牙槽內(nèi)移植在外傷冠根折牙治療中的臨床應(yīng)用

周艷明　馮明　余西江

牙槽內(nèi)移植(Intraalveolar transplantation)是自體牙移植的一種類型。最初是作為對(duì)常規(guī)方法或根尖外科等難以治愈的患牙進(jìn)行補(bǔ)救性治療的手段[1]，近幾年隨著對(duì)牙外傷、牙周膜愈合機(jī)理的深入和臨床藥物治療技術(shù)的進(jìn)展，牙槽內(nèi)移植作為一種治療或補(bǔ)救方式對(duì)復(fù)雜的前牙冠根折得到越來(lái)越多的臨床應(yīng)用，雖然各學(xué)者報(bào)道的技術(shù)細(xì)節(jié)有所不同，但均取得了較好的效果，成功率可達(dá)95%[2]～100%[3]。本臨床研究對(duì)治牙槽內(nèi)移植療復(fù)雜的上前牙冠根折病例進(jìn)行技術(shù)優(yōu)化，并對(duì)15 例18 顆前牙冠根折的外傷牙進(jìn)行了臨床觀察，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道于下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

15 例18 顆外傷冠根折患牙來(lái)烏魯木齊市口腔醫(yī)院齒槽外科就診患者，男 10 例，女5 例，年齡11.5～62 歲，平均33 歲，上頜中切牙15 顆，側(cè)切牙2 顆，上第一前磨牙1 顆，其中11 顆牙臨床觀察36 個(gè)月， 3 顆臨床觀察24 個(gè)月， 4 顆臨床觀察6 月。所有患者術(shù)前均請(qǐng)牙周科醫(yī)生等會(huì)診，認(rèn)為冠延長(zhǎng)效果欠佳或者常規(guī)治療需要拔除者，患者同意牙槽內(nèi)移植治療。

1.2　治療方法

阿替卡因腎上腺素注射液術(shù)區(qū)局部麻醉，拔除冠方殘片，清理根管牙髓，根管內(nèi)置Metapex糊劑，牙膠暫封根管口，分離牙齦，微創(chuàng)拔出剩余牙根，牙鉗夾持部分根斷面，對(duì)根折于腭側(cè)較深者牽出后旋轉(zhuǎn)180°，唇側(cè)較深者直接牽出，使較深斷面位于唇側(cè)齦緣或齦緣上下不超過(guò)1 mm，牙根近遠(yuǎn)中齦乳頭1-0絲線拉攏縫合使牙根基本就位，堅(jiān)固超強(qiáng)纖維帶(VACTRISE,美國(guó))+Beautifil flow流動(dòng)樹(shù)脂(日本松風(fēng)公司)夾板將殘根與鄰牙固定，調(diào)。 口服消炎藥3 d，術(shù)后1 周拆線，術(shù)后4 周拆除夾板固定，術(shù)后2～3 月完善根管治療及排齦后樹(shù)脂冠/樁冠修復(fù)。手術(shù)前后，術(shù)后1、 6 月、 1 年及2 年復(fù)診拍片，觀察牙周/牙根愈合情況(圖 1～2)。

1.3　預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

A： 根折裂線; B: 牽引后的位置； C： 術(shù)后1 月； D： 術(shù)后2 月； E： 術(shù)后3 年

圖 111、 21治療前后X線片

A:Fracture line; B: Exaction of the teeth; C: 1 month after treatment; D: 2 month after treatment; E: 3 years after treatment

Fig 111 and 21 roentgenogram before and after treatment

A： 外傷正面咬合； B： 牙根180°旋轉(zhuǎn)牽引后正面； C： 樹(shù)脂冠修復(fù)3 年后

圖 2治療前后咬合

A： Before treatment； B： 180°rotation of the roots; C: 3 years after treatment with composite resin-crown

