手臂側(cè)彎提升動作[16 ]，而對于有間歇性跛行的患者，上肢有氧鍛煉比下肢有氧鍛煉更能減輕鍛煉中不適癥狀或?qū)μ弁吹哪褪躘17-18 ]。

PAD患者隨著年齡增加出現(xiàn)肌肉漸萎縮，會明顯損害行走能力[19]。阻力鍛煉有改善患者肌力與耐力、心血管功能、代謝能力和降低冠心病危險因子等效益，因此研究者將阻力鍛煉納入到周圍動脈疾病的運動方式中，常借助運動器械進行多個肌群的舉重運動如坐式劃船、胸部推舉、膝關(guān)節(jié)伸展、壓腿、屈腿等，可以提高雙側(cè)小腿肌群與髖關(guān)節(jié)伸展肌的耐力[19-22]。

1.2 運動周期

運動周期是影響PAD患者行走能力及鍛煉能成功的重要因素[22]?；颊咴陂_始運動的最初3個月內(nèi)運動耐力會明顯提升，鍛煉時間維持越長耐力增加越持久，也越能獲得更好的行走能力[23]。因此，患者需進行長時間的鍛煉，至少需完成6個月的鍛煉，更需將規(guī)律運動視為一種日常生活方式，才能達到良好的運動效果[13，22]。但是Xiafei[24]的meta分析發(fā)現(xiàn)基線步行能力與步行鍛煉效能相關(guān)，周期3個月以下與6個月的運動鍛煉效果無差異，在未來研究中需考慮基線狀態(tài)及6個月以上周期對運動效能的影響。

1.3 運動強度

決定運動強度時需綜合考慮患者的依從性、鍛煉的最大效能、氧耗量、心率和血壓，最好采取適中的運動強度，且運動強度的增加需循序漸進及個體化[3,22,25]。常規(guī)步行有氧鍛煉通常以跛行痛程度的評分或最大攝氧量來調(diào)整運動強度。最大攝氧量達到60%～80%時為最大運動強度[20]。跛行痛程度的評分從0～5分依次為無疼痛、疼痛開始、輕微疼痛、中度疼痛、最大疼痛，以評分0～3分為合適的運動強度[26-27]。但是，周圍動脈疾病患者在血管再通術(shù)后其下肢疼痛會減輕，所以在有氧鍛煉時以疼痛程度來調(diào)整運動強度并不合適。也有文獻通過Borg量表評分達到15～17級時即為最大運動強度[28]。平板鍛煉主要以基線運動最大負擔的50%～80%作為步行強度[23,25，29]。阻力鍛煉一般以50%～80%的最大重復(fù)次數(shù)作為強度，而高強度阻力運動比低強度阻力運動更能改善患者的步行能力，對雙側(cè)小腿與髖關(guān)節(jié)伸肌耐力改善效果更顯著[19]。研究認為當控制運動總量時，低強度或高強度運動在運動效能上并無差異[30]。總之，大部分文獻對于高強度的阻力運動、評價影響步行能力的肌肉耐力與持久力的對照試驗研究較少，針對最佳阻力鍛煉的方式與強度的選擇有待更詳細的研究。

1.4 運動頻率

一般需結(jié)合患者對運動療法的依從性和動力來決定運動頻率[22]。無論運動強度高低，每周2-3次的運動頻率可以達到良好的運動效果[26-27，29-30]。對于每周超過3次的運動效果仍存在爭議，有些研究指出每周3次以上的運動頻率對步行耐力提升效果更顯著，建議每周5次的運動頻率為佳[22]。

1.5 運動持續(xù)時間

由于跛行痛的間歇性和其對活動的限制性，患者一般在運動周期的早期階段很難持續(xù)運動，故每次運動持續(xù)時間需考慮總的運動時間、熱身時間和休息時間。在有氧運動周期開始階段，從每次10-20min的持續(xù)時間逐漸增加到每次持續(xù)40min[3,31-32]。每次持續(xù)30min以上的運動可以更有效促進運動耐力，故現(xiàn)在要求患者每次鍛煉持續(xù)時間至少要達到30min，隨著運動耐力的增加，可以增加運動持續(xù)時間或每天早晚各進行一次運動[22]。阻力運動以每種肌群執(zhí)行6～8回/次，達至8～12次最大重復(fù)次數(shù)為宜[13，33]。

