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    中醫(yī)兒科臨床應(yīng)用麻黃舉隅*

    2022-11-21 13:50:30王春榮陸超元朱盛國
    關(guān)鍵詞:遺尿咳喘宣肺

    王春榮 陸超元 朱盛國※

    (1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科,上海 201899;2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院兒科,上海 201021)

    麻黃辛苦溫,首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》?!吨腥A人民共和國藥典:一部》[1]載其:“辛、微苦、溫。歸肺、膀胱經(jīng)。功效為發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫。主治風寒感冒、胸悶喘咳、風水浮腫。蜜麻黃潤肺止咳,多用于表證已解,氣喘咳嗽。用量:每日2~10 g”。麻黃以辛散開泄、發(fā)汗力強著稱,因峻散開泄、用之不當可致汗多亡陽等嚴重后果,世人用之尤其謹慎[2]。上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院兒科朱盛國教授,為徐氏兒科第四代繼承人,業(yè)醫(yī)30余載,審證細微,立法謹守病機,遣藥不落舊套。朱教授謂麻黃雖猛,用之得當,療效亦彰,其臨證擅用麻黃,每能出奇制勝。筆者有幸侍診,獲益頗多,茲將其運用麻黃經(jīng)驗介紹于下。

    1 毛細支氣管炎

    患兒,女,11個月。因反復咳喘1周,加重4天來診,胃納不佳,大便稀溏。查體:面色白,前囟平,形體偏瘦,發(fā)稀,四肢溫,咽淡紅,雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,舌淡、苔白。胸片示兩肺紋理增多。診斷為毛細支氣管炎,證屬寒喘,治以疏風散寒,化痰開閉,予寒喘方:炙麻黃1 g,熟附片2 g,制天南星2 g,葶藶子3 g,姜半夏3 g,地龍3 g,桑白皮3 g。共4劑(免煎顆粒劑)水沖服,每日1劑,分3次服用。

    2診:咳喘較前明顯好轉(zhuǎn),胃納增,聽診雙肺呼吸音粗,哮鳴音消失,大便轉(zhuǎn)干,小便量多?;純翰∏榉€(wěn)定,原方稍事加減以鞏固7劑而愈。

    按:朱教授在臨床中發(fā)現(xiàn)嬰幼兒毛細支氣管炎以寒喘居多,本案病機為外感風寒、陽虛肺閉,治療宜溫。人體正常水液代謝為肺、脾、腎三臟所司,肺失布散、脾失運化、腎失蒸騰、水液不行則凝聚成痰,痰飲停積伏藏于肺。痰飲為陰邪,最易傷陽氣?;純宏枤獠蛔悖瑑?nèi)有痰飲,衛(wèi)陽不能固密,風寒之邪壅塞于肺,肺失宣降,津液不得溫化,內(nèi)伏寒痰隨氣而升,氣因痰阻,相互搏結(jié),阻塞氣道則見咳喘。“病痰飲者,當以溫藥和之”。故選用寒喘方來助陽化飲,溫化痰濕。寒喘方以炙麻黃配伍熟附片溫通腎陽,通過暖命門而振奮以衰之元陽。附子辛熱,性走而不守。《傷寒來蘇集》云:“惟附子與麻黃并用,內(nèi)外咸調(diào),則風寒散而陽自歸,精得藏而陰不擾”。麻黃解在表之寒邪,使肺氣得宣;熟附子溫少陰之里,以補陽氣之不足;再予天南星、葶藶子、姜半夏、地龍、桑白皮止咳化痰平喘;諸藥合用,補散兼施,使內(nèi)飲得化,陽氣得復,則痰去而喘自平。臨床上運用寒喘方治療嬰幼兒毛細支氣管炎有咳喘痰壅之實象,又見面色白、多汗、便溏、四肢欠溫等虛象效果顯著。

