醫(yī)患門診交際中治療建議的會(huì)話分析研究

牛 利

（信陽(yáng)師范學(xué)院文學(xué)院，河南 信陽(yáng)464000）

治療建議是醫(yī)生對(duì)診斷出的疾病問題進(jìn)行處理，它發(fā)生在醫(yī)生給出診斷之后、整體會(huì)話結(jié)束之前，它是醫(yī)患會(huì)話整體結(jié)構(gòu)中必不可少的一個(gè)階段。如果缺失治療建議，醫(yī)患會(huì)話的機(jī)構(gòu)性任務(wù)就不能完成。國(guó)內(nèi)，雖有學(xué)者從語(yǔ)用合作原則、會(huì)話分析、批評(píng)話語(yǔ)分析等角度對(duì)醫(yī)患會(huì)話中的修辭功能、身份構(gòu)建、序列結(jié)構(gòu)、話輪修正等重要內(nèi)容做了探究[1-5]，但僅見楊炎平著重分析了治療建議序列的醫(yī)患交際模式[6]。國(guó)外的研究主要是Stivers，他探討了兒科門診中患者家長(zhǎng)對(duì)抗生素治療建議的抵制、抵制的方式和原因等問題[7-8]。同時(shí)，Heritage 考察了治療建議階段醫(yī)生權(quán)威的體現(xiàn)方式及其局限性[7]?？傮w來(lái)講，國(guó)外研究相對(duì)全面深入，國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域的研究較弱，尤其缺乏漢語(yǔ)背景下的基于一手語(yǔ)料的針對(duì)治療建議的調(diào)查?；诖耍疚囊葬t(yī)患實(shí)地交際語(yǔ)料為基礎(chǔ)，以會(huì)話分析為理論框架，嘗試分析醫(yī)患門診交際中治療建議階段的如下問題：醫(yī)生給出治療建議的方式如何？患者怎樣對(duì)醫(yī)生的治療建議進(jìn)行回應(yīng)？治療建議階段醫(yī)患互動(dòng)的特點(diǎn)是什么？為何會(huì)出現(xiàn)這樣的方式及特點(diǎn)？本文語(yǔ)料源自于醫(yī)患門診交際的60個(gè)實(shí)地會(huì)話，共涉及皮膚科、內(nèi)科、耳鼻喉科等多個(gè)科室。轉(zhuǎn)寫符號(hào)采用Heritage and Clayman的符號(hào)轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)。

一、醫(yī)生給出治療建議的方式

診斷是醫(yī)生對(duì)患者的疾病類型和性質(zhì)進(jìn)行判斷，而治療建議是醫(yī)生就該疾病給出相應(yīng)的治療建議和措施。醫(yī)生的治療建議直接關(guān)涉到患者隨后的治療和疾病的康復(fù)。因此，醫(yī)患門診交際中，患者不僅關(guān)注疾病的診斷結(jié)果，更為關(guān)注醫(yī)生給出的治療建議?？疾彀l(fā)現(xiàn)，醫(yī)生給出治療建議的方式主要有：直陳式、詢問式、詢問+解釋式。

本文主要參考會(huì)話分析學(xué)派Heritage[7]的轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)?！埃?）”表示停頓時(shí)間較短，不超過0.2秒；“（0.0）”表示停頓時(shí)間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語(yǔ)中的明顯重音；“：”表明語(yǔ)音延長(zhǎng)；“：：”表明延長(zhǎng)時(shí)間更長(zhǎng)；“hhh”表示呼氣；“ ((…))” 表示對(duì)事件的描述；“＞…＜”表示語(yǔ)速較快的話語(yǔ)。

（一）直陳式

直陳式是醫(yī)生不征求患者意見、直接給出治療建議的一種告知方式。直陳式具有簡(jiǎn)單、直接、省時(shí)的優(yōu)勢(shì)，但因該告知方式缺乏與患者的有效溝通與協(xié)商，直接影響到患者對(duì)該建議的理解度和接受度。如果該方式導(dǎo)致患者不接受醫(yī)生的治療建議，那么在隨后的話輪交際中，醫(yī)生需要對(duì)該治療建議進(jìn)行及時(shí)的解釋，直至患者滿意為止。例如：