2 運動效能的評價

2.1 步行能力

步行距離反映周圍動脈疾病患者的步行能力，大部分研究顯示運動療法能有效增加6min步行距離、最大步行距離、無痛步行距離[8,29，34-36 ]。泛大西洋洲學會聯(lián)盟與較多研究建議運動鍛煉需使6min步行距離增加50m為宜，6min步行距離如提高60m以上可以減少心血管病發(fā)生率[37]。不同運動方式對步行能力的影響不一樣。Lauret[38]根據(jù)美國運動醫(yī)學學會的公式將步行距離轉(zhuǎn)化為代謝當量，以此比較不同類型的運動方式對周圍動脈疾病患者步行距離的影響，顯示步行鍛煉與其它有氧鍛練、阻力鍛煉在改善最大步行距離和無痛步行距離方面并無差異。另有研究顯示阻力鍛煉在改善6min步行距離方面比平板鍛煉要差，且在完成12周的步行鍛練后引入阻力鍛煉并不會繼續(xù)改善步行能力[22]。 但是，有氧運動持續(xù)時間跨度從5min～40min這么大會限制評價步行距離的準確性，低估其真實效能，需要開放式的的試驗去評價運動效能，同時在干預(yù)中考量抽煙、年齡 、基線6min步行距離對運動效能的影響，增加高強度的平板鍛煉對步行能力及對病死率影響的研究[37，39]。

測定平板鍛煉對步行距離的影響太耗時及費用昂貴，臨床通常使用問卷評價步行損害情況[40-42]。目前使用較多的量表是步行損害問卷(the walking impairment questionnaire，WIQ)，該問卷從步行距離、步行速度、爬樓這3個維度評估患者的步行損害情況，每個維度均采取Likert評分。回顧性步行限制評估問卷(the walking estimated-limitation calculated by history,WELCH)比步行損害問卷更簡短，并易于計分，患者自己完成問卷時錯誤率較少，但該問卷尚未在臨床廣泛應(yīng)用[43]。

2.2 生命質(zhì)量

大部分的研究采取SF-36問卷評價周圍動脈疾病患者的生命質(zhì)量。通過SF-36問卷調(diào)查顯示阻力鍛煉與有氧鍛煉均能明顯改善周圍動脈疾病患者的身體功能和身體疼痛，從而提高其生命質(zhì)量[22，38，40]。也有研究同時采用跛行痛問卷(the claudication scale,CLAU-S)評估患者的生命質(zhì)量，因為該問卷涵括對日常生活、疼痛、社交、疾病相關(guān)焦慮、身體機能方面的評估，與36-F問卷對生命質(zhì)量的評價內(nèi)容相似[28]。

2.3 周圍循環(huán)

肌肉血液循環(huán)減少會引起間歇性跛行，因此可通過測量周圍循環(huán)的參數(shù)如小腿血流量、踝肱血壓比、腳趾血壓、經(jīng)皮氧分壓、腳趾容積脈波等參數(shù)來判斷運動療法的效果[20-21,30,39]。meta分析顯示有氧運動未能提高休息時和運動后的踝肱血壓比，可提高最大充血時的小腿血流量，在目前的阻力運動中，未能見到對周圍循環(huán)的效果[20]。在家進行漸進的有氧運動鍛煉可提高下肢的微循環(huán)，但樣本是針對有癥狀的患者，但未必適用于較嚴重癥狀的患者[29]。

2.4 步態(tài)參數(shù)

老年周圍動脈疾病患者易產(chǎn)生與髂關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)相關(guān)的步態(tài)改變，從而加重跛行痛并會導(dǎo)致步行速度減慢、步行距離與小腿血流量的減少，步態(tài)改變同樣會出現(xiàn)在無疼痛癥狀的周圍動脈疾病患者中[44]。king[44]的研究運用攝相機去收集患者運動數(shù)據(jù)，并用3D運動軟件分析步態(tài)變化，如步態(tài)的時間參數(shù)(步行速度、步態(tài)寬度、癥狀步行距離時間等)和運動程度參數(shù)(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈曲伸展程度及負荷反應(yīng)等)，結(jié)果顯示運動療法并不能改善無痛步行距離、最大髖關(guān)節(jié)伸展和最大踝關(guān)節(jié)背屈程度。Gommans使用光電管系統(tǒng)分析步態(tài)周期對步行能力的影響，讓患者經(jīng)步行到Brog 2～3級痛時獲取步態(tài)周期參數(shù)，顯示步態(tài)周期中雙腳完全著地時間延長，從而影響患者的步行能力，但該研究樣本量較少及未有納入合并癥的患者，也未考慮運動學、肌電圖學的數(shù)據(jù)[45]?？傊嘘P(guān)運動療法對周圍動脈疾病的步態(tài)改變的研究匱乏，未來有關(guān)鍛煉策略的研究可以把步態(tài)在肌力中的作用、如何調(diào)整步態(tài)來提高步行速度作為切入點。