    2 支氣管肺炎

    患兒,女,2歲。發(fā)熱咳嗽伴喘5 d,痰黏不易咳出。查體:氣平,咽紅,兩肺呼吸音粗,可聞及固定性濕啰音,舌質(zhì)紅、苔黃。胸片示右下肺少許炎癥。診斷為肺炎喘嗽,證屬風熱閉肺,治當清熱宣肺,化痰開閉,予麻杏石甘湯加減:生麻黃2 g,苦杏仁6 g,生甘草3 g,生石膏15 g,金銀花6 g,連翹6 g,射干6 g,蟬蛻6 g,姜半夏6 g,蔓荊子6 g,桔梗5 g,薄荷3 g。共4劑(免煎顆粒劑),水沖服,每日1劑,分2次服用。

    2診:服1 d后熱勢減輕,2 d熱退、痰能咳出,4 d諸癥消失。

    按:小兒為純陽之體,易從火化。本例為小兒感寒后入里化熱,與痰濁相搏,壅塞氣道,肺氣被遏,宣降功能失調(diào),肺氣上逆,發(fā)為咳喘。治療應(yīng)清熱宣肺,化痰肅肺,宣中寓清,清宣并用。方用麻黃能宣肺而瀉熱,取其“火郁發(fā)之”之意,配辛甘大寒之石膏使宣肺而不助熱,清肺而不留邪,肺氣肅降有權(quán),而喘咳自止。麻黃配石膏,麻黃走太陽而性宣散,石膏走陽明而性涼降,二者相合使邪熱清化于體內(nèi),透達于體外;麻黃與杏仁相使,宣肺與降肺相因,調(diào)節(jié)氣機,恢復肺氣升降;佐以金銀花、連翹、薄荷清熱解毒;苦杏仁、射干、蟬蛻、姜半夏、蔓荊子、桔?;抵箍龋皇挂愿什菡{(diào)和諸藥。共奏宣肺泄熱、化痰止咳之效。麻黃生用能發(fā)汗解表,所謂“體若燔炭,汗出而散”,但其性辛溫,量不宜大,且需配伍辛甘大寒之生石膏,其用量倍于麻黃。臨床實際運用可根據(jù)熱與閉程度的不同調(diào)整麻黃與石膏的用藥比例,以達到開郁泄熱之功。

    3 支氣管哮喘

    患兒,女,6歲。患兒有支氣管哮喘病史3年余,咳嗽氣喘反復發(fā)作,每因受涼、進食寒涼生冷及吸入異味粉塵而誘發(fā)。近日感寒誘發(fā),咳嗽頻頻,喉中痰鳴,時而咯出少量夾有泡沫稀痰,氣促,伴鼻塞、噴嚏、流清涕,食欲不振,大便不成形,舌質(zhì)淡、苔白滑。查體:呼吸稍促,面色少華,形體瘦弱,兩肺滿布哮鳴音,心率92次/min,律齊,無雜音。診斷為支氣管哮喘,證屬寒性哮喘,當溫肺化飲,止咳定喘,予三三二方:炙麻黃5 g,苦杏仁9 g,炙甘草5 g,紫蘇子9 g,葶藶子9 g,萊菔子9 g,辛夷3 g,黃芩9 g,地龍9 g,桔梗6 g,枳殼9 g,姜半夏9 g,射干9 g。共7劑(免煎顆粒劑),水沖服。每日1劑,分2次服用。

    2診:咳喘緩解,呼吸平穩(wěn),肺部聽診呼吸音粗,深呼吸時可聞及少許哮鳴音。守方繼予7劑而緩解。

    按:小兒臟腑嬌嫩,肺、脾、腎三臟常不足。津液輸布異常,痰飲留伏,所謂“宿痰”。外因誘發(fā),痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),壅滯氣道,發(fā)為喘息。本案患兒素有痰飲伏肺,復感寒邪,引動伏痰,痰氣交阻,痰隨氣升,氣機升降不利,肺失宣降,以致咳嗽氣喘,狀如水雞?;純浩剿伢w弱,大便經(jīng)常不成形,可知其脾胃虛弱,聚濕生痰成飲,痰飲上干于肺,肅降無權(quán),加重喘咳。所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。治療當溫肺化飲以治其標,同時要健脾化痰以治其本。方以“三三二”方,即三拗湯加三子養(yǎng)親湯合二陳湯之意溫肺化飲、止咳平喘、健脾利濕。標本兼治,效如桴鼓?!队子准伞はC治》:“蓋哮喘為頑痰閉塞,非麻黃不足以開其肺竅,放膽用之,百發(fā)百中”。臨床上若遇咳喘甚者,可加蟲類藥如地龍、僵蠶、蟬蛻通絡(luò)化痰。

