入院10小時(shí)內(nèi)血漿百草枯濃度對百草枯中毒患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值

提長斌　侯運(yùn)輝　盧清龍　劉紅新　武小娟　蘇海濤　蘇俊平

百草枯具有較強(qiáng)的人畜毒性，由于目前尚無特效解毒藥物，人誤服或自服后死亡率高達(dá)45%～90%[1]。百草枯中毒所致肺纖維化以及多器官功能損害是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，故既往臨床多以序貫器官衰竭評分（SOFA）預(yù)測患者預(yù)后，但SOFA評分在早期評估患者預(yù)后方面不夠理想[2]。有學(xué)者指出，由于百草枯以原型自腎臟排泄，檢測血漿百草枯濃度有望了解患者病情嚴(yán)重程度，為臨床預(yù)后評估及治療方案的調(diào)整提供參考[3]。為驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，本文回顧性分析224例患者資料。

1　對象與方法

1.1　研究對象

收集我院2009年8月至2015年6月?lián)尵?24例百草枯中毒患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。入選患者均有明確的百草枯口服史，排除皮膚接觸百草枯者，以及口服百草枯至入院時(shí)間超過10 h者?；颊呓邮芏疚锴宄?、大劑量激素沖擊、抗氧化、清除自由基、保護(hù)重要器官、對癥支持等相關(guān)治療[4]，治療原則一致。

1.2　研究方法

患者入院后均立即抽取血樣標(biāo)本，使用3200型質(zhì)譜儀（美國AppliedBiosystems公司），采用高效液相色譜法（HPLC）對其血漿百草枯濃度進(jìn)行檢測，最低檢測濃度為0.01 mg/L[5]。按照患者預(yù)后情況，將其分別納入存活組、死亡組，計(jì)算患者死亡率并比較兩組患者入院10 h內(nèi)血漿百草枯濃度等初始臨床數(shù)據(jù)，運(yùn)用Logistic回歸分析及受試者工作特征曲線（ROC），分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。其中，除血漿百草枯濃度外，臨床數(shù)據(jù)還包括臨床癥狀、SOFA評分、中毒時(shí)間、服毒量、肝功能、腎功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等。

2　結(jié)果

224例患者中，122例死亡，死亡率為54.46%。

存活組空腹服毒率低于死亡組，兩組患者臨床癥狀、血漿百草枯濃度、服毒量、中毒時(shí)間、肝腎功能及WBC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　存活組與死亡組患者初始臨床資料比較

表1?。ɡm(xù)）

圖1　血漿百草枯濃度、服毒量、中毒時(shí)間預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

表2　影響百草枯中毒患者死亡的Logistic回歸分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果見表2，空腹服毒、出現(xiàn)嘔吐癥狀、出現(xiàn)口腔糜爛癥狀、肝功能異常、腎功能異常、WBC異常是影響百草枯中毒患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著其血漿百草枯濃度、服毒量、中毒時(shí)間的增加，患者死亡率呈上升趨勢（P＜0.05）。

確定截?cái)嘀岛笱獫{百草枯濃度、服毒量等預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線見圖1。其中百草枯濃度曲線下面積（AUC）0.821最大，其次為服毒量、中毒時(shí)間，其AUC分別為0.629、0.588。

3　討論

由于百草枯的廣泛應(yīng)用，誤服、自服百草枯中毒所致死亡事件屢見報(bào)道[6]，與此同時(shí)，百草枯致死量低、尚無針對性解毒藥物，均使得患者病死率居高不下[7-8]。僅有約10%～30%的患者可獲得理想的救治效果，多數(shù)家庭不僅背負(fù)著較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且最終也難以獲得理想的救治效果[9]。因此，若能在發(fā)病早期準(zhǔn)確評估患者預(yù)后，一方面可以指導(dǎo)臨床治療方案的優(yōu)化與調(diào)整，另一方面可使患者及家屬提前做好心理準(zhǔn)備、避免過度治療、減少救治費(fèi)用支出。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，空腹服毒、肝腎功能變化、WBC異常均提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，其機(jī)制由于：1）空腹服毒者，體內(nèi)百草枯吸收率更高，在相同服毒量的前提下，空腹服毒者病情危重程度往往更高[10]；2）既往研究發(fā)現(xiàn)，口腔糜爛的面積與范圍與百草枯服毒量具有正相關(guān)性[11-12]；同時(shí)，亦有學(xué)者指出，患者出現(xiàn)嘔吐癥狀時(shí)，其口腔、食道、胃腸道黏膜已出現(xiàn)嚴(yán)重急性腐蝕[13]，此時(shí)患者往往難以在治療中獲益；3）百草枯在體內(nèi)經(jīng)氧化反應(yīng)產(chǎn)生的大量自由基是介導(dǎo)脂質(zhì)過氧化及線粒體毒性的主要原因，也是造成肝、腎功能損傷的主要原因[14]，肝、腎功能的嚴(yán)重?fù)p傷一方面體現(xiàn)出百草枯中毒對機(jī)體組織器官造成的嚴(yán)重?fù)p傷，另一方面，該類患者其他器官序貫衰竭風(fēng)險(xiǎn)也更高，故有著更高的多器官功能衰竭甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]；4）WBC是產(chǎn)生氧自由基的主要細(xì)胞，而外周血WBC計(jì)數(shù)可用于機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)程度的判斷，百草枯經(jīng)胃腸道吸收后，各臟器所受強(qiáng)烈刺激可誘導(dǎo)白細(xì)胞大量釋放氧自由基，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子大量分泌，聚集的氧自由基、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子可相互作用，共同促進(jìn)機(jī)體應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的加劇，形成惡性循環(huán)[16]。有研究指出，外周血WBC計(jì)數(shù)與百草枯中毒患者服毒量、病情嚴(yán)重度均呈正相關(guān)[17]。

