腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)使用縫線與鈦釘固定補(bǔ)片的對(duì)比研究

李曉平，余綺荷，李尚仁，陳奇仰

(1.江門(mén)市中心醫(yī)院普通外科；2.江門(mén)市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門(mén) 529000；3.臺(tái)山市都斛鎮(zhèn)醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529226)

采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行疝修補(bǔ)，患者術(shù)后恢復(fù)快且療效確切，但術(shù)后出現(xiàn)血腫、積液、神經(jīng)痛等并發(fā)癥仍不可避免[1]。這些并發(fā)癥與患者肥胖、疝囊較大或醫(yī)生對(duì)解剖知識(shí)不熟悉有關(guān)[2]。臨床上常采用鈦釘固定補(bǔ)片，已證明可減少術(shù)后補(bǔ)片移位的機(jī)會(huì)，但鈦釘可能刺破組織而損傷神經(jīng)引起患者術(shù)后疼痛，而且鈦釘?shù)馁M(fèi)用較高。采用可吸收縫線固定補(bǔ)片，費(fèi)用較低，但效果如何尚未見(jiàn)相關(guān)的研究報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析，比較行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(trans-abdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)采用縫線和鈦釘兩種補(bǔ)片固定方式對(duì)臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2015年12月在江門(mén)市中心醫(yī)院被診斷為腹股溝疝并行TAPP疝修補(bǔ)術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)腹股溝疝(直疝、斜疝或股疝；單側(cè))；(3)可耐受氣管內(nèi)全麻和氣腹；(4)腹股溝疝的疝環(huán)最大缺損尺寸<5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)雜型腹股溝疝，包括絞窄性、嵌頓性疝；(2)雙側(cè)疝；(3)復(fù)發(fā)疝。經(jīng)過(guò)篩選，共入組102例患者，其中男性93例，女性9例，平均年齡(52+5.0)歲。42例患者采用了縫線固定補(bǔ)片，60例患者采用鈦釘固定補(bǔ)片。兩組患者的年齡、性別、既往史、體質(zhì)(BMI)指數(shù)、疝類(lèi)型及疝囊大小等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 縫線組與鈦釘組患者一般資料情況±s)

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)全麻，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，在臍部上方置入12 mm TROCAR作為觀察孔，在臍部水平兩側(cè)10 cm處置入5 mm TROCAR作為操作孔。首先探查腹腔，明確疝的類(lèi)型，并測(cè)量疝環(huán)的大小。在內(nèi)環(huán)口上緣約2 cm處自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開(kāi)腹膜，分別游離上下緣的腹膜瓣，進(jìn)入膀胱前間隙以及外側(cè)腹膜前間隙，分離并回納疝囊，使精索腹壁化，若直疝則需把假疝囊固定在恥骨上。放置CONVIDIEN的解剖補(bǔ)片，覆蓋肌恥骨孔并與周?chē)M織有足夠的重疊。兩組患者只有補(bǔ)片固定方式有差異，縫線組分別在恥骨梳韌帶、腹直肌及聯(lián)合腱采用3-0可吸收縫合線縫合固定；鈦釘組平均使用4～6枚鈦釘，在恥骨梳韌帶、腹直肌及聯(lián)合腱釘合固定補(bǔ)片(圖1及圖2)。 血腫定義為腹股溝疝術(shù)后24 h，患側(cè)精索或陰囊出現(xiàn)腫脹并抽出血性液體。積液定義為患者術(shù)后7 d返院復(fù)查，患側(cè)精索或陰囊出現(xiàn)腫脹并抽出清亮液體。神經(jīng)疼痛定義患者術(shù)后7 d返院復(fù)查，患者腹股溝區(qū)出現(xiàn)放射性疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

表2顯示，縫線組平均手術(shù)時(shí)間(60.5±0.05)min，比鈦釘平均手術(shù)時(shí)間(45.5±5.79)min要長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者平均住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鈦釘組患者平均手術(shù)費(fèi)用達(dá)到(21 050±1 508.6)元，縫線組(16 500.3±1 305.53)元，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者術(shù)后并發(fā)血腫及積液發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但縫線組尿潴留和神經(jīng)痛的發(fā)生率較鈦釘組更低。至隨訪結(jié)束，兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表2 縫線組與鈦釘組患者臨床結(jié)局±s)

