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    扁桃體放線菌病誤診10例

    2018-04-02 06:57:04陳曉紅鄭文偉李海同駱云珍
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:扁桃體炎放線菌扁桃體

    陳曉紅 鄭文偉 李海同 駱云珍

    放線菌病是放線菌引起人畜共患的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性亞急性至慢性感染性疾病。扁桃體放線菌病較罕見(jiàn),臨床報(bào)道較少,因無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)而常常被漏診或誤診為單純扁桃體炎或扁桃體息肉等。2005~2015年本院共收治經(jīng)手術(shù)切除扁桃體后病理確診的扁桃體放線菌病10例,現(xiàn)將其臨床和病理特點(diǎn)及診治過(guò)程進(jìn)行分析報(bào)道如下,旨在引起對(duì)本病的重視,提高診療水平。

    1 資料與方法

    1.1資料查閱2005~2015年扁桃體切除送檢的病理檔案1 326份,收集到10例扁桃體放線菌病的病理資料、臨床資料以及部分回訪資料。本組患者男性6例、女性4例;年齡21~48歲,中位年齡34歲;病程2個(gè)月~20余年。臨床癥狀表現(xiàn)多為反復(fù)咽干、咽癢、咽痛、異物感、刺激性咳嗽、打鼾等,與慢性扁桃體炎癥狀類似,也可無(wú)明顯癥狀,只因查體發(fā)現(xiàn)扁桃體腫物而就診。查體可見(jiàn)扁桃體Ⅰ~Ⅲ度腫大,扁桃體慢性充血狀態(tài),表面無(wú)潰爛,質(zhì)地軟,部分隱窩內(nèi)有淡黃色干酪樣物。2例見(jiàn)扁桃體局部淡黃色膿囊腫樣物生長(zhǎng),3例合并帶蒂的暗紅色息肉樣新生物。入院前血常規(guī)檢查均未見(jiàn)明顯急性期感染依據(jù)。

    1.2方法10例患者入院時(shí)擬診慢性扁桃體炎5例、扁桃體囊腫2例、慢性扁桃體炎伴扁桃體息肉3例。完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌后在全身麻醉下行扁桃體切除術(shù),其中5例雙側(cè)切除,5例單側(cè)切除(診斷為扁桃體囊腫及息肉者)。術(shù)后常規(guī)行組織病理學(xué)檢查。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面感染,圍術(shù)期均給予青霉素類藥物靜脈滴注抗感染治療5~7 d(800~1 200萬(wàn)U/d)。

    2 結(jié)果

    2.1組織病理學(xué)表現(xiàn)扁桃體隱窩或扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)放線菌,周圍見(jiàn)急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),部分可見(jiàn)典型的硫黃樣顆粒。放線菌形態(tài)為圓形或橢圓形面團(tuán)樣菌落狀,蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色后觀察呈紫藍(lán)色,深染,外層可見(jiàn)菊花樣放射狀排列的菌絲體,扁桃體淋巴濾泡增生或減少(圖1)。另查見(jiàn)扁桃體放線菌位于隱窩內(nèi)但無(wú)炎癥細(xì)胞集聚23例,為放線菌存在病例,未列入放線菌病范圍。

    圖1.扁桃體隱窩內(nèi)橢圓形濃染物,放線菌排列成菊花樣伴周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn),扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn) (HE染色×100)

    2.2術(shù)后恢復(fù)和隨訪全組10例手術(shù)切除后,扁桃體窩白膜清潔者8例,污穢者2例。在青霉素類抗生素應(yīng)用下術(shù)后恢復(fù)良好,均未發(fā)生明顯的術(shù)后感染及繼發(fā)性出血,術(shù)后5~7 d出院。隨訪0.5~1年,未見(jiàn)鄰近組織發(fā)生放線菌再感染征象,未見(jiàn)其他部位放線菌病 。