通過受試者工作特征曲線對幾個(gè)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，入院10小時(shí)內(nèi)血漿百草枯濃度在預(yù)測患者死亡率方面的參考價(jià)值最高，考慮服毒量、中毒時(shí)間均易受患者主觀描述影響有關(guān)，而血漿百草枯濃度更為客觀，故在評估患者預(yù)后質(zhì)量方面有著更高的特異性。此次研究的局限性在于：體內(nèi)百草枯的吸收為三室效應(yīng)，即血漿百草枯濃度隨中毒時(shí)間延長的變化并非線性改變[18]，而回顧性分析無法規(guī)范所有患者血漿百草枯濃度檢測時(shí)點(diǎn)，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。在今后的研究中，采取前瞻性分析方法，規(guī)范血漿百草枯濃度檢測時(shí)點(diǎn)，有望得到更為準(zhǔn)確、客觀的結(jié)論。

[1] DELIRRAD M, MAJIDI M, BOUSHEHRI B. Clinical features and prognosis of paraquat poisoning: a review of 41 cases[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(5): 8122.

[2] XU S, HU H, JIANG Z, et al. APACHE score, Severity Index of Paraquat Poisoning, and serum lactic acid concentration in the prognosis of paraquat poisoning of Chinese patients[J]. Pediatr Emerg Care, 2015, 31(2): 117-121.

[3] 黃興偉, 梁衛(wèi)東, 蘇雅燕. 百草枯中毒臨床救治體會[J]. 臨床誤診誤治, 2014,27(12):15-17.

[4] LEE J H, HWANG S Y, KIM H R, et al. Effectiveness of the sequential organ failure assessment, acute physiology and chronic health evaluation II, and simplified acute physiology score II prognostic scoring systems in paraquat-poisoned patients in the intensive care unit[J]. Hum Exp Toxicol, 2017,36(5): 431-437.

[5] ZHAO Y, XIE J, YANG Z Z. Research on values of serum myeloperoxidase, malondialdehyde and superoxide dismutase levels on the prognosis of paraquat poisoning patients[J]. J Clin Emerg, 2016, 17(1): 22-25.

[6] LU H, YU J, WU L, et al. Optimized ultra performance liquid chromatography tandem high resolution mass spectrometry method for the quantification of paraquat in plasma and urine[J].J Chromatogr B, 2016, 1027: 96-102.

[7] INDIRA M, RAKESH T P, SUCHITHRA E T, et al. Outcome of Paraquat Self-poisoning a Case series[J]. Am J Intern Med,2015, 3(6-1): 1-4.

[8] KIM D S, KANG C, KIM D H, et al. External validation of the prognostic index in acute paraquat poisoning[J]. Hum Exp Toxicol, 2016, 35(4): 366-370.

[9] 于明霞. 急性百草枯中毒預(yù)后因素分析[D]. 吉林:吉林大學(xué),2012.

[10] CHEN H, HU L, LI H, et al. An Effective Machine Learning Approach for Prognosis of Paraquat Poisoning Patients Using Blood Routine Indexes[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2017,120(1): 86-96.

[11] NING Z, BAI Y L, LU H, et al. Prognostic value of plasma C-reactive protein in the evaluation of paraquat poisoning patients[J]. Asian Pac J Trop Biomed, 2015, 5(10): 841-844.

[12] 焦峰軍, 祝文, 王濤寧, 等. 急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2015, 27(11): 906-910.

[13] SUN B, CHEN Y. A simple and rapid method for detection of paraquat in human plasma by high-performance liquid chromatography[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 17067.

[14] LIU X W, MA T, LI L L, et al. Predictive values of urine paraquat concentration, dose of poison, arterial blood lactate and APACHE II score in the prognosis of patients with acute paraquat poisoning[J]. Exp Ther Med, 2017, 14(1): 79-86.

[15] 夏菁，方建江，劉雪蘭，等. Rho激酶抑制劑對百草枯中毒大鼠肺纖維化的干預(yù)研究. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2016，21（9）：973-977.

[16] LIU X W, MA T, QU B, et al. Effects of Noninvasive Positive Pressure Ventilation on Oxygenation Status and Prognosis in Patients With Acute Paraquat-Induced Lung Injury[J]. Clin Ther, 2015, 37(3): 654-659.

[17] 孫林, 萬珊. 淺談早期白細(xì)胞數(shù)增高對百草枯中毒患者預(yù)后判定的價(jià)值[C]// 2014中國中毒救治首都論壇——暨全國中毒及危重癥救治學(xué)術(shù)會議. 2014.

[18] SUN I O, SHIN S H, YOON H J, et al. Predicting the probability of survival in acute paraquat poisoning[J]. Kidney Res Clin Pract, 2016, 35(2): 102-106.