    4 過敏性鼻炎

    患兒,女,8歲?;加羞^敏性鼻炎史3年,每遇冷風即流涕、噴嚏不止,鼻癢難耐,繼而咽癢。近日著涼后加重,流涕、噴嚏、伴咳嗽。癥見形瘦,咽微紅,心肺無殊,舌質(zhì)紅、苔薄黃。診斷為過敏性鼻炎(鼻鼽),證屬風熱外襲、肺竅失和。當清熱通竅,予銀八方加味:金銀花9 g,桔梗9 g,甘草5 g,蔓荊子9 g,射干9 g,蟬蛻6 g,姜半夏9 g,辛夷3 g,黃芩9 g,炙麻黃5 g。共7劑(免煎顆粒劑),水沖服。每日1劑,分2次服用。

    2診:咳止,流涕噴嚏減輕,汗多,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,轉(zhuǎn)參苓白術(shù)散加味,以健脾補肺固本。

    按:過敏性鼻炎以反復發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為特點。朱教授治療鼻部疾患如鼻鼽、鼻淵,在辨證基礎(chǔ)上常用麻黃以宣利肺氣、宣通鼻竅?!侗静菥V目》載“麻黃通九竅,調(diào)血脈,開毛孔皮膚”?!侗静菡x》指出:“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機,是為治感第一要藥。雖曰解表,實為開肺,雖日散寒,實為泄邪,風寒固得之而外散。即溫熱亦無不賴之以宣通”。小兒肺常不足、衛(wèi)表不固,鼻為肺之門戶,風邪外襲,鼻首當其沖,清竅為之閉塞,故鼻癢噴嚏;肺之通調(diào)水道無力,停積為涕,涓涓而下。本例遇風熱外襲,故治以麻黃宣肺開郁,疏達肺氣,泄熱于外;再加用辛夷、蔓荊子宣肺通竅;金銀花、黃芩、桔梗、射干、姜半夏、蟬蛻清熱利咽;甘草調(diào)和諸藥。本方在清熱的基礎(chǔ)上,運用麻黃透表通竅,金銀花等清熱解毒,外疏內(nèi)清,令邪無留戀之意。2診風熱平息,予健脾補肺以固本,方用參苓白術(shù)散合玉屏風散,培土生金治其本。

    5 遺尿

    患兒,男,8歲。自幼遺尿,輕則數(shù)夜1次,重則一夜2次,夜寐酣睡,難以喚醒。證見形體消瘦,面色白,四肢欠溫,食納可,小便頻數(shù),大便正常,舌質(zhì)淡胖、苔薄白。診斷為小兒遺尿,證屬下元虛寒證,當補腎止遺,宣肺醒竅。予補腎止遺方:補骨脂9 g,菟絲子9 g,覆盆子9 g,金櫻子9 g,五味子6 g,益智仁9 g,太子參12 g,石菖蒲9 g,生麻黃6 g,炙黃芪12 g,藁本10 g,共7劑(免煎顆粒劑),水沖服。每日1劑,分2次服用。