3 討論

隨著精細(xì)解剖技術(shù)和高清腹腔鏡的應(yīng)用，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)雖然比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的費(fèi)用要高，但患者不適感較低且恢復(fù)快[3-4]。臨床上常采用鈦釘來(lái)固定補(bǔ)片，已證明該方法可減少術(shù)后補(bǔ)片移位的機(jī)會(huì)，但鈦釘可能刺破組織而損傷神經(jīng)引起患者術(shù)后疼痛[5]。同時(shí)鈦釘費(fèi)用較高，因而需要尋找一種更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的替代方法。臨床上采用可吸收縫線進(jìn)行補(bǔ)片固定，費(fèi)用較低且也能固定補(bǔ)片，本研究旨在比較在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中使用縫線固定和鈦釘固定補(bǔ)片對(duì)臨床效果的影響。

3.1 手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)

Fitzgibbons等[6]開(kāi)展多中心前瞻性研究，對(duì)686例患者中的869例側(cè)疝氣施行經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果表明單側(cè)疝的平均手術(shù)時(shí)間70 min，雙側(cè)疝90 min。Bansal等[7]發(fā)現(xiàn)采用鈦釘固定的手術(shù)時(shí)間是52.6 min，而傳統(tǒng)縫合時(shí)間是77.5 min，時(shí)間差異是由于縫線組需要通過(guò)縫合固定補(bǔ)片所致。本研究中，縫線組中自第1支套管針插入至皮膚縫合完畢的平均時(shí)間為(60.5±4.05)min，鈦釘組為(45.5±5.79)min，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者的手術(shù)步驟相似，只在固定補(bǔ)片方式有所不同，鈦釘組由于采用了釘槍?zhuān)蚨僮鬟^(guò)程比較簡(jiǎn)單便捷；而縫線組，需要在恥骨、聯(lián)合腱及腹直肌處分別采用縫線進(jìn)行縫合并打結(jié)固定，因而所花費(fèi)的時(shí)間則較多。

在Ceccarelli等[8]的研究中，平均住院時(shí)間24 h。本研究中，縫線組平均住院時(shí)間(4.45±0.35)d，鈦釘組(4.35±0.60)d，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.291)。由于國(guó)外有完善的醫(yī)療體系，術(shù)前檢查均在門(mén)診完成，疝修補(bǔ)術(shù)均屬于日間手術(shù)，因而住院時(shí)間較國(guó)內(nèi)短。

3.2 手術(shù)費(fèi)用

與鈦釘組相比，縫線組可節(jié)省約4 000元的手術(shù)費(fèi)用，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在獲得同等療效的前提下，降低手術(shù)費(fèi)用對(duì)于醫(yī)院及患者是雙贏的選擇。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

Fitzgibbons等[6]觀察到腹腔鏡疝術(shù)后尿潴留的發(fā)生率5.8%。本研究中縫線組中發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿潴留的幾率比鈦釘組要低(7.5%vs.24.2%，P=0.031)。所有發(fā)生尿潴留的患者均在術(shù)后留置尿管導(dǎo)尿并于次日早晨拔除，以保持排尿動(dòng)力，在拔除尿管后無(wú)尿潴留復(fù)發(fā)病例。本研究縫線組中尿潴留的發(fā)生率較低，有可能是因?yàn)榭p線對(duì)組織的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛較輕。另外許多因素均會(huì)影響術(shù)后尿潴留，包括年齡、前列腺肥大、麻醉類(lèi)型、術(shù)后疼痛及阿片類(lèi)止痛藥，在研究尿潴留發(fā)生時(shí)都應(yīng)考慮[6,9-10]。

Fitzgibbons等[6]研究指出腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后血腫發(fā)生率1.2%，積液發(fā)生率為10.4%，其中有1%患者需要抽吸積液。Pramod[5]研究表明在鈦釘組有2.4%的血腫發(fā)生率，有12.9%的積液發(fā)生率。Tolver等[11]研究發(fā)現(xiàn)鈦釘組的積液發(fā)生率約10%。本研究中，縫線組的1例患者(2.5%)出現(xiàn)血腫，而鈦釘組則有3例患者(4.8%)出現(xiàn)血腫(P=0.943)；而術(shù)后積液的發(fā)生率也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.5%vs.12.9%，P=0.952)，可見(jiàn)本研究的結(jié)果與其他研究相一致。疝術(shù)后出現(xiàn)中到大積液引起患者陰囊腫脹不適時(shí)，則采取細(xì)針穿刺抽吸積液，經(jīng)過(guò)反復(fù)抽吸后所有患者的積液都消退，最長(zhǎng)1例積液消退時(shí)間40 d。積液的發(fā)生和疝囊的大小密切相關(guān)，也和醫(yī)生的操作技術(shù)有關(guān)。通過(guò)術(shù)中固定直疝假疝囊，加上外科醫(yī)生精細(xì)解剖操作，都可以減少術(shù)后積液的發(fā)生。

