腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王 剛，李宗倍

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001；2.北京市垂楊柳醫(yī)院)

腹腔鏡技術(shù)自問世以來，憑借創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，如雨后春筍般廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。自20世紀(jì)60年代開始，腹腔鏡技術(shù)開始嘗試應(yīng)用于胰腺腫瘤的診斷與治療中，但因胰腺本身解剖關(guān)系的特殊性及生理功能的復(fù)雜性，其在胰腺外科領(lǐng)域的發(fā)展相對緩慢。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、加速康復(fù)外科理念的逐漸深入人心，腹腔鏡技術(shù)已越來越多的應(yīng)用于胰腺外科。本文現(xiàn)就腹腔鏡在胰腺外科領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一闡述，以期對臨床工作有一定的提示作用。

1 腹腔鏡在胰腺腫瘤診斷及評估分期中的應(yīng)用

胰腺癌是一類惡性程度高、預(yù)后差的消化系統(tǒng)腫瘤，近年發(fā)病率逐年上升。R0切除是目前患者唯一可能獲得長期生存機(jī)會的方法[1]，但因其早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，從而喪失了R0切除的機(jī)會。對于可能切除(borderline resectable)的胰腺癌患者，進(jìn)行早期篩查、明確診斷，為實(shí)現(xiàn)R0切除爭取手術(shù)時機(jī)，可顯著提高患者的遠(yuǎn)期生存率。雖然螺旋CT、超聲、MRI等影像學(xué)檢查已廣泛應(yīng)用于胰腺癌的分期診斷中，但其對較小轉(zhuǎn)移灶的敏感性仍較差，對可能切除的胰腺癌診斷率較低。1995年Fernández-del Castillo等[2]首次報(bào)道了將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的診斷中，以發(fā)現(xiàn)腹膜后腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，從而減少了不必要的開腹探查。近年，術(shù)中腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)的應(yīng)用使腹腔鏡對胰腺癌的分期診斷更加精確化。

胰腺囊性疾病、腫塊型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎等因術(shù)前難以確定其性質(zhì)，從而容易延誤治療；而穿刺取材活檢以明確病理性質(zhì)，對制定合理的治療方案具有決定性作用。因胰腺位置深在且固定，暴露困難，傳統(tǒng)開腹手術(shù)常需較大的切口，不僅使患者遭受手術(shù)帶來的巨大打擊，而且會增加術(shù)后切口感染、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率；而腹腔鏡技術(shù)則具有切口小、視野清、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可先探查明確病變性質(zhì)，再選擇合適的手術(shù)方案。

2 腹腔鏡在胰腺假性囊腫治療中的應(yīng)用

胰腺假性囊腫為急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)或胰腺損傷后的常見并發(fā)癥，因胰液外滲聚積在網(wǎng)膜囊內(nèi)，被周圍增生的纖維組織包裹后形成，一般于發(fā)病4～6周后形成成熟的囊壁，因囊腫壓迫出現(xiàn)臨床癥狀及發(fā)生囊內(nèi)出血、破裂、感染等并發(fā)癥時應(yīng)及時采取手術(shù)治療。腹腔鏡因創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，避免了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，目前已成為治療胰腺假性囊腫的首選方法，手術(shù)方式主要包括囊腫切除術(shù)、內(nèi)引流術(shù)與外引流術(shù)三種。囊腫切除雖是最理想的手術(shù)治療方法，但其適應(yīng)證較嚴(yán)苛，僅適于胰體或尾部且與鄰近器官粘連輕的小囊腫，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。內(nèi)引流術(shù)主要適于囊腫壁較厚的囊腫，術(shù)式包括囊腫-胃、囊腫-十二指腸或空腸吻合術(shù)，具體術(shù)式的選擇應(yīng)依據(jù)囊腫位置、毗鄰關(guān)系決定。腹腔鏡下內(nèi)引流術(shù)可徹底清除囊內(nèi)壞死組織，探查整個囊腔并切取囊壁行病理檢查，以減少漏診，必要時可于囊內(nèi)反復(fù)沖洗、吸引，且不會污染腹腔[3]。外引流術(shù)操作簡單，安全性高，但當(dāng)胰管與囊腫交通時會出現(xiàn)經(jīng)久不愈的胰瘺，因此僅適于囊壁較薄或全身情況較差的患者。