    2診:夜能自醒起床解尿,遺尿次數(shù)明顯減少。繼續(xù)服用原方7劑后遺尿消失。效不更方,繼予鞏固治療2周,未再復發(fā)。

    按:《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。治遺尿如治水,腎居下焦,司二便,與膀胱相表里,腎陽不足,溫化無力,影響膀胱之氣化功能,膀胱不能制約,故見夜尿頻多,甚則遺尿;肺居上焦,主宣發(fā),通調(diào)水道,肺氣不暢則通調(diào)無力,水趨膀胱。本案證屬下元虛寒,膀胱氣化不利,開合失司,無權(quán)約束水道,則小便自遺。補腎止遺方用補骨脂、菟絲子、覆盆子、金櫻子、五味子溫補下元,蒸騰氣化;生麻黃宣發(fā)肺氣,輸布津液至腠理玄府,從而起到“南水北調(diào)”之效應(yīng),即不讓水液下趨膀胱,從腠理皮毛升騰而出。且麻黃又歸膀胱經(jīng),可調(diào)節(jié)膀胱的氣化作用,從而使小便自約。另外朱教授認為麻黃有醒腦開竅的作用。再配合益智仁、太子參、炙黃芪、石菖蒲、藁本共同起到補腎止遺,宣肺醒竅的功效。

    徐氏兒科徐小圃先生臨證擅用麻黃取效,故有“徐麻黃”之稱。《徐小圃醫(yī)案醫(yī)論集》[3]載:“麻黃:辛、苦,溫。入肺、膀胱經(jīng)。功能:發(fā)汗,平喘,利水?!毙焓细鶕?jù)疾病癥狀特點而選用不同的炮制方法之麻黃,“無汗者用生,微汗則用水炙,但咳喘則用蜜炙”。臨床應(yīng)用麻黃以肺經(jīng)見證為主,凡咳喘之屬實者,麻黃在所必用,雖無表熱亦不例外,亦根據(jù)病證辨證取藥,搭配靈活。

    朱教授在兒科臨床中繼承和發(fā)揚徐氏兒科擅用麻黃的特點,認為麻黃善于宣肺氣、散風寒,為肺經(jīng)專藥。麻黃除辛溫發(fā)汗、解表散寒以外,且有明顯宣肺平喘作用。凡是風寒外侵、毛竅束閉而致肺氣不得宣通的外感咳喘,均可用麻黃治療。朱教授指出,即使表證已解,但仍咳喘,亦可繼續(xù)用麻黃治療,并且改用炙麻黃。因為生麻黃發(fā)汗解表效力大,炙麻黃發(fā)汗力小而平喘止咳效果佳。在臨床實踐中,朱教授運用麻黃治療小兒咳喘,分辛溫、辛涼二法,辛溫為寒喘方、辛涼為麻杏石甘湯,但非用麻黃不可。臨床用于風寒外束,肺氣壅遏所致咳喘證,若外感風寒、陽虛肺閉,可配伍熟附片、制天南星、葶藶子等,以疏風散寒、化痰開閉。如屬熱邪壅肺而致咳喘者,可與石膏、杏仁、甘草等配伍,以清熱宣肺、化痰開閉;見寒性哮喘,常與杏仁、甘草配伍,以溫肺化飲、止咳定喘。麻黃除解表平喘之外,還可宣通肺竅、疏達肺氣、泄熱于外,以治鼻塞流涕;亦可通調(diào)水道、輸布津液、宣肺醒竅,以治遺尿。

    目前兒科臨床使用麻黃慎之又慎,少之又少,惟懼麻黃發(fā)汗太過而傷及小兒嬌臟及津液。朱教授認為麻黃用量的把握原則就是足量不過量,切不可怕發(fā)汗太過而減少用量導致效不顯而貽誤病情。麻黃使用劑量需根據(jù)年齡、體質(zhì)量、病情嚴重程度而異,上述諸病證中麻黃用量一般為每天、每歲1 g,最大劑量不超過9 g為宜。現(xiàn)在市場上常見的麻黃品種有生麻黃和蜜炙麻黃,朱教授選用原則是發(fā)汗解表宜用生麻黃,止咳平喘宜用炙麻黃。若表虛自汗,陰虛盜汗者,當忌而不用。朱盛國教授善研經(jīng)方,運用麻黃執(zhí)簡馭繁,配伍得當,臨證應(yīng)用不僅在上焦咳喘,而且在下焦遺尿收效明顯,值得晚輩總結(jié)和發(fā)揚。

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