針對性護理在重癥監(jiān)護病房控制多重耐藥菌感染中的應(yīng)用價值

付繼京，錢　華，董宿利，宋利華

(河北工程大學附屬醫(yī)院， 河北 邯鄲 056002)

多重耐藥菌(MDRO)感染是當前影響醫(yī)療安全與患者生命健康的重要因素之一，耐藥菌株的流行病學研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌是院內(nèi)MDRO感染的主要病菌種類，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出率最高[1]。重癥監(jiān)護病房(ICU)患者因病情危重，加之患者自身免疫功能降低，多需接受侵入性操作和大量抗菌藥物，院內(nèi)感染的發(fā)生率很高，是普通病房的5～10倍，且MDRO感染最為常見[2-3]。大量臨床經(jīng)驗表明，MDRO感染與ICU患者的院內(nèi)病死率存在直接相關(guān)性[4]。所以，監(jiān)控并預(yù)防ICU患者的MDRO感染具有重要意義。本研究比較了常規(guī)護理和針對性護理對ICU患者發(fā)生MDRO感染發(fā)生情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院成人ICU(急診、綜合、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科ICU)2015年10月—2016年10月收治的150例患者作為對照組,男98例，女52例；年齡25～75(57.8±11.2)歲；疾病種類：慢性阻塞性肺疾病58例(38.7%)，重癥肺炎38例(25.3%)，腦出血19例(12.7%)，重型顱腦外傷16例(10.7%)，高血壓危象9例(6.0%)，全身炎癥反應(yīng)綜合征6例(4.0%)，多器官功能障礙綜合征4例(2.7%)。另選擇2016年11月—2017年4月收治的150例患者作為觀察組，男101例，女49例；年齡28～79(58.4±10.8)歲；疾病種類：慢性阻塞性肺疾病59例(39.3%)，重癥肺炎40例(26.7%)，腦出血17例(11.3%)，重型顱腦外傷15例(10.0%)，高血壓危象10例(6.7%)，全身炎癥反應(yīng)綜合征7例(4.7%)，多器官功能障礙綜合征3例(2.0%)。2組患者性別比例、年齡、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，包括減少廣譜抗生素應(yīng)用、做好手部衛(wèi)生、實施口腔護理以及積極治療基礎(chǔ)病和原發(fā)病等。

1.2.2觀察組根據(jù)ICU極易發(fā)生MDRO感染的情況，針對性地制定相關(guān)護理措施。

1.2.2.1系統(tǒng)培訓分批對ICU全體醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員、保潔人員、護工進行MDRO感染專業(yè)知識的培訓和教育，掌握MDRO的感染的臨床危險因素、不良后果、流行病學特征尤其是相關(guān)的控制、預(yù)防措施，提高全體人員管控、預(yù)防MDRO感染的意識。

1.2.2.2嚴格管控根據(jù)不同ICU的不同情況對MDRO的監(jiān)測流程和防控標準操作流程進行重新優(yōu)化、修訂。發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，則進行隔離以免感染擴散，同時定期分析、總結(jié)ICU患者的MDRO感染情況及相關(guān)防控措施，并將其反饋給科室全體醫(yī)務(wù)人員，向ICU所有辦公室電腦發(fā)送干預(yù)信息，干預(yù)信息會自動彈出。標本的采集和送檢嚴格規(guī)范，不合格標本需重新采集送檢?？剖页繒r需要對MDRO定植/感染患者進行交班?；颊叩捏w溫計、聽診器等醫(yī)療用品要專人專用，無法專人專用的醫(yī)療用品需要嚴格消毒。

1.2.2.3職業(yè)防護注意病房物品、空氣消毒。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，探視家屬均需接受必要的衛(wèi)生宣教。護理人員應(yīng)盡量做到專職護理一人，在護理時，需嚴格執(zhí)行《接觸隔離標準操作規(guī)程》隔離標準，如戴口罩、穿隔離服等?；颊叽差^放置廢物桶，按照醫(yī)療廢物及時處置醫(yī)療廢物以及帶有患者體液、痰液的生活垃圾，防止細菌感染。ICU中的病床周圍以及儀器設(shè)備均要由專業(yè)的保潔人員進行消毒和清潔。

1.2.2.4無菌操作嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，在日常醫(yī)療操作(如深靜脈置管、氣管插管等)中要嚴格遵守操作規(guī)范，杜絕感染。應(yīng)用密閉式吸痰管降低飛沫空氣傳播概率。加強對患者口腔、皮膚以及各種管道的基礎(chǔ)性護理，杜絕產(chǎn)生呼吸機相關(guān)肺炎、中心靜脈導管相關(guān)的血液感染以及泌尿系統(tǒng)感染等。對于明確MDRO的感染，在使用纖維支氣管鏡檢查完畢之后，需嚴格消毒，避免交叉感染。