    3 討論

    3.1扁桃體放線菌病的概況

    3.1.1臨床特點(diǎn)放線菌是一類介于細(xì)菌與真菌之間的單細(xì)胞微生物。菌絲纖細(xì),分枝,常從一個(gè)中心向周圍輻射生長(zhǎng),菌落致密細(xì)小,細(xì)胞核無(wú)核膜,多數(shù)能形成分生孢子。廣泛分布于自然界,尤其多見(jiàn)于土壤中,大多腐生。在正常人口腔、齲齒、牙周膿腫、扁桃體隱窩內(nèi)都可能存在,為人口腔正常菌群。一般情況下不致病,當(dāng)人體抵抗力降低或組織創(chuàng)傷、炎癥時(shí)乘虛侵入,感染而發(fā)病,屬內(nèi)源性感染。放線菌病常見(jiàn)于口、面、頸部及胸部、腹部、盆腔部感染,其他部位少見(jiàn)[1-4]。扁桃體放線菌病較為罕見(jiàn),偶見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。扁桃體放線菌病的診斷在扁桃體切除標(biāo)本中所占的比例各家報(bào)道相差較大,為1.3%~56.8%[5]。扁桃體放線菌病的臨床癥狀表現(xiàn)無(wú)特異性,常見(jiàn)為反復(fù)咽干、咽癢、咽痛、異物感、刺激性咳嗽、打鼾等。多數(shù)病例病情反復(fù),呈慢性過(guò)程,癥狀與慢性扁桃體炎類似,所以早期診斷比較困難,容易造成臨床上的誤診和漏診;臨床抗感染治療有效,多次誤診、漏診,誤診率高,最后經(jīng)病理檢查而確診。

    3.1.2病理特征扁桃體放線菌病形態(tài)檢查:多數(shù)體積不同程度增大,少數(shù)正常,個(gè)別甚至減小,表面光滑或稍粗糙,灰白色或灰紅色,極少數(shù)病例局部可見(jiàn)黃白色硫黃樣顆粒,切面實(shí)性,質(zhì)地軟。光學(xué)顯微鏡下顯示特征為扁桃體隱窩或扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)放線菌菌落,形態(tài)為分葉狀、圓形或橢圓形棉花團(tuán)樣菌落狀,紫藍(lán)色深染,邊緣放射狀。 菌落周圍急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),程度多為輕度或中度炎癥。 扁桃體淋巴濾泡增生、正?;驕p少,但目前診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。徐小群等[5]認(rèn)為扁桃體放線菌病的診斷病理上須符合以下特征:①扁桃體內(nèi)有菌落的侵入;②菌落周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);③菌落外層呈放射狀。成克倫[6]認(rèn)為扁桃體隱窩內(nèi)放線菌伴周圍炎癥細(xì)胞集聚的病理也應(yīng)歸入放線菌病,而對(duì)于隱窩內(nèi)放線菌不伴炎癥細(xì)胞集聚的病例則不作該診斷。有學(xué)者認(rèn)為確診放線菌病的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查找到放線菌,如果放線菌周圍有炎癥感染的證據(jù),就可診斷為放線菌病,否則只能稱之為放線菌定植[7]。本文提及病例放線菌周圍有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),因此確診。另查見(jiàn)扁桃體放線菌位于隱窩內(nèi)但無(wú)炎癥細(xì)胞集聚23例,為放線菌存在病例,均未列入放線菌病范圍。

    3.1.3治療與預(yù)后放線菌對(duì)多種抗生素敏感,如青霉素、四環(huán)素類、磺胺類等藥物,尤其是青霉素類藥物治療效果最佳。對(duì)于頸、面部和盆、腹腔放線菌病,一般推薦大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用,維持4~6周。對(duì)于扁桃體放線菌病發(fā)病早期若能得以診斷,應(yīng)先大劑量、足療程青霉素治療。推薦劑量:青霉素800~1 200萬(wàn)U/d靜脈滴注7 d,繼而口服青霉素制劑維持30 d,爭(zhēng)取通過(guò)保守治療而一次治愈。若扁桃體存在反復(fù)急性感染發(fā)作或合并新生物增生時(shí)建議行手術(shù)治療。如行手術(shù)治療,完整切除病變扁桃體最為重要,病側(cè)扁桃體完整切除足以清除感染源,而不必采取以往推薦的較長(zhǎng)時(shí)間大劑量抗放線菌藥物治療。本組10例,扁桃體切除前后給予常規(guī)劑量青霉素類藥物治療5~7 d,均未發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后隨訪0.5~1年,未見(jiàn)鄰近組織發(fā)生放線菌再感染征象,預(yù)后良好。