例1（背景：43歲、女性、皮膚病患者）

1患者：這咋弄？

2醫(yī)生：你現(xiàn)在這情況：抹點(diǎn)藥就可以。

3患者：我說(shuō)：用激光掃下，中不中？

4醫(yī)生：這激光掃不行，你這疙瘩太大了。你想想，是不是？

5患者：那這疙瘩不會(huì)下，咋辦？

6醫(yī)生：抹點(diǎn)藥吧，不癢妥了，好吧？不癢都下了。你不就是想解決這個(gè)問題。

7患者：哦。

例1中，醫(yī)生采用直陳式給出治療建議“抹點(diǎn)藥就可以”（第2行），沒有對(duì)治療建議做過多解釋。因此，患者不太愿意接受醫(yī)生的建議，而是提出了自己的看法“用激光掃”（第3行）。之后，醫(yī)生通過解釋來(lái)否定患者的意見、堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)（第4、6行）。最后，患者接受了醫(yī)生的建議（第7行）。由此來(lái)看，直陳式雖被醫(yī)生青睞，但存在一定的弊端。

（二）詢問式

詢問式是醫(yī)生設(shè)置不同種類的問句進(jìn)行詢問，征求患者意見的一種治療建議給出方式。醫(yī)生的這種詢問方式允許患者與其就治療建議進(jìn)行協(xié)商，這使得患者的個(gè)人想法得以表達(dá)、患者的個(gè)人意見得以尊重，因此受到患者的歡迎。治療建議的這種給出方式在門診交際中比較普遍。通過對(duì)語(yǔ)料的觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生多采用是非問句、選擇問句和特征問句等問句類型進(jìn)行詢問。例如：

例2（背景：女性、低血壓、缺鈣患者）

1醫(yī)生：頭上哩事兒，頭上供血不足哩，缺血。

2患者：缺血？

3醫(yī)生：開點(diǎn)藥吃吃？

4患者：好，開點(diǎn)藥吃吃。

5醫(yī)生：吃點(diǎn)中藥，吃點(diǎn)西藥哩？

6患者：中藥熬不熬？

例2中，診斷結(jié)束之后（第1行），醫(yī)生用是非問句就治療建議對(duì)患者進(jìn)行詢問“開點(diǎn)藥吃吃？”（第3行），患者接受該建議后（第4行），醫(yī)生又用選擇問句詢問患者意見“吃點(diǎn)中藥、吃點(diǎn)西藥哩？”（第5行）。問句能給予患者更多表達(dá)的機(jī)會(huì)，因此患者也會(huì)通過問句就治療建議向醫(yī)生進(jìn)行詢問（第6行）。但是，詢問式的治療建議給出方式并沒有伴隨醫(yī)生的解釋說(shuō)明。