3 腹腔鏡在重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)治療中的應(yīng)用

SAP占AP的5%～10%，并伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，臨床上具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，一直是威脅患者生命的危重疾病之一。當(dāng)SAP出現(xiàn)胰腺壞死組織繼發(fā)感染，胰周、小網(wǎng)膜囊及腹腔內(nèi)大量積液并感染時，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療；但也有部分學(xué)者認(rèn)為“寧早勿晚”，SAP早期即兩周內(nèi)為手術(shù)的最佳時機(jī)，如果于SAP早期清除胰周積液及壞死組織，利于阻斷后續(xù)炎性反應(yīng)、促進(jìn)患者恢復(fù)，且早期患者全身情況穩(wěn)定，腹腔尚無明顯粘連，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)在清除壞死組織、胰腺被膜切開減壓、灌洗并引流胰周積液中凸顯優(yōu)勢。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，一方面，腹腔鏡手術(shù)采用更微創(chuàng)的方式入腹，能精準(zhǔn)地將引流管留置于壞死腔內(nèi)，在通暢引流滲液及清除壞死感染組織的同時盡可能避免了感染的進(jìn)一步擴(kuò)散；另一方面，可減輕開腹手術(shù)對患者造成的重大打擊，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后康復(fù)快，且利于術(shù)后重復(fù)操作，即使因病情需要再次行開腹手術(shù)時也相對較容易。目前，腹腔鏡手術(shù)已成為治療AP的重要手段之一，并已廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)路徑包括經(jīng)典腹腔入路腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術(shù)、后入路腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡與放射引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合應(yīng)用等。

4 腹腔鏡探查在胰腺外傷診斷與治療中的應(yīng)用

胰腺外傷在腹部外傷中發(fā)生率(1%～2%)相對較低[4]，常伴有腹部多發(fā)臟器損傷，導(dǎo)致病情復(fù)雜，診斷困難，多經(jīng)術(shù)中探查才能證實(shí)。傳統(tǒng)急診剖腹探查術(shù)切口通常較大，且手術(shù)具有一定的盲目性，探查后仍有部分患者為“陰性”探查即無確切損傷[5]。腹腔鏡因具有放大效應(yīng)、整體感強(qiáng)等特點(diǎn)，通過術(shù)中靈活調(diào)節(jié)角度、距離，可對腹腔進(jìn)行全面、清晰地探查，從而減少了剖腹的盲目性，避免了腹腔臟器暴露在空氣中造成不必要的感染[6]。研究表明[7]，腹腔鏡探查術(shù)對腹部創(chuàng)傷的診斷敏感度為87%，特異性為100%，其在腹部損傷中的臨床應(yīng)用價值越來越被人們所認(rèn)可，也為腹部外傷的診斷與治療提供了新途徑[8]。腹腔鏡下探查胰腺時需打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后壁，血塊密集、消化液積聚處即為病灶所在，需同時注意有無貫通傷。手術(shù)方式主要取決于胰腺損傷的部位及程度，其中主胰管損傷是胰腺外傷后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因，亦是診斷與治療的關(guān)鍵。對于單純胰體尾部破裂而主胰管未斷裂的患者，可用絲線行褥式縫合修補(bǔ)。然而更多的時候，腹部外傷常合并多器官損傷，術(shù)前患者一般狀態(tài)常較差，且多在抗休克治療的同時采取外科干預(yù)。依據(jù)損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理念，首次探查的目的在于快速止血、控制腹腔感染，致使術(shù)中探查時并未及時發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，而在損傷數(shù)天后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)時才發(fā)現(xiàn)。此時，因胰瘺、胰酶激活致使周圍臟器組織發(fā)生了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，腹腔粘連明顯，已無法準(zhǔn)確辨認(rèn)損傷部位并采取有效的處理措施，只能于炎癥明顯處暫行引流處理，從而增加了術(shù)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，雖然腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)勢在腹部閉合性損傷的探查與治療中的應(yīng)用已越來越成熟，然而腹部外傷患者不同于普通患者，其不確定性因素較多，因此腹腔鏡手術(shù)尚不能完全替代開腹手術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)腹部高度膨隆、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、估計(jì)內(nèi)臟損傷嚴(yán)重需快速止血，或顱腦損傷、多發(fā)骨折、腹膜后大血管損傷等不適宜氣腹的情況時，應(yīng)果斷采取剖腹探查。

5 腹腔鏡在胰腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

5.1 自1994年Gagner與Pomp完成首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)[9]以來，國內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。相較開腹胰十二指腸切除術(shù)，腹腔鏡的高分辨率無疑增加了術(shù)中解剖的精準(zhǔn)性，利于淋巴結(jié)的清掃，并可緊貼相關(guān)血管進(jìn)行暴露、分離，從而提高了R0切除率。然而，由于胰腺解剖位置深在、毗鄰血管關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，使其在胰腺外科中的應(yīng)用相對滯后。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及操作技術(shù)的不斷發(fā)展，LPD已逐漸成熟，目前在國內(nèi)一些大的胰腺中心已得到越來越廣泛的推廣。