Fig 2Occlution before and after treatment

成功的牙槽內(nèi)移植需滿足：牙能行使正常功能，患者對(duì)術(shù)后功能和美觀滿意；牙松動(dòng)度<Ⅰ°，叩(-)，牙周軟硬組織健康，齦袋≤2 mm， 牙槽骨高度和牙齦高度降低≤1 mm， 牙齦軟組織形態(tài)與周圍協(xié)調(diào)， 不需治療或僅簡(jiǎn)單的潔治和沖洗能維持其持續(xù)健康， 能行使正常功能； X片示牙周膜愈合，牙根周骨愈合，可控的根吸收及骨吸收。

2　結(jié)　果

所有患者在觀察終點(diǎn)對(duì)牙槽內(nèi)移植的牙齒功能和美觀滿意。無(wú)臨床失敗病例，成功率100%； 12 顆(12/18， 66.67%)顆腭側(cè)較深者牽出后旋轉(zhuǎn)180°進(jìn)行固定， 6 顆(6/18,33.33%)唇側(cè)較深者牽出未旋轉(zhuǎn)。牙根牽引距離3～6 mm， 平均4.0 mm, 術(shù)后1～3 月完成根管治療后牙松動(dòng)度<Ⅰ°，齦袋≤2 mm，叩(-)，牙周軟組織健康，X片示根周硬組織生長(zhǎng)從根尖向牙槽嵴進(jìn)行，術(shù)后1 個(gè)月根尖周空虛骨創(chuàng)密度明顯增高，根上1/2與牙槽骨間間隙明顯大于正常牙周膜影像，可見(jiàn)≤1 mm的水平骨吸收和角形吸收影像，至術(shù)后3 個(gè)月間隙正常，但新生牙槽骨硬板影像不清晰， 3～6 月及以后復(fù)診觀測(cè)中水平骨吸收未有進(jìn)一步進(jìn)展，角形吸收影像消失，根周硬組織影像清晰； 1 例早期病例發(fā)現(xiàn)牙根尖1/4吸收，吸收程度和Metapex超充包裹范圍一致，在隨后3 年的觀察時(shí)間中牙根沒(méi)見(jiàn)進(jìn)一步吸收；其余牙在術(shù)后6 個(gè)月及以后的復(fù)診中沒(méi)見(jiàn)明顯根吸收，并可見(jiàn)牙槽硬板影像形成。 10 顆牙(10/18， 55.56%)唇側(cè)牙齦與鄰牙或者正常牙齦高度比較可見(jiàn)輕度退縮(≤1 mm)。

3　討　論

上前牙復(fù)雜的冠根折常因涉及牙槽骨和牙齦緣，折裂部位的牙髓和牙周韌帶和口腔相交通，口腔細(xì)菌侵入并引起炎癥，使得牙齒冠根折部位的反應(yīng)性修復(fù)或愈合變得不可能，導(dǎo)致拔牙缺牙[4]。鑒于治療復(fù)雜冠根折患牙預(yù)后的復(fù)雜性，作為自體牙移植的一大分類，牙槽內(nèi)移植不失為牙根保存的一種有效方式和補(bǔ)救方法，Hayashi 等[5]的研究表明牙槽內(nèi)移植尤其適用于縱折前牙，王孜等[3]應(yīng)用外科牽引治療前牙冠根折14例，無(wú)一失敗，本組研究觀察18 顆牙亦無(wú)失敗，臨床和X線片檢查患牙周圍軟硬組織愈合滿足臨床功能和美觀的要求，說(shuō)明該方法可以作為臨床處理較復(fù)雜冠根折的有效方式。