（三）“詢問+解釋”式

“詢問+解釋”的治療建議給出方式是指醫(yī)生先詢問患者意見，然后給出自己的治療建議

接著又對(duì)自己的治療建議進(jìn)行解釋，以便患者深入理解自己的建議并盡快接受。例如：

例3（背景：女性、膽結(jié)石患者）

1醫(yī)生：膽囊挺大的，十公分，十公分有這么大（（醫(yī)生比劃大小））。

2患者：有石頭被撐成這樣的？=

3醫(yī)生：=是的，你看看是怎么辦？最好是做個(gè)手術(shù)，摘了。因?yàn)槟氵@比較嚴(yán)重，

4一時(shí)半會(huì)兒好不了。

5患者：什么時(shí)候做？

6醫(yī)生：什么時(shí)候都可以，你們自己決定，現(xiàn)在也可以，或是：，什么時(shí)候感覺受不了了再來(lái)。

例3中，女性患者的膽結(jié)石相對(duì)嚴(yán)重。針對(duì)該患者的疾病狀況，醫(yī)生沒有直接要求患者住院進(jìn)行手術(shù)，而是用特指問句讓患者表達(dá)自己的意見“你看看是怎么辦？”，這給予了患者自我決定的權(quán)利。其后，醫(yī)生給出了建議商討性的治療措施“最好是做個(gè)手術(shù)，摘了”。并且附帶有解釋，為什么建議該患者手術(shù)摘除膽囊（第3、4行）?；颊卟粌H認(rèn)可接受了醫(yī)生的建議，而且立即詢問“什么時(shí)候做？”。特指問句對(duì)受話者的回答限制最小，能賦予受話者更多的話語(yǔ)權(quán)利，能使患者更深入表達(dá)自己的見解、作出自己的決定。總體來(lái)講，附帶解釋的治療建議給出方式比較受患者的青睞。

二、患者對(duì)醫(yī)生治療建議的回應(yīng)方式

醫(yī)生給出治療建議之后，期待患者的回應(yīng)?？傮w來(lái)講，患者的反應(yīng)可分為肯定反應(yīng)和否定反應(yīng)兩種?；颊呖隙ㄐ缘幕貞?yīng)，會(huì)促使醫(yī)生與患者繼續(xù)深入討論與治療建議相關(guān)的其他問題?；颊叻穸ㄐ缘幕貞?yīng)，會(huì)迫使醫(yī)生采用一些方式說(shuō)服患者接受其治療建議。

（一）肯定認(rèn)可的方式

如果患者對(duì)醫(yī)生的治療建議沒有異議，便會(huì)采用多種方式來(lái)表示對(duì)該治療建議的認(rèn)可與肯定，例如積極肯定或詢問與治療建議相關(guān)的話題。例如：

例4（背景：女性、靜脈曲張患者）

1醫(yī)生：你這都成靜脈炎了，有多長(zhǎng)時(shí)間了？

2患者：我來(lái)之前已經(jīng)在家打了15天的針了。

3醫(yī)生：＞要不這樣＜，我給你開點(diǎn)藥，你在這兒打。半個(gè)月絕對(duì)有效果。

4患者：好啊:，能好就行，打半個(gè)月也沒有關(guān)系。

例4中，診斷結(jié)束后，醫(yī)生給出治療建議“我給你開點(diǎn)藥，你在這兒打”（第3行）。對(duì)于醫(yī)生給出的治療建議，患者采用非常積極主動(dòng)的方式進(jìn)行肯定“好啊，能好就行”（第4行），并用“打半個(gè)月也沒有關(guān)系”來(lái)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)生治療建議的肯定與認(rèn)可。患者肯定認(rèn)可態(tài)度的表達(dá)，除了該方式之外，也有患者對(duì)醫(yī)生的是非問句進(jìn)行簡(jiǎn)單的肯定回答，或者患者直接向醫(yī)生詢問與治療建議相關(guān)的其他問題，比如用藥的劑量、方法和注意事項(xiàng)等。

（二）拒絕否定的方式

如果患者不同意醫(yī)生的治療建議，會(huì)采用一些方式進(jìn)行否定拒絕，例如問句、沉默或詢問與治療建議無(wú)關(guān)的其他話題等。拒絕醫(yī)生的治療建議時(shí)，患者的反應(yīng)呈現(xiàn)消極延后的特點(diǎn)。 例如：

例5（背景：男性、上呼吸道感染患者）

1醫(yī)生：你這個(gè)我給你說(shuō)：，你辦手續(xù)吧，需要住院了。

2患者：用不著吧？

3醫(yī)生：你說(shuō)用不著，我說(shuō)都需要。你這炎癥太大了，時(shí)間拖長(zhǎng)了不好治。

4患者：先吃點(diǎn)藥，行不行？

5醫(yī)生：也可以，你跟家屬商量一下。

例5中，醫(yī)生直接給出治療建議，要求患者住院治療（第1行）?；颊卟辉敢庾≡海陀脝柧洹坝貌恢?？對(duì)醫(yī)生的治療建議進(jìn)行質(zhì)疑（第2行）。這是明確拒絕醫(yī)生治療建議的方式。面對(duì)患者的拒絕，醫(yī)生又通過解釋嘗試說(shuō)服患者接受其治療建議（第3行）。此例中，患者拒絕時(shí)有一個(gè)時(shí)間上的延后。

