交通事故致降主動脈破裂存活傷殘等級評定1例

（浙江綠城醫(yī)院司法鑒定所，浙江 杭州 310000）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

羅某，男，29歲，2013年9月某日駕駛小客車追尾前方停著的公交車（當(dāng)時行駛速度較快），當(dāng)即意識不清、胸悶、氣急，體表無明顯損傷出血，30 min后送至醫(yī)院就診。否認(rèn)既往有高血壓、心臟病等重要器官疾病史，否認(rèn)傷前有重大手術(shù)外傷史。查體：生命體征不平穩(wěn)，心率 75 次/min，血壓 10.0/6.9kPa（75/52mmHg）；雙側(cè)瞳孔直徑6mm，對光反射消失；胸部左乳頭至劍突間帶狀皮膚軟組織挫傷，雙上肺聽診呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音；左下肢末梢循環(huán)差，皮溫低，足背動脈較弱。立即行氣管插管，給予多巴胺維持血壓后雙側(cè)瞳孔縮小，直徑4mm，對光反射遲鈍。實驗室檢查示血紅蛋白124g/L。急診胸腔B超示：左側(cè)中量至大量胸腔積液。X線片示：左側(cè)第6肋骨骨折。立即行胸腔閉式引流術(shù)，引出約1000mL血性液體。復(fù)查血紅蛋白為67g/L，給予輸紅細(xì)胞4U。胸外科會診后行 “剖胸探查+體外循環(huán)深低溫停循環(huán)下降主動脈破裂人工血管置換術(shù)”。術(shù)中見：左側(cè)胸腔大量積血，降主動脈第6胸椎水平至膈肌上方可見血腫，多處破口，多量血液涌出，血壓不能維持，術(shù)中紗布填塞，并加快輸液、輸血，予建立體外循環(huán)，降溫，深低溫停循環(huán)后分離降主動脈血腫，探查發(fā)現(xiàn)降主動脈破裂，術(shù)中予人工血管修補。術(shù)后診斷：降主動脈破裂，降主動脈假性動脈瘤，降主動脈破裂人工血管置換術(shù)后，顱腦損傷（腦挫傷），肺挫傷，心肌挫傷，失血性休克。術(shù)后生命體征恢復(fù)可，定期服用抗凝血藥。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

2016年12月18 日要求進(jìn)行傷殘等級評定。

查體：步入檢查室，一般情況可。口唇無發(fā)紺，胸廓外觀對稱，未見畸形，呼吸平穩(wěn)。余檢查未見明顯異常。

2 討 論

與心臟直接相連的大動脈因近心端相對游離，在閉合性胸部損傷中容易撕裂[1]。當(dāng)胸部遭受減速傷，如駕駛高速行駛的交通工具突然撞擊固定物體時，方向盤撞擊胸部，胸部遭受直接暴力作用，此時由于動脈導(dǎo)管韌帶和肋間動脈將胸降主動脈近段錨定于胸廓，頭臂動脈錨定于胸廓出口，則胸降主動脈近段和頭臂動脈隨胸廓減速，而主動脈弓遠(yuǎn)段及其腔內(nèi)血液由于慣性作用繼續(xù)向前運動，這種巨大的剪切力可以造成峽部附近的主動脈發(fā)生破裂。如主動脈內(nèi)膜和中層破裂，但外層或周圍組織仍保持完整，則可形成假性動脈瘤或動脈夾層[2]。外傷性降主動脈破裂死亡率極高，大部分傷者在送達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)死亡，形成假性動脈瘤者才有搶救成功的機會[3]。

本例被鑒定人在行駛速度較快時追尾撞擊其他車輛，胸部急性減速外傷史明確，傷后出現(xiàn)意識不清、胸悶、氣急、生命體征不穩(wěn)定、瞳孔散大、對光反射消失等臨床表現(xiàn)，B超檢查提示左側(cè)胸腔大量積液，急診剖胸探查術(shù)發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量積血，降主動脈第6胸椎水平至膈肌上方血腫、多處破口、多量血液涌出，血壓不能維持，建立體外循環(huán)后分離降主動脈血腫，探查發(fā)現(xiàn)降主動脈破裂。該被鑒定人同時伴有腦挫傷、肺挫傷、左側(cè)第6肋骨骨折、心肌挫傷、失血性休克，在排除自身心血管疾病后，可認(rèn)定降主動脈破裂是在交通事故中由于緊急減速使降主動脈遭受巨大剪切力所致，降主動脈破裂后假性動脈瘤的形成為搶救贏得了時間。

鑒于當(dāng)時《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002，以下簡稱《道標(biāo)》）標(biāo)準(zhǔn)中沒有關(guān)于“主動脈破裂、假性動脈瘤形成”的相關(guān)條款，在鑒定實踐中可根據(jù)附則5.1條，按照損傷部位和引起的后果，比照附錄A分級原則與最相似的等級確定傷殘等級。因此種情況在《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)中有“血管代用品重建大血管”條款，該條款與肺切除以及胃、腸、脾部分切除在同一級別。比照《道標(biāo)》中肺葉切除以及胃、腸、脾部分切除條款在八級和九級之間，如果單純行介入治療，進(jìn)行封閉動脈夾層內(nèi)膜破口、腔內(nèi)血管成形術(shù)等，創(chuàng)傷相對較小，建議評定為九級傷殘。由于被鑒定人經(jīng)手術(shù)行人工血管置換，需建立體外循環(huán)，創(chuàng)傷相對較大，故認(rèn)為評定為八級傷殘較為合理。

現(xiàn)《人體損傷致殘程度分級》已將此類情況進(jìn)行了明確的條款規(guī)定，可根據(jù)第5.8.3.7）條心臟或者大血管修補術(shù)后，評定為人體損傷八級殘疾。