1.2.2.5建立制度根據(jù)ICU的實際情況建立并完善監(jiān)測MDRO感染的相關(guān)制度。如建立MDRO多部門聯(lián)合查房和會診制度，對抗生素的合理使用情況進行督導，為預(yù)防性的護理干預(yù)措施提供依據(jù)，為防控效果的判定提供參考。建立動態(tài)監(jiān)測高危患者(免疫能力低下、廣譜抗生素療程較長、病情較為嚴重)的機制，每天定時嚴格采集患者的痰液、中段尿等標本送檢，一旦發(fā)現(xiàn)MDRO感染，則立即采取對應(yīng)處理措施，降低MDRO院內(nèi)交叉感染的風險。

1.3觀察指標觀察2組患者入住ICU期間MDRO檢出數(shù)量、分布情況及院內(nèi)MDRO感染的發(fā)生情況。監(jiān)測標本取自所有患者的血液、中段尿液、痰液、傷口分泌物等，由ICU監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士以及醫(yī)院感染監(jiān)測管理專職人員每天在同一時間、利用法國生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統(tǒng)鑒定細菌種類，相同患者、相同部位取得標本所培養(yǎng)出的相同種類細菌認定為同一細菌，不重復計算細菌株數(shù)。感染類型的判定標準為美國疾病控制與預(yù)防中心/國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(SDC/NHSN)相關(guān)感染監(jiān)測定義以及急性醫(yī)療機構(gòu)感染的分型標準[5]。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件包進行處理。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；疾病類型比較以方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組ICU細菌及MDRO檢出情況護理干預(yù)之后，觀察組檢出MDRO 109株，發(fā)生MDRO感染28例，醫(yī)院感染發(fā)生率為18.7%；對照組檢出MDRO 255株，發(fā)生MDRO感染49例，醫(yī)院感染發(fā)生率為32.7%。觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對照組(2=34.298，P<0.05)。2組MDRO檢出情況中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌所占比均較高。見表1。

表1　2組ICU細菌及MDRO檢出情況

2.22組MDRO分布情況2組中MDRO最易感染部位均為呼吸系統(tǒng)。給予不同護理干預(yù)措施，觀察組呼吸系統(tǒng)、各種導管、泌尿系統(tǒng)MDRO的感染率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

3　討　　論

MDRO是抗生素濫用以及細菌自身變異共同作用的結(jié)果，MDRO的定植或感染是MDRO傳播的重要傳染源，其他如被MDRO污染的環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備等也是重要的感染源[6-7]。因為MDRO耐多種抗感染藥物，治療難度大，不僅會增加患者的住院時間、增加醫(yī)療成本，還不利于患者預(yù)后的改善，威脅患者生命健康安全[8-9]。

表2　2組MDRO分布情況　株(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

MDRO的治療和管控是當前醫(yī)學界的難點問題，加之ICU患者特殊，臨床治療難度更大，因此強化醫(yī)院MDRO感染的防控工作勢在必行[10-11]。在ICU的護理干預(yù)措施中，從培訓、消毒、隔離、無菌操作、制度建設(shè)等多方面入手，多管齊下，抓各個環(huán)節(jié)的MDRO監(jiān)測與管控作用非常重要。在本研究中，觀察組患者給予了針對性的護理干預(yù)措施，包括系統(tǒng)培訓、嚴格管控、職業(yè)防護、無菌操作、建立制度等多方面內(nèi)容，每一個方面均從管控MDRO感染入手給予針對性舉措，涉及ICU中的醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員、保潔人員、護工等科室全體成員以及探視家屬，此外還聯(lián)合了其他科室進行聯(lián)合查房、會診，由于所有措施均具有較強的可操作性和很高的執(zhí)行率，因此，觀察組的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對照組。

在本研究中，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌的MDRO檢出數(shù)量最多。鮑曼不動桿菌具有生命力強、高度耐藥的突出特點，是造成ICU患者下呼吸道感染的重要致病菌之一，因為臨床上用于治療該病菌的有效藥物較少，治療難度較大[12-14]。肺炎克雷伯菌也屬于條件致病菌，存在于人體的上呼吸道和腸道當中，當機體抵抗力降低時，便經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實變，造成急性肺部感染[14-15]。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)是最易受到MDRO感染的部位。因此，為了能夠有效降低ICU患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的風險，非常有必要強化對鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌的防護。如氣管管理嚴格執(zhí)行無菌操作，霧化吸入、吸痰、吸氧等裝置要采用一次性用品；醫(yī)護人員及探視家屬的消毒和隔離必須得到充分重視；呼吸機的管道要定期更換、消毒；要對空調(diào)、凈化設(shè)備以及各種醫(yī)療裝置進行定期消毒；要定期進行痰液細菌培養(yǎng)檢查；要減少患者呼吸道向空氣排放，降低交叉感染風險等。

綜上所述， MDRO是ICU感染的主要致病菌，菌種以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌為最常見，感染部位以呼吸系統(tǒng)最為多發(fā)，在實際的護理工作中，根據(jù)ICU以及患者自身的特點給予針對性的護理干預(yù)措施非常必要，通過系統(tǒng)培訓、嚴格管控、職業(yè)防護、無菌操作、建立制度等一系列措施能夠在很大程度上降低ICU中的MDRO感染風險。

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