三、治療建議階段醫(yī)患互動(dòng)特點(diǎn)分析

（一）互動(dòng)過程的復(fù)雜性

醫(yī)患門診會(huì)話從開始到結(jié)束是一個(gè)完整的整體結(jié)構(gòu)。Heritage[7]認(rèn)為，該整體結(jié)構(gòu)可分為開頭、病情陳述、病史詢問、診斷、治療建議和結(jié)束六個(gè)階段，不同階段的會(huì)話有不同的特點(diǎn)。相對(duì)于簡(jiǎn)短明了的診斷，治療建議的互動(dòng)過程體現(xiàn)明顯的復(fù)雜性特征，其復(fù)雜性體現(xiàn)在互動(dòng)內(nèi)容的繁多復(fù)雜和會(huì)話時(shí)間的長(zhǎng)度方面。例如，有時(shí)醫(yī)生做出診斷后，立即把會(huì)話過程推向治療建議階段，給出相關(guān)的建議。但是患者對(duì)醫(yī)生的診斷有異議，所以他沒有接受醫(yī)生的會(huì)話行為，對(duì)治療建議進(jìn)行協(xié)商，而是繼續(xù)陳述疾病癥狀的細(xì)節(jié)，期望醫(yī)生對(duì)該診斷做出更多更深入的解釋。直到患者接受了醫(yī)生的診斷后，他才愿意與醫(yī)生開始協(xié)商治療建議。這說(shuō)明雖然有時(shí)醫(yī)生把會(huì)話過程推向了治療建議階段，但是患者卻依然在討論沒有完全理解的診斷結(jié)論，這是由于診斷結(jié)論解釋的缺乏導(dǎo)致了治療建議的復(fù)雜性。也有學(xué)者稱這叫做“過渡地帶”。有時(shí)，在醫(yī)患會(huì)話實(shí)踐中，當(dāng)患者有自己的想法、對(duì)醫(yī)生的治療建議不完全贊同時(shí)，患者對(duì)治療建議的拒絕或部分否定也會(huì)使治療建議的協(xié)商過程變得復(fù)雜。此種情況下，醫(yī)生需要對(duì)治療建議進(jìn)行解釋，或通過雙方協(xié)商接受患者的部分意見。另外，即便患者很快接受了醫(yī)生的治療建議，也會(huì)設(shè)計(jì)多個(gè)問句就治療建議中的諸多問題進(jìn)行詢問，例如服藥的劑量、服藥頻次和注意事項(xiàng)等。

因此，本階段的醫(yī)患互動(dòng)，不只是治療建議的協(xié)商，也有患者對(duì)病情的補(bǔ)充陳述和對(duì)診斷的深入討論。患者為何會(huì)把不屬于治療建議的內(nèi)容帶到該階段呢？我們認(rèn)為原因之一是，在病情陳述階段，患者對(duì)疾病癥狀沒有得到充分的陳述，其還想補(bǔ)充一些細(xì)節(jié)內(nèi)容；同時(shí)，在診斷階段，醫(yī)生對(duì)診斷結(jié)論缺乏解釋，這影響了患者對(duì)結(jié)論的理解度。而這主要?dú)w因于醫(yī)生的會(huì)話行為。如果醫(yī)生能多用特指問句，減少對(duì)患者回答的限制。如果醫(yī)生能對(duì)權(quán)威性的診斷多一些耐心的解釋，患者就不會(huì)反復(fù)討論這些問題。這些都是治療建議階段醫(yī)患互動(dòng)過程復(fù)雜性的具體體現(xiàn)。治療建議階段醫(yī)患互動(dòng)的復(fù)雜性源于醫(yī)患機(jī)構(gòu)性話語(yǔ)特征、醫(yī)療制度和醫(yī)生個(gè)人的問診特色等多種因素。

