應(yīng)用CBCT分析阻生下頜第三磨牙牙根與下頜管的相對(duì)位置關(guān)系

丁允鵬　李生嬌　錢瀚宇　周劍萍　張利　朱科技　王雪濤　孔令霞　陳曉明

在下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar， IMTM)拔除術(shù)中，常因IMTM與下頜管(mandibular canal, MC)關(guān)系密切而造成下牙槽神經(jīng)損傷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在0.35%～6.9%[1-2]之間，并且IMTM牙根與下頜管越接近，其發(fā)生率越高[3]，因此術(shù)前明確IMTM與下頜管之間的相對(duì)位置關(guān)系對(duì)于預(yù)防術(shù)后下唇麻木具有重要意義。Miloro等[4]的研究顯示，在曲面體層X線片上不同阻生類型的IMTM以及萌出的下頜第三磨牙到下頜管之間的距離存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而由于曲面體層X線片為二維成像，并不能準(zhǔn)確反映IMTM與下頜管之間頰舌向的位置關(guān)系，而CBCT能提供三維信息，在這方面顯示出極大優(yōu)勢(shì)[5]。本研究應(yīng)用CBCT對(duì)曲面體層X線片提示第三磨牙牙根與下頜管接觸或重疊的患者進(jìn)一步檢查，以明確IMTM與下頜管之間的位置關(guān)系。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2013-05～2015-05在同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科就診，因IMTM與下頜管接觸或重疊進(jìn)一步行CBCT檢查的患者601 例664 側(cè)的影像資料，患者年齡20～52 歲，平均年齡26.5 歲，其中男性287 側(cè)，女性377 側(cè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①IMTM牙根發(fā)育完全，根尖孔閉合。 ②IMTM根尖區(qū)無炎癥，牙周膜間隙未增寬，周圍牙槽骨無明顯吸收。 ③IMTM區(qū)無囊腫腫瘤等良惡性病變。本研究所收集的601例患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2　CBCT檢查

應(yīng)用錐形束CT(MCT-1 EX-2 F17 森田，日本)進(jìn)行IMTM 區(qū)的CBCT檢查，投照條件：管電壓 87kV、管電流 6.5 mA，應(yīng)用CBCT自帶的軟件I-Dixel進(jìn)行分析和測(cè)量。

1.3　CBCT的影像分類和測(cè)量方法

(1)根據(jù)IMTM和下頜管的相對(duì)垂直位置關(guān)系分為2類： ①下頜管完整：任意維度圖像均顯示IMTM與下頜管分離或二者接觸但下頜管管壁完整。測(cè)量IMTM牙根與下頜管管壁之間的最短距離; ②下頜管缺損：任一維度上圖像顯示IMTM與下頜管接觸．局部接觸區(qū)下頜管管壁被突破中斷。由于牙根進(jìn)入下頜管的長(zhǎng)度因下頜管變形等原因不便于直接測(cè)量，遂改為測(cè)量下頜管的壓迫面積。具體方法為：冠狀位最大缺損徑與同一斷面與其相垂直缺損徑的乘積，用以衡量牙根突破進(jìn)入下頜管的程度[6]。

(2)在冠狀位上IMTM與下頜管的相對(duì)水平位置關(guān)系(圖 1)分為4 類：下頜管位于IMTM的頰側(cè)、舌側(cè)、下方、牙根間。

(3)根據(jù)IMTM在頜骨內(nèi)的深度分為3 類[7]： 高位阻生、中位阻生和低位阻生。

1.4　影像判斷方法

由2 位口腔放射科醫(yī)師在未知病史資料的情況下對(duì)664 側(cè)CBCT影像讀片，對(duì)判斷結(jié)果不同的病例， 2 位醫(yī)師共同讀片討論，確定最終的讀片結(jié)果。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

A: 位于頰側(cè)； B: 位于舌側(cè)； C: 位于下方

圖 1下頜管位于阻生下頜第三磨牙不同位置的CBCT影像

A: On the buccal side; B: On the lingual side; C: Under the molar

Fig 1CBCT images of mandibular canal location on different side of impacted mandibular third molar

采用SPSS 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同分組間CBCT影像構(gòu)成比的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；下頜管與IMTM之間距離和缺損面積比較采用用單因素方差或非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，組內(nèi)兩兩比較校正后α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1　影像資料分類結(jié)果