雖然與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，LPD手術(shù)時間相對較長，但其在縮短術(shù)后住院時間、減輕術(shù)后疼痛、胃腸功能快速恢復(fù)方面的優(yōu)勢是公認(rèn)的。相信隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、腹腔鏡設(shè)備的持續(xù)改進(jìn)，LPD會展現(xiàn)出更大的臨床應(yīng)用價值。

5.2 腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù) 主要適于未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及囊腺瘤等胰腺良性腫瘤，而聯(lián)合LUS有助于精確定位腫瘤，從而大大縮短手術(shù)時間[10]。腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)不常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但由于<4 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力，因此部分專家主張對局部腫大的淋巴結(jié)也應(yīng)進(jìn)行病理檢查，如術(shù)中冰凍切片顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)更改手術(shù)方式，必要時中轉(zhuǎn)開腹。此術(shù)式雖然相對簡單易行，但對腫瘤發(fā)生部位及患者選擇較為嚴(yán)苛；如果腫瘤鄰近胰頭部的胰管，則術(shù)后胰瘺發(fā)生率會顯著增高[11]。

5.3 胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy，DP) DP是治療胰腺體尾部腫瘤、囊腫及創(chuàng)傷的常規(guī)術(shù)式。1996年Cuschieri等[12]首次報(bào)道腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)成功，開創(chuàng)了腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胰腺外科領(lǐng)域的先河。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步及手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)在臨床中的應(yīng)用正在不斷擴(kuò)展。與開腹DP相比，腹腔鏡視野放大、清晰，更容易發(fā)現(xiàn)胰腺斷面擴(kuò)張的二、三級分支胰管，并予以準(zhǔn)確結(jié)扎或縫扎，從而降低了術(shù)后胰瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。Carrère等[14]通過對比分析保脾胰體尾切除組與聯(lián)合脾切除組各38例病例表明，脾切除是胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異的唯一影響因素，而腹腔鏡能更好地顯示小網(wǎng)膜囊及胰后區(qū)域，使術(shù)者對胰周的解剖更加精細(xì)，從而在保脾方面具有一定優(yōu)勢，成功率高于開腹手術(shù)[15]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，LDP具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胰體尾部病變安全、可行的術(shù)式[16]。

腹腔鏡應(yīng)用于胰腺腫瘤的根治性切除已不少見，國內(nèi)也已陸續(xù)開展并取得了一定成功。不論哪種術(shù)式，由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施術(shù)都是可行的。值得一提的是，雖然腹腔鏡具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但對于適應(yīng)證的掌握及患者的選擇較開放手術(shù)更加嚴(yán)苛[17]。

6 腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合治療胰腺疾病

6.1 腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合治療晚期胰腺癌 隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入人心，目前兩鏡聯(lián)合的手術(shù)適應(yīng)范圍越來越廣。晚期胰腺癌多引起梗阻性黃疸且患者常失去根治性手術(shù)的機(jī)會，此時主要采取姑息性減黃手術(shù)，但因患者長期處于高膽紅素血癥狀態(tài)及嚴(yán)重受損的肝功，從而大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率。此類患者總膽紅素>300 mmol/L時，可于術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡留置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，一方面可減輕膽道壓力、促進(jìn)肝功恢復(fù)、增加手術(shù)耐受性，另一方面留置的鼻膽管可起到標(biāo)志物作用，進(jìn)而防止術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生，降低術(shù)后膽漏、膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。待肝功能恢復(fù)后再行腹腔鏡膽囊或膽總管空腸吻合、胃空腸吻合術(shù)[18]，不僅解決了患者膽道梗阻癥狀且創(chuàng)傷小、術(shù)后患者康復(fù)快、并發(fā)癥少，顯著提高了晚期胰腺癌患者的生活質(zhì)量。鄭樹國等[19]于腹腔鏡姑息性減黃手術(shù)中加入?yún)^(qū)域性化療，顯著提高了患者的平均生存期。頑固性疼痛是晚期胰腺癌患者的常見癥狀，雖然鎮(zhèn)痛劑可達(dá)到緩解癥狀的作用，但難以維持長效止痛，且容易成癮。腹腔鏡下腹腔干神經(jīng)阻斷術(shù)不僅能達(dá)到長期、有效的鎮(zhèn)痛效果，還能明顯提高患者的生存質(zhì)量[20]，已逐漸成為緩解晚期胰腺癌頑固性疼痛的重要手段。