（二）患者參與的高程度性

醫(yī)患會(huì)話特殊的背景使其體現(xiàn)獨(dú)有的機(jī)構(gòu)性話語(yǔ)特征，其中一個(gè)就是我國(guó)醫(yī)患互動(dòng)中過程中患者的消極被動(dòng)參與性，比如患者的話語(yǔ)較少、回答用時(shí)較短、較少設(shè)計(jì)問句進(jìn)行詢問等，都是其消極被動(dòng)參與的體現(xiàn)。但是，在治療建議階段，患者話語(yǔ)比較活躍，表現(xiàn)出較高程度的參與性。這種高程度參與性體現(xiàn)在患者的話語(yǔ)較多、回答用時(shí)較長(zhǎng)，尤其是患者會(huì)設(shè)計(jì)問句向醫(yī)生進(jìn)行詢問。我們發(fā)現(xiàn)，在本階段，有時(shí)患者的會(huì)話行為不局限于被動(dòng)回答醫(yī)生的問題，而是自己主動(dòng)設(shè)計(jì)問句，與醫(yī)生對(duì)話，獲取信息，協(xié)商治療建議。于是形成了患者問話、醫(yī)生回答的話輪特點(diǎn)，這與醫(yī)患會(huì)話過程的前面階段形成了鮮明的對(duì)比。例如：

例6（背景：男性、滑囊炎患者）

1醫(yī)生：他這個(gè)是滑囊炎，得切一下。

2患者：光把這個(gè)疙瘩切了？

3醫(yī)生：對(duì)。

4患者：切了：還會(huì)長(zhǎng)不會(huì)了？

5醫(yī)生：切了一般情況下不會(huì)長(zhǎng)了。但不是絕對(duì)哩。

6患者：那再長(zhǎng)了呢？

7醫(yī)生：再長(zhǎng)了再說(shuō)了。他這個(gè)太大了，要是小的話，我可以給他做個(gè)封閉。

例6中，醫(yī)生給滑囊炎患者的治療建議是“得切一下”（第1行），緊接著患者就該治療建議提出一系列問題（第2、4、6行）。一般情況下，患者就治療建議開始和醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商，這是患者接受醫(yī)生建議的標(biāo)志。該例中，患者通過是非問句和選擇問句向醫(yī)生進(jìn)行詢問，體現(xiàn)鮮明的患者問、醫(yī)生答的話輪模式，表現(xiàn)出患者在會(huì)話中的活躍度和積極性。

醫(yī)生在問診過程中為了節(jié)約時(shí)間、講究效率，往往會(huì)自己牢牢控制話語(yǔ)權(quán)，限制患者的回答行為。例如對(duì)患者陳述的打斷，或者多用是非問句、選擇問句等問句類型限制患者的話語(yǔ)長(zhǎng)度等。那么為何在治療建議階段患者被允許參與會(huì)話，在該階段表現(xiàn)活躍呢？我們認(rèn)為，這與治療階段的協(xié)商性特點(diǎn)有關(guān)。治療建議階段性任務(wù)的完成涉及到患者的治療態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多種外在因素，因此治療建議的完成過程是一個(gè)復(fù)雜的協(xié)商過程，即治療建議不是由醫(yī)生一人決定，而是由醫(yī)生與患者共同合作完成的。該特點(diǎn)決定了醫(yī)生會(huì)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與會(huì)話，與其就治療建議進(jìn)行協(xié)商。有了醫(yī)生的授權(quán)許可，患者才會(huì)表現(xiàn)活躍積極。如果患者在前面會(huì)話過程中有遺留問題，沒有得到機(jī)會(huì)及時(shí)表達(dá)或進(jìn)行詢問，他們就會(huì)抓住被醫(yī)生許可的治療建議階段這個(gè)機(jī)會(huì)，補(bǔ)充與治療建議無(wú)關(guān)的其他問題。這種補(bǔ)充行為直接導(dǎo)致了患者的高程度參與性以及互動(dòng)過程的復(fù)雜性。