牙槽內(nèi)移植時(shí)如何有效利用剩余牙根，促進(jìn)根周愈合是手術(shù)時(shí)考慮的重點(diǎn)，目前存在2 種手術(shù)方式：拔出并將牙根180°旋轉(zhuǎn)牽引至目標(biāo)位置[6-7]和拔出牙根不旋轉(zhuǎn)直接牽引至目標(biāo)位置固定[3]。旋轉(zhuǎn)者認(rèn)為旋轉(zhuǎn)后未有折裂線的根面牙周膜有利于根折線處牙槽窩、牙周膜損傷的愈合。這兩種牽引方式都沒(méi)有對(duì)折裂部位和方向進(jìn)行區(qū)別，比較籠統(tǒng)，本研究只將腭側(cè)斷面較深的牽引并旋轉(zhuǎn)180°固定，而唇側(cè)較深時(shí)只是直接牽引至目標(biāo)位置固定。除了考慮的上面的愈合因素外還有： ① 在解剖結(jié)構(gòu)上，上頜前牙及牙槽突存在唇向傾斜，牙槽突在腭側(cè)較唇側(cè)稍低，更近合平面，根折裂處位置于唇側(cè)可以使牙根往下?tīng)砍龅木嚯x變小，有相對(duì)多的健康根面和腭側(cè)牙槽骨接觸，若腭側(cè)較深時(shí)不旋轉(zhuǎn)牽出較旋轉(zhuǎn)后牽引額外需要多牽出； ② 牙根折線在唇側(cè)齦緣處可以避開(kāi)了粘接時(shí)根面的牙周膜干擾，方便樹(shù)脂粘接固定，也有利于后期樁冠/樹(shù)脂修復(fù)； ③ 外傷或者牽引牙根后，唇側(cè)牙槽骨在創(chuàng)傷的作用下更容易吸收，所以部分病例的術(shù)后唇側(cè)齦緣位置會(huì)輕度退縮，而腭側(cè)的有效牙根長(zhǎng)度和牙槽骨則相對(duì)穩(wěn)定。因此建議在拔牙過(guò)程中盡量不用牙挺的杠桿力，減少牙槽突及根面的損傷，避免或減少術(shù)后唇腭側(cè)的牙槽突高度的降低，微創(chuàng)器械及微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用不適為較好的方式； ④ 牙槽內(nèi)移植時(shí)牙根的牽出可以對(duì)剩余牙體進(jìn)行直觀評(píng)判，避免X片和檢查帶來(lái)的誤判。

牙槽內(nèi)移植或者牙創(chuàng)傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是牙根吸收，保持/保存牙周膜特別是根周的牙周膜對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。Andreasen[8]基于對(duì)猴的中切牙牙根表面及牙槽窩牙周膜的不同處理的研究證明牙根表面的牙周膜的完整性及活力是保證再植牙愈合的重要原因，當(dāng)牙周膜損傷25%以上時(shí)，移植牙發(fā)生炎性吸收的概率顯著增加[9]，手術(shù)時(shí)盡可能減少牙根體外存留時(shí)間，特別是體外存留時(shí)要保持根面濕潤(rùn)，若患牙在全脫位后15～20 min內(nèi)再植，可認(rèn)為其根面絕大部分牙周膜細(xì)胞具有活性[10]。內(nèi)科治療如拔髓，根管內(nèi)封Metapex等含鈣藥物盡量在牙根手術(shù)牽出前完成，減少體外操作時(shí)間，這也減少了體外根管清理時(shí)根周牙周膜污染或損傷的可能性。后期根充延遲至術(shù)后4 周以后或者至根周硬組織形成，一味強(qiáng)調(diào)縮短手術(shù)時(shí)間而延后的拔髓等內(nèi)科治療是不建議的，因?yàn)檠浪璧膲木?、崩解可能彌散至根周，造成牙根的吸收或者骨粘連，根管內(nèi)含鈣藥物的早期運(yùn)用可減少這種根外吸收和促進(jìn)牙根周組織的愈合。有研究提示人工骨的植入或有利于移植牙初期穩(wěn)定性或者誘導(dǎo)骨的生成，本組1例牙根尖1/4吸收，吸收程度和Metapex超充包裹范圍一致，提示藥物的超充或者植骨會(huì)影響牙根周的生物活性，導(dǎo)致牙根吸收，故不建議根尖骨創(chuàng)植骨。