6.2 腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合治療慢性胰腺炎并發(fā)胰管結(jié)石 胰管結(jié)石是慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)的常見并發(fā)癥，可分為4型[21]：I型結(jié)石主要分布在胰頭部，Ⅱ型分布在胰體部，Ⅲ型為分布在胰尾部，Ⅳ型分布在胰頭、胰體及胰尾部主胰管內(nèi)。因胰管結(jié)石可導(dǎo)致頑固性上腹痛、脂肪瀉及消瘦，且為誘發(fā)胰腺癌的高危因素，應(yīng)早期采取有效的治療措施[22]。隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)已取得較好療效，并凸顯微創(chuàng)、高效及可重復(fù)性等優(yōu)勢。然而，對于主、副胰管多發(fā)結(jié)石伴胰腺廣泛鈣化灶、主胰管巨大結(jié)石、胰管結(jié)石伴胰腺癌、胰管狹窄明顯而無法通過擴(kuò)張器取石失敗的患者，則應(yīng)采取積極的外科干預(yù)。外科處理CP合并胰管結(jié)石時，應(yīng)根據(jù)結(jié)石部位選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，其中胰管-空腸吻合術(shù)為最常用的術(shù)式。1999年Kurian與Gagner[23]首先報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡完成胰管-空腸吻合術(shù)，此后陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道，甚至在小兒外科也有報(bào)道[24]。腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用LUS，利于更精確的觀察胰管全貌，且行胰管切開取石及胰管-空腸吻合術(shù)時具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對于Ⅲ型結(jié)石，因長期炎癥造成胰尾纖維化并與周圍臟器粘連時，可行腹腔鏡下胰體尾+脾切除術(shù)，效果確切。然而，受外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足或設(shè)備、技術(shù)條件等限制，目前一般醫(yī)院還很難開展此技術(shù)，但隨著外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及設(shè)備器械的持續(xù)改進(jìn)，此術(shù)式必將廣泛應(yīng)用于臨床。

6.3 腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合治療胰源性門靜脈高壓癥(pancreatic portal hypertension，PPH) PPH是指各種胰腺疾病及其并發(fā)癥引起脾靜脈回流障礙導(dǎo)致的門靜脈高壓癥，臨床少見，易誤診。PPH患者的治療應(yīng)遵循個體化原則，重點(diǎn)在于原發(fā)疾病的治療。因多數(shù)PPH患者無冠狀靜脈受阻，且曲張血管多局限于胃底及大彎側(cè)，因此脾切除是PPH最基本的治療方式。目前，腹腔鏡脾切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且逐漸成為病理性脾切除的首選術(shù)式。但脾切除術(shù)后仍有曲張靜脈出血的可能，因此，可于脾切除術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡行曲張靜脈套扎術(shù)[25]，以阻斷門奇靜脈間的異常反流，從而有效減少術(shù)后再出血的發(fā)生。兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中失血量，降低了中轉(zhuǎn)開腹率，而且充分發(fā)揮了整合后的微創(chuàng)優(yōu)勢。

6.4 腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP) ABP是AP中最常見的類型，約占總發(fā)病率的40%[26]。ABP手術(shù)時機(jī)的選擇，首先應(yīng)鑒別膽道有無梗阻。急性梗阻性膽源性胰腺炎應(yīng)在短期積極非手術(shù)治療后，盡早解除膽道梗阻。然而，早期手術(shù)的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)反而會加重局部及全身炎癥反應(yīng)程度，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率顯著增高，尤其術(shù)前已出現(xiàn)重要器官功能障礙的患者。此時，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或/和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)應(yīng)視為首選治療方法，先行解除膽道梗阻癥狀，待兩周內(nèi)病情穩(wěn)定后再盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可使患者最大程度受益。對于非梗阻性膽源性胰腺炎，采取積極的保守對癥治療，往往可緩解癥狀，然而單純的非手術(shù)治療并未處理膽道病變的患者，一年內(nèi)胰腺炎復(fù)發(fā)率可高達(dá)24%。因此，對于非梗阻性膽源性胰腺炎，早期可采用非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)積極行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[27]。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療不僅能使兩者充分發(fā)揮彼此優(yōu)勢、取長補(bǔ)短，且能使患者最大程度受益，從而真正達(dá)到快速康復(fù)的目的與效果。然而，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡對術(shù)者要求較高，不僅應(yīng)具備扎實(shí)的手術(shù)功底及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且要求術(shù)者能熟練掌握內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)。筆者認(rèn)為，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，兩鏡聯(lián)合會更好的應(yīng)用于臨床，使患者收益最大化。