（三）醫(yī)生權(quán)威體現(xiàn)的不顯著性

Parsons曾指出，醫(yī)生是一個(gè)技術(shù)行業(yè)的人，他們的能力和手段不能完全被患者評(píng)判[8]。這就是醫(yī)生具有的權(quán)威性。患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏和對(duì)醫(yī)生的依賴導(dǎo)致了醫(yī)生的判斷和提出措施的權(quán)威性。醫(yī)患交際過程時(shí)刻充斥著醫(yī)生的權(quán)威。醫(yī)生的權(quán)威源自其醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的擁有和醫(yī)院會(huì)話背景的賦予。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備提高了醫(yī)生診斷和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，這提高了患者對(duì)醫(yī)生的信任、認(rèn)可度和權(quán)威性。

醫(yī)生的權(quán)威性在互動(dòng)不同階段中體現(xiàn)出的強(qiáng)弱不同。相對(duì)于診斷階段醫(yī)生權(quán)威性的顯著體現(xiàn)來(lái)說(shuō)，治療建議階段醫(yī)生的權(quán)威性體現(xiàn)相對(duì)較弱，而是體現(xiàn)較強(qiáng)的協(xié)商性。這與醫(yī)患互動(dòng)過程中雙方的心理特征有關(guān)。由于患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，因此其來(lái)訪就醫(yī)的目的，就是希望醫(yī)生對(duì)其疾病進(jìn)行診斷。醫(yī)生也認(rèn)為診斷是不需要與患者進(jìn)行協(xié)商的。因此該階段的權(quán)威性體現(xiàn)較強(qiáng)。但在治療建議階段，階段性任務(wù)的完成，受到患者疾病的性質(zhì)、患者的治療態(tài)度、家屬的意見、家庭經(jīng)濟(jì)情況等多種外在的因素影響。因此，醫(yī)生給出的治療建議需要得到患者的支持和認(rèn)可，需要與患者進(jìn)行協(xié)商。因此，該階段醫(yī)生權(quán)威性的體現(xiàn)就相對(duì)較弱。

有文獻(xiàn)指出，醫(yī)患互動(dòng)中醫(yī)生不只使用他們的權(quán)威，有時(shí)也會(huì)用通過解釋進(jìn)行說(shuō)服。因此，他們給出的診斷和治療建議雖然是權(quán)威的，但也是負(fù)責(zé)的。負(fù)責(zé)的一面體現(xiàn)在，醫(yī)生會(huì)對(duì)他們的診斷和治療建議進(jìn)行解釋說(shuō)明，以增加其可觀察性和可理解度，直至患者理解和接受為止。因此我們認(rèn)為，醫(yī)生在診斷和治療建議階段的權(quán)威不是沒有限制的、隨意實(shí)施的，而是以醫(yī)生的責(zé)任為基礎(chǔ)的。因此，醫(yī)患互動(dòng)過程是權(quán)威和責(zé)任并存的。只是在治療建議階段醫(yī)生的權(quán)威性體現(xiàn)較弱。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)患會(huì)話是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為背景的機(jī)構(gòu)性會(huì)話，其擁有不同于日常會(huì)話的獨(dú)特話語(yǔ)特征。本文以醫(yī)患會(huì)話整體結(jié)構(gòu)中的治療建議階段為研究對(duì)象，考察了該階段醫(yī)患互動(dòng)過程中醫(yī)生治療建議的給出方式、患者的回應(yīng)方式和本階段醫(yī)患互動(dòng)的特征等重要問題?？傮w來(lái)看，治療建議階段，醫(yī)生采用直陳式、詢問式和詢問加解釋等方式給出治療建議。患者對(duì)醫(yī)生的治療建議總體表現(xiàn)出肯定和否定的態(tài)度。因此，治療建議階段是一個(gè)復(fù)雜的協(xié)商過程，患者的參與程度較高，醫(yī)生的權(quán)威性體現(xiàn)較弱。醫(yī)生和患者對(duì)本階段特征的了解能促進(jìn)雙方的互動(dòng)實(shí)踐，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外，本階段互動(dòng)特征與其他階段有何不同，是否有地域差異等問題有待于下一步深入研究。