巴中市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)踐與探索

胥菊華

巴中市醫(yī)保局在經(jīng)辦管理中堅(jiān)持以“便民惠民”為中心，做到了讓政府放心、社會(huì)滿意、群眾得實(shí)惠，為減輕因病而貧、助力脫貧攻堅(jiān)作出了貢獻(xiàn)。

2013年，巴中市正式實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并堅(jiān)持大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療同步啟動(dòng)運(yùn)行。截至2017年末，全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付86883人次，賠付金額47675.7萬(wàn)元，凈賠付率達(dá)97.49%，個(gè)人年賠付最高金額60.92萬(wàn)元，人均賠付5487.35元。

一、主要做法

黨政高度重視，注重制度設(shè)計(jì)。

2013年，出臺(tái)《巴中市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》，對(duì)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資具體事項(xiàng)作了制度設(shè)計(jì)。2015年12月，修訂出臺(tái)《巴中市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，加快推進(jìn)了全市醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的優(yōu)化。

嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，選優(yōu)承辦主體。

編制《巴中市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)文書》，通過(guò)公開(kāi)、公平、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼袠?biāo)程序，完成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)工作。

適度投保標(biāo)準(zhǔn)，普惠參保人群。

綜合考慮相關(guān)因素，確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，第一輪合同期2013年至2017年分別為20、24、28、33.6、35元/人；2018年確定籌資標(biāo)準(zhǔn)為31元/人。投保資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)。

調(diào)整報(bào)銷政策，減少自負(fù)費(fèi)用。

一是堅(jiān)持分段賠付。對(duì)大病保險(xiǎn)賠付分段設(shè)置4個(gè)層級(jí)，第二輪按75%、95%、99%、99%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。二是增加報(bào)銷項(xiàng)目。第二輪招標(biāo)合同將合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過(guò)全市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入部分，給予大病保險(xiǎn)賠付。

完善監(jiān)管機(jī)制，明確管理責(zé)任。

實(shí)行部門分工協(xié)作，分級(jí)負(fù)責(zé)，強(qiáng)化對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)管，并接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在承保合同期內(nèi)與承保公司按年度簽定合同，明確責(zé)任與義務(wù)。

強(qiáng)化信息管理，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。2014年1月，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)全面啟動(dòng)；2015年1月，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)時(shí)賠付軟件功能與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行；2016年9月，建檔立卡貧困人員在市內(nèi)就醫(yī)等實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

實(shí)施協(xié)同監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)行。

承保公司通過(guò)考試或考核，招聘專業(yè)人員20名，組成大病保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，由市醫(yī)保局統(tǒng)一管理、調(diào)度。監(jiān)管隊(duì)伍參與醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金安全使用和大病保險(xiǎn)的合理賠付。

二、存在的問(wèn)題

一是賠付起付標(biāo)準(zhǔn)未充分考慮個(gè)人承受能力差異。隨著城鄉(xiāng)居民可支配收入逐年上漲，經(jīng)濟(jì)承受能力較低的人群因經(jīng)濟(jì)壓力遏制了基本醫(yī)療需求，而經(jīng)濟(jì)承受能力較強(qiáng)的人群，可能會(huì)因現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策刺激其過(guò)度醫(yī)療。

二是信息需求依托網(wǎng)絡(luò)公司，系統(tǒng)建設(shè)有待完善。由于人社部門與網(wǎng)絡(luò)公司沒(méi)有直屬關(guān)系，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，會(huì)因網(wǎng)絡(luò)公司無(wú)法及時(shí)提供支持而造成醫(yī)保對(duì)信息系統(tǒng)的需求服務(wù)得不到保障。

三是異地醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管核查難度大。巴中市常年在外務(wù)工人員達(dá)100多萬(wàn)人，這部分人員在外務(wù)工期間發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用難以核實(shí)，影響大病保險(xiǎn)賠付的準(zhǔn)確性。

四是大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期健康運(yùn)行存在不確定性。大病保險(xiǎn)制度具有公益性，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的超支風(fēng)險(xiǎn)大于盈利預(yù)期。長(zhǎng)此下去，保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的積極性難以維持，為大病保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展留下隱患。

三、措施與建議

科學(xué)制定賠付起付標(biāo)準(zhǔn)。要針對(duì)參保人員中的不同群體設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)，如低保戶、特困戶、建檔立卡貧困人口等，因“人”定“標(biāo)”。

完善信息系統(tǒng)建設(shè)。加大與人社信息中心、承保公司、軟件開(kāi)發(fā)公司的溝通力度，將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求與網(wǎng)絡(luò)公司技術(shù)開(kāi)發(fā)以合同形式約定，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)“有需即做、有需必做”，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦效能。

強(qiáng)化日常監(jiān)督管理。會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)行為的監(jiān)督檢查；督促各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立健全大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理和支付制度；建立信息公開(kāi)制度，定期向社會(huì)公布大病保險(xiǎn)年度收支情況，廣泛接受監(jiān)督。

建立外傷聯(lián)合監(jiān)管模式。建立與保險(xiǎn)公司聯(lián)合核查外傷醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制，將核實(shí)的不予報(bào)銷大額外傷醫(yī)療費(fèi)用與劃撥保費(fèi)額度掛鉤，或通過(guò)以購(gòu)買服務(wù)方式，以少量服務(wù)經(jīng)費(fèi)換取高質(zhì)量可靠的外傷調(diào)查結(jié)果，使監(jiān)管工作真正到位，經(jīng)辦業(yè)務(wù)嚴(yán)謹(jǐn)高效。