664 側(cè)CBCT影像資料分類結(jié)果如表 1。

2.2　不同阻生類型間下頜管缺損率的比較

3 組間缺損率見表 2，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，高位阻生組下頜管缺損率顯著低于中位阻生組和低位阻生組(P<0.001)，中位阻生組和低位阻生組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)。

2.3　下頜管完整的病例中不同阻生類型之間下頜管到IMTM距離的比較

IMTM與下頜管的距離平均值為(1.52±1.32) mm，其中高位阻生組距離平均值為(1.79±1.54) mm，中位阻生組距離平均值為(1.28±1.03) mm，低位阻生組距離平均值為(1.39±1.38) mm。

非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同阻生類型間下頜管到IMTM的距離不同或不全相同(P=0.001)，組間兩兩比較結(jié)果顯示中位阻生與高位阻生之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 中位阻生組下頜管與IMTM之間的距離較高位阻生組更近(P=0.001)，其余組別兩兩之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.397,P=1.000)。

表 1　CBCT影像資料分類結(jié)果

2.4　下頜管缺損的病例中不同阻生類型之間壓迫面積的比較

壓迫面積平均值為(4.34±3.66) mm2，其中高位阻生組壓迫面積平均值為(4.04±3.14) mm2，中位阻生組壓迫面積平均值為(4.43±3.83) mm2，低位阻生組壓迫面積平均值為(4.39±3.43) mm2；非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同阻生類型間壓迫面積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.736)。

2.5　不同下頜管位置分組之間的比較

2.5.1不同下頜管位置之間下頜管缺損率的比較不同組間下頜管缺損率比較如表 3。組間兩兩比較結(jié)果顯示3 組間下頜管缺損率均不相同(均為P<0.001)，舌側(cè)組缺損率最高，頰側(cè)最低。

表 2　不同阻生類型之間下頜管缺損率的比較

表 3　不同下頜管位置分組間下頜管缺損率的比較

2.5.2不同下頜管位置之間下頜管壓迫面積的比較下頜管位于下方壓迫面積平均值為(4.02±3.31) mm2, 頰側(cè)(3.54±3.31) mm2，舌側(cè)(6.01±4.34) mm2。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同位置下頜管間壓迫面積不全相同(P<0.001), 兩兩比較結(jié)果顯示3 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，舌側(cè)組壓迫面積顯著高于頰側(cè)組和下方組(P<0.001,P<0.001)，頰側(cè)組和下方組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.219)。

3　討　論

下牙槽神經(jīng)損傷是下頜第三磨牙拔除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其在IMTM與下頜管或接觸時(shí)，更易造成神經(jīng)損傷。因此術(shù)前進(jìn)行精確的影像學(xué)檢查以明確IMTM與下頜管的位置關(guān)系，對(duì)發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義。曲面體層X線片是目前使用最普遍的檢查手段之一，CBCT相比于曲面體層X線片精確度更高而且能提供三維影像信息，但是不及曲面體層X線片方便且廉價(jià)，而且Suomalainen等[5]學(xué)者提出針對(duì)下頜管與IMTM是否接觸，曲面體層X線片出現(xiàn)下頜管骨白線消失、牙根變暗和下頜管分叉的影像與下牙槽神經(jīng)損傷顯著相關(guān)，據(jù)此臨床上可以使用曲面體層X線片初步判斷下頜管與IMTM的位置關(guān)系，因而CBCT并不是普遍的檢查手段，所以本研究中的CBCT影像資料主要來自曲面體層X線片顯示下頜管與IMTM接觸或重疊的病例。

在下頜管完整的影像中，中位阻生組IMTM與下頜管之間的距離最短，根據(jù)Jerjes 等[3]的研究, IMTM與下頜管之間的距離越近術(shù)后發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的概率越高，這提示中位阻生組相比高位阻生組術(shù)后出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的概率更高；低位阻生組和高位阻生組之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明并不是IMTM在頜骨內(nèi)的深度越深，IMTM越容易壓迫下頜管，臨床上不能單純以IMTM在頜骨內(nèi)的深度來推斷IMTM是否與下頜管接觸。在下頜管缺損的影像中，高位、中位和低位阻生組的壓迫面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是因?yàn)閴浩让娣e并不能反映垂直距離上的細(xì)微變化。由于相當(dāng)一部分IMTM牙根僅僅壓迫下頜管管壁并使其吸收，CBCT影像表現(xiàn)為骨白線消失，而且下頜管形狀在被突破前就可能因?yàn)閴浩劝l(fā)生變形，所以IMTM突破下頜管管壁的垂直距離并不能準(zhǔn)確測(cè)量。