    3.2誤診原因分析及預(yù)防措施本組10例中,術(shù)前均未做出正確診斷,而誤診為慢性扁桃體炎、扁桃體囊腫、扁桃體息肉等,誤診率為100%,因此認(rèn)為必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),引起臨床的重視?;仡櫡治鑫覀冋J(rèn)為:①扁桃體放線菌病發(fā)病率低,臨床少見(jiàn),容易被臨床醫(yī)師忽視而漏診。本組扁桃體放線菌病發(fā)病率僅為0.81%,為提高診斷水平,需要重視和加強(qiáng)對(duì)放線菌病的學(xué)習(xí)與研究。②本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,大部分醫(yī)師受臨床慣性思維影響,對(duì)放線菌感染和致病性認(rèn)識(shí)不足,故容易誤診和漏診。本組10例均為根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而診斷為慢性扁桃體炎、扁桃體囊腫、慢性扁桃體炎伴扁桃體息肉,術(shù)后病理證實(shí)為誤診。因此建議臨床醫(yī)師在加強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的前提下對(duì)可疑病例行活組織病理檢查以減少漏診和誤診。③本病臨床抗感染治療有效,臨床常被診斷為扁桃體炎,而扁桃體炎臨床多首選青霉素類藥物治療,因治療有效而更容易被誤診和漏診,但往往因沒(méi)有采用大劑量足療程藥物治療而容易導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延為慢性。因此建議臨床診斷扁桃體炎且有病情反復(fù)的患者行活組織檢查,一旦病理確診,首選扁桃體切除加術(shù)后抗感染治療。若患者拒絕手術(shù)一定要采用大劑量足療程敏感抗生素治療。④目前病理學(xué)診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),病理科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,容易漏診。有報(bào)道即使術(shù)前有行局部活檢病理學(xué)檢查也未能確診。本組扁桃體放線菌病發(fā)病率僅為0.81%,與之前報(bào)道的1.30%~56.8%[5]相差甚遠(yuǎn),考慮為臨床醫(yī)師取材不全面和認(rèn)識(shí)不足等原因造成漏診,實(shí)際中發(fā)病比例可能還要更高。成克倫[6]認(rèn)為,病理檢查中增加取材數(shù)量和多切面切片可以提高扁桃體放線菌病的檢出率。因此為降低誤診率,提高診斷水平,同時(shí)引起病理科醫(yī)師對(duì)本病的重視,需要加強(qiáng)學(xué)習(xí),開(kāi)闊診斷思路,實(shí)際工作中盡量增加取材數(shù)量和多切面切片以避免誤診和漏診。

    總之,臨床中遇到扁桃體病變患者,要考慮到有扁桃體放線菌病的可能。 若在扁桃體活檢組織中發(fā)現(xiàn)放線菌菌落及硫黃顆粒,放線菌周圍有炎癥感染的證據(jù),就可診斷為放線菌病。放線菌對(duì)青霉素等多種抗生素敏感,扁桃體放線菌病發(fā)病早期若能得以診斷,應(yīng)先大劑量、足療程青霉素治療,爭(zhēng)取通過(guò)保守治療而一次治愈。若扁桃體存在反復(fù)急性感染發(fā)作或合并新生物增生,建議手術(shù)完整切除病變扁桃體,術(shù)前、術(shù)后給予常規(guī)劑量抗生素治療5~7 d。雖然扁桃體放線菌病臨床治療簡(jiǎn)單、有效,但放線菌偶爾可侵入血流,引起放線菌敗血癥和其他臟器疾病,如骨膜炎及骨髓炎、腹部放線菌?。灰部刹案共科渌K器如胃、肝、腎等,或波及椎骨、卵巢及膀胱;胸腔或血行播散侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng);胸部放線菌病,可伴胸膜粘連和胸腔積液,并可穿破胸壁形成瘺管,亦可波及心包致心包炎,縱隔受累可致呼吸或吞咽困難,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,可有肺膿腫及胸腔積液體征。腦型放線菌病,局限型,可見(jiàn)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈,大腦中、前動(dòng)脈近端變窄;彌漫型,可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。皮膚型放線菌病亦可侵入深部組織,局部因纖維化、瘢痕形成而很硬。因此在發(fā)現(xiàn)扁桃體放線菌病時(shí)不僅需要局部治療,還要關(guān)注其他部位有無(wú)合并或繼發(fā)本病,故需要密切隨訪。本病為放線菌引起的慢性化膿性或肉芽腫性疾病,臨床雖少見(jiàn),但可累及全身各個(gè)組織器官。放線菌病早期有效治療能阻止病灶反復(fù)、遷延,避免組織器官膿腫或瘺管的形成,對(duì)預(yù)后較為重要。隨訪建議患者注意口腔衛(wèi)生,積極治療牙齒、牙周和咽部疾病,呼吸道、消化道炎癥和潰瘍病灶也應(yīng)及早處理,以免形成慢性感染病灶。但由于本病發(fā)病率低,大部分醫(yī)師對(duì)它認(rèn)識(shí)不足,希望通過(guò)本組病例的總結(jié)能引起臨床和病理科醫(yī)師對(duì)該病的重視,盡量避免漏診和誤診,使患者獲益。

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