牙槽內(nèi)移植后患牙相當(dāng)于全脫位，并且牙根周空虛，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ员３譅恳栏谶m當(dāng)?shù)奈恢?，維持穩(wěn)定性，以促進(jìn)牙周膜愈合，目前的趨同看法是盡可能短的時(shí)間的彈性固定，即所謂的生理性固定。不同的研究對(duì)術(shù)后固定時(shí)間及方式是不同的，如王孜等[3]的研究采用簡(jiǎn)單的雙側(cè)牙齦縫合加牙周塞治的固定1 周即取得了滿意效果，并認(rèn)為可有效避免牙根吸收，骨粘連等并發(fā)癥，本組病例采用近遠(yuǎn)中的頰舌側(cè)牙齦縫合初步牙根定位后彈性纖維-樹(shù)脂固定4周，臨床效果也很好，可見(jiàn)固定方式及時(shí)間需根據(jù)醫(yī)患自身臨床條件是靈活的。本組病例觀察到術(shù)后至3 月根周硬組織影像改善最為劇烈和明顯，術(shù)后早期(術(shù)后3 個(gè)月內(nèi))的X線片觀察可見(jiàn)牙槽嵴頂?shù)乃轿栈蛘呙芏茸兊图敖切挝沼跋瘢烙?jì)和創(chuàng)傷或者拔牙時(shí)器械的擠壓的骨組織愈合反應(yīng)有關(guān)， 3～6 月后角形吸收影像變淺消失，說(shuō)明暫時(shí)的角形吸收影像可能是牽引后牙槽窩橫截面積較牙根大形成的愈合過(guò)程中的正常影像，而不是有學(xué)者認(rèn)為的牙槽窩暴露于齦溝附近的細(xì)菌引起的上皮和骨組織愈合反應(yīng)[11]。雖然學(xué)者們建議這類手術(shù)后的觀察期應(yīng)該延長(zhǎng)到術(shù)后5年，但考慮到牙槽內(nèi)移植后牙周硬組織和牙周膜的形成速度，若進(jìn)行規(guī)范的治療， 6～24 個(gè)月的觀察期發(fā)現(xiàn)骨硬板形成就足夠了。

綜上，牙槽內(nèi)移植治療上頜前牙根折/冠根折相較其他方式不需要復(fù)雜的臨床治療，療程較短，費(fèi)用低廉且療效確切，可以作為保存復(fù)雜冠根折牙外傷的一種有效治療和補(bǔ)救方法。

參考資料

[1]Grossman LI. Intentional replantation of teeth: A clinical evaluation[J]. J Am Dent Assoc, 1982, 104(5): 633-639.

[2]Kahnberg KE. Intra-alveolar transplantation. I. A 10-year follow-up of a method for surgical extrusion of root fractured teeth[J]. Swed Dent J, 1996, 20(5): 165-172.

[3]王孜, 樊明文, 范兵. 外科牽引治療冠根折的臨床研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2004, 20(2): 180-182.

[4]Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth[M]. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2007:314-336.

[5]Hayashi M, Kinomoto Y, Takeshige F, et al. Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin[J]. J Endod, 2004, 30(3): 145-148.

[6]Kim DS, Shin DR, Choi GW, et al. Management of complicated crown-root fractures using intentional replantation: Two case reports[J]. Dent Traumatol, 2013, 29(4): 334-337.

[7]Kawanami M, Sugaya T, Gama H, et al. Periodontal healing after replantation of intentionally rotated teeth with healthy and denuded root surfaces[J]. Dent Traumatol, 2001, 17(3): 127-133.

[8]Andreasen JO. Periodontal healing after replantation and autotransplantation of incisors in monkeys[J]. Int J Oral Surg, 1981, 10(1): 54-61.

[9]Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, et al. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing subsequent to transplantation[J]. Eur J Orthod, 1990, 12(1): 14-24.

[10]Trope M. Avulsion of permanent teeth: Theory to practice[J]. Dent Traumatol, 2011, 27(4): 281-294.

[11]Kahnberg KE, Warfvinge J, Birgersson B. Intraalveolar transplantation. (I). The use of autologous bone transplants in the periapical region[J]. Int J Oral Surg, 1982, 11(6): 372-379.