研究表明下頜管位于IMTM頰側(cè)最為多見，而位于舌側(cè)術(shù)后發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的可能性最高[8]，本研究發(fā)現(xiàn)， 664 側(cè)CBCT影像中下頜管位于頰側(cè)最多(49.8%)。 3 組間下頜管缺損率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，缺損率舌側(cè)組最高頰側(cè)組最低，這與Maegawa 等[9]的結(jié)果基本一致，并且在下頜管缺損的335 側(cè)CBCT影像中，下頜管位于舌側(cè)組壓迫面積顯著高于頰側(cè)組和下方組，進(jìn)一步印證了下頜管位于IMTM舌側(cè)時(shí)發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的可能性最大這一結(jié)果。下頜管在下頜體內(nèi)幾乎全是緊貼著舌側(cè)骨板前行，愈近下頜后部離舌側(cè)骨板愈近[10-11]，而下頜磨牙在牙槽嵴偏舌側(cè)，因此當(dāng)下頜管位于IMTM舌側(cè)時(shí)更易與IMTM接觸，受壓迫后壓迫面積相對(duì)更大，提示術(shù)者在拔牙過程中應(yīng)控制牙齒的受力和脫位方向，減少舌向的壓力以防牙根直接壓迫下牙槽神經(jīng)[12]。針對(duì)這一問題，有學(xué)者提出了根據(jù)頰舌側(cè)骨壁厚度對(duì)阻生下頜第三磨牙進(jìn)行分類的方法，并且對(duì)不同分類采取不同的手術(shù)方法[14]。

總之，與下頜管接觸或者牙根突破下頜管的阻生牙拔除術(shù)有造成下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不能簡(jiǎn)單地在曲面體層X線片上，通過IMTM在頜骨內(nèi)的深度來判斷IMTM是否突破下頜管或者突破下頜管的程度。術(shù)前拍攝CBCT并細(xì)致觀察下頜管與IMTM的相對(duì)位置關(guān)系對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估以及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

[1]Cheung LK, Leung YY, Chow LK, et al. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: A prospective clinical study of 4338 cases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(4): 320-326.

[2]Jerjes W, Swinson B, Moles DR, et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: A prospective study[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 102(4): e1-e7.

[3]Jerjes W, Upile T, Shah P, et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery-revisited[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(3): 335-345.

[4]Miloro M, DaBell J. Radiographic proximity of the mandibular third molar to the inferior alveolar canal[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005, 100(5): 545-549.

[5]Suomalainen A, Vent? I, Mattila M, et al. Reliability of CBCT and other radiographic methods in preoperative evaluation of lower third molars[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(2): 276-284.

[6]陳全， 張曉， 張剛, 等. 錐形束CT 在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前診斷應(yīng)用的初步研究[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 46(7): 398-402.

[7]張志愿. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012: 115-116.

[8]Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, et al. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009, 38(9): 964-971.

[9]Maegawa H, Sano K, Kitagawa Y, et al. Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003, 96(5): 639-646.

[10]冉煒, 郭冰, 陳松齡, 等. 下頜神經(jīng)管全長(zhǎng)三維走向的測(cè)量及其臨床意義[J]. 解剖學(xué)研究, 2002, 24(2): 116-118.

[11]Yu SK, Lee MH, Jeon YH, et al. Anatomical configuration of the inferior alveolar neurovascular bundle: A histomorphometric analysis[J]. Surg Radiol Anat, 2016, 38(2): 195-201.

[12]李浩, 伊彪, 李箐, 等. 阻生下頜第三磨牙遠(yuǎn)中舌根的臨床觀察[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(4): 564-565.

[13]Ge J, Zheng JW, Yang C, et al. Variations in the buccal-lingual alveolar bone thickness of impacted mandibular third molar: Our classification and treatment perspectives[J]. Sci Rep, 2016, 6: 16375.