3 開展運動療法的影響因素

3.1 患者的依從性

運動鍛煉意識差的患者其運動效能不佳，而自愿參加運動干預(yù)研究的患者對運動療法更有興趣，對運動周期的完成有更好的依從性，能取得更好的運動效能[22-23]，46-47]。規(guī)律的監(jiān)督運動療法與家庭鍛煉相結(jié)合更能提高患者的依從性[22]。為提高在家運動鍛煉的依從性，Mcdermott設(shè)計了團體認知行為干預(yù)法應(yīng)用于PAD患者，患者組成團體每周與培訓(xùn)者見面進行90min的討論，并分組討論包括疾病概述、步行鍛煉益處、目標設(shè)定、自我監(jiān)督、管理鍛煉中疼痛與疲倦，團體討論中鼓勵大家分享運動鍛煉成就與挑戰(zhàn)，患者需列出最近5天的鍛煉目標，在家步行鍛煉中記錄步行情況、疼痛程度，下周返回討論鍛煉情況[48]。在團體認知行為干預(yù)的隨機對照試驗中，前6個月每周召開團體見面會，后6個月使用電話聯(lián)系，用速度計測量患者步行能力，也采取步行損害問卷、生命質(zhì)量評價運動效能，顯示團體干預(yù)行為可以鼓勵患者在家進行規(guī)律的鍛煉并提高患者的步行能力[49]。但團體認知行為干預(yù)中，每周團體見面對于患者來說難以堅持，其后的電話隨訪方式對運動依從性的影響、在6個月后繼續(xù)進行團體見面來干預(yù)是否有更大運動效能尚需要進一步研究。

3.2 運動中的監(jiān)督

在整個運動療程中，由專業(yè)人員監(jiān)督指導(dǎo)患者的每次運動鍛煉能獲得更好的效果，但由于參加鍛煉的不便利性和費用昂貴，影響了患者的依從性，限制了監(jiān)督運動療法的使用[50-51]。因此，臨床上逐漸開展了以社區(qū)或家庭為基礎(chǔ)的監(jiān)督運動療法。研究者讓患者在每次運動鍛煉中戴上運動監(jiān)控器，并要求患者每隔4周將監(jiān)控數(shù)據(jù)傳回給研究者，研究者回顧分析患者的運動數(shù)據(jù)，再根據(jù)分析數(shù)據(jù)對下個月的運動鍛煉提出反饋性的意見，這種以家庭為基礎(chǔ)的監(jiān)督運動療法也能達到良好的效果[29]。為增加患者運動鍛煉的依從性與運動效能，研究尚需發(fā)展最佳的混合監(jiān)督與家庭的鍛煉方式。

3.3 患者的性別

男性與女性的周圍動脈疾病患病率同樣高，但女性患者承受更大的疾病負擔如較差的日?；顒幽芰εc精神狀態(tài)等。在開展運動療法后的3個月和12個月時，女性患者行走能力的提高幅度均要低于男性患者[52]。但目前性別對運動影響的相關(guān)研究仍有缺陷，在以后的隨機對照試驗中需增加樣本量，并考慮潛在混雜因素如吸煙、BMI、合并癥和基線步行能力對研究的影響，制定基于不同性別的運動策略[52]。

4 PAD運動療法研究的難點與展望

運動療法可以改善PAD患者的行走能力，在目前研究中仍存在一定不足:樣本量較小，納入目標人群沒有癥狀較重的或合并糖尿病及其它心血管并發(fā)癥；研究者評價運動效能時選擇不同的評估工具或方法，涉及到不同的數(shù)據(jù)，很難完全肯定何種運動方式、運動強度、運動周期是最佳的；PAD步態(tài)改變的研究需要高科技儀器分析，局限了研究進展。目前，運動療法的研究雖較多，為了有效改善PAD患者的行走能力，降低病死率，還需綜合考量影響運動療法的因素，進一步探討最佳運動療法。