Kaul等[12]納入662例行疝修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行 Meta分析，其中394例患者使用鈦釘固定，268例患者使用組織膠水固定，發(fā)現(xiàn)鈦釘組的疼痛發(fā)生率明顯升高。Stark等[13]研究表明采用鈦釘固定有4.2%的腹股溝疝患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛。本研究中發(fā)現(xiàn)鈦釘組術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生率比縫線組高(19.4%vs. 5%，P=0.040)。由于鈦釘較長(zhǎng)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)方式刺入組織，有可能對(duì)組織的損傷較大，因而術(shù)后疼痛發(fā)生率較高。另外不同研究間疼痛評(píng)分差異較大，可能是因?yàn)槊總€(gè)研究中使用了不同的疼痛評(píng)分量表。

3.4 復(fù)發(fā)

Fitzgibbons等[6]研究指出平均隨訪23個(gè)月后，疝復(fù)發(fā)率為4.5%(39/867)，其中經(jīng)腹腔疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率5%，完全腹膜外入路疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為0%。Fine[14]的研究中平均隨訪13個(gè)月，38例患者中僅有1例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)(2.63%)。本研究中，兩組患者均沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，但由于隨訪時(shí)間較短，在后續(xù)研究中仍需要對(duì)患者實(shí)施更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪，以觀察兩種補(bǔ)片固定方式的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況。

總之，采用腹腔鏡經(jīng)腹腔疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝時(shí)，選擇縫線固定補(bǔ)片可降低術(shù)后尿潴留及神經(jīng)痛的發(fā)生率，且平均住院費(fèi)用較低，因而采用縫線固定補(bǔ)片是安全可靠且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片固定方式。

[1] 朱建明，徐一寧，蔣海峰，等.自固定補(bǔ)片和傳統(tǒng)補(bǔ)片在老年腹股溝斜疝患者手術(shù)治療中的比較[J].臨床外科雜志，2016，24(4):311-312.

[2] 徐寧.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)兩種固定補(bǔ)片方式的臨床效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(24)：86-87.

[3] McCormack K,Wake B,Perez J,etal.Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair:systematic review of effectiveness and economic evaluation[J].Health Technol Assess,2005,9(14):1-203.

[4] Fegade S.Laparoscopic versus open repair of inguinal hernia[J].World Journal of Laparoscopic Surg,2008,1(1):41-48.

[5] Pramod S.Fibrin sealant versus use of tackers for fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair[J].World J Laparosc Surg,2009，2(1):42-48.

[6] Fitzgibbons RJ Jr,Camps J,Cornet DA,etal.Laparoscopic Inguinal herniorrhaphy:results of a multicenter trial[J].Annals of Surgery,1995,221(1):3-13.

[7] Bansal VK,Misra MC,Kumar S,etal.A propective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias[J].Surg Endosc,2011,25(5):1431-1438.

[8] Ceccarelli G,Casciola L,Pisanelli MC,etal.Comparing fibrin sealant with staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal hernia repair:a case control-study[J].Surg Endosc,2008,22(3):668-673.

[9] Sivasankaran MV,Pham T,Divino CM,etal.Incidence and risk factors for urinary retention following laparoscopic inguinal hernia repair[J].The Am J Surg,2014,207(2):288-292.

[10] Kockerling F,Jacob DA,Bittner R,etal.Risk of postoperative urinary retention after laparoscopic (TAPP) or enfoscopic (TEP) inguinal hernia repair[J].Surg Endosc 2013,27(3):1049-1050.

[11] Tolver MA,Rosenberg J,Juul P,etal.Randomized clinical trial of fibrin glue versus tacked fixation in laparoscopic groin hernia repair[J].Surg Endosc,2013,27(8):2727-2733.

[12] Kaul A,Hutfless S,Le H,etal.Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2012,26(5):1269-1278.

[13] Stark E,Oestreich K,Wendl K,etal.Nerve irritation after laparoscopic hernia repair[J].Surg Endosc,1999,13(9):878-881.

[14] Fine AP.Laparoscopic repair of inguinal hernia using mesh & fibrin sealant[J].Journal Of The Society Of Laparoendoscopic Surgeons,2006,10(4):461-465.