腎病的陽虛生風(fēng)論

張文 王曉冉 何靈芝

[摘要] 中醫(yī)風(fēng)證的辨證歷來主要從火、熱，陰虛陽亢、血虛等病因方面來論，理論上很少論及陽虛與風(fēng)的關(guān)系，筆者臨床時發(fā)現(xiàn)腎病陽虛患者尤其是腎陽氣虛衰的患者亦可出現(xiàn)風(fēng)證。腎陽進(jìn)一步損傷至虛衰時，即可耗損真陽導(dǎo)致腎病的發(fā)生。本文從理論、臨床癥狀、腎陽虛與腎病的關(guān)系、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)腎的物質(zhì)層面的研究方面來闡述陽虛生風(fēng)后產(chǎn)生一系列的臨床癥狀與腎病的辨證關(guān)系；同時通過臨床案例簡要論述了腎病陽虛風(fēng)證的物質(zhì)基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 陽虛；生風(fēng)；中醫(yī)腎；腎?。槐孀C

[中圖分類號] R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0124-04

[Abstract] The syndrome differentiation of wind syndrome of the traditional Chinese medicine has always been discussed from such causes of diseases as internal heat， fever， Yin deficiency and Yang excess and blood deficiency， and seldom theories have discussed the relation between Yang deficiency and wind. Clinically， the author has found that the patients with kidney Yang deficiency， especially those syndrome of Yang exhaustion also will have wind syndrome. When the kidney Yang is further damaged to exhaustion， the real Yang will be damaged， causing the occurring of kidney diseases. This paper elaborates the dialectical relation between a series of clinical symptoms and kidney diseases after wind caused by Yang deficiency from theoretical research， clinical symptom， relation between kidney Yang deficiency and kidney diseases and research of modern medicine on material aspect of kidney of traditional Chinese medicine， and briefly discusses the material basis of wind syndrome caused by kidney Yang deficiency.

[Key word] Yang deficiency； Wind causing； Kidney of TCM； Renal disease； Syndrome differentiation

中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)證分為內(nèi)風(fēng)跟外風(fēng)，外風(fēng)是因感受六淫或疫戾之邪而發(fā)??；內(nèi)風(fēng)自內(nèi)而發(fā)，是臟腑氣血陰陽的失調(diào)而表現(xiàn)于外的臨床癥狀，其象似風(fēng)，故而命名為內(nèi)風(fēng)證。內(nèi)風(fēng)證是人體自內(nèi)而外引起的一系列風(fēng)象，其病機(jī)主要為氣血不和，陰陽逆亂，臟腑功能失調(diào)；其特點(diǎn)有癥狀變化迅速，四肢或者全身痙攣、瘙癢等。中醫(yī)主流歷代醫(yī)家及中醫(yī)類醫(yī)學(xué)教材對內(nèi)風(fēng)證的辨證，認(rèn)為主要是邪熱、陰血引起風(fēng)動，基本不談及陽虛生風(fēng)。筆者臨床時發(fā)現(xiàn)腎病中腎陽虛患者，尤其是陽氣虛衰的患者多可出現(xiàn)風(fēng)證。

1 陽虛生風(fēng)的理論依據(jù)

1.1陽虛生風(fēng)的理論源泉

《素問·生氣通天論》說“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣之中亦有精柔之分、營衛(wèi)之分，柔者養(yǎng)筋濡脈，精者溫養(yǎng)神明，說明陽氣的充盛與陰血滋潤同等重要；反之若陽氣不足甚至虛衰，則神明失養(yǎng)，筋脈失柔，也必然會影響神和筋的功能，可出現(xiàn)神志異常、筋脈拘攣等癥狀?！鹅`樞·本藏》說“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也。衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)闔者也……是故血和，則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，這里的衛(wèi)氣即陽氣，指出陽氣濡養(yǎng)的具體功能包括濡養(yǎng)筋脈?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間”。

1.2陽虛生風(fēng)的理論繼承

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中論述的風(fēng)邪為外感六淫邪氣之一，其易與寒邪夾雜侵襲人體?！督饏T要略》脈承《傷寒論》論述陽氣與風(fēng)的關(guān)系時，言“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。傳統(tǒng)理解為陽虛外邪侵襲人體導(dǎo)致邪氣停留部位不同產(chǎn)生的臨床癥狀不一，本文認(rèn)為此處為中風(fēng)邪之病機(jī)，邪氣不僅僅指外風(fēng)，內(nèi)風(fēng)生時同樣適用，產(chǎn)生相類似的癥狀。

2 陽虛生風(fēng)的臨床癥狀與病機(jī)

人體之氣分為陰陽，陽氣主氣化，與氣血津液生理病理密不可分：生理上氣行則血行，津液得化，輸布周身；病理上氣虛不化，津液凝聚，成濕成痰，化水化飲，日久成瘀血?！瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰”。陽虛氣血運(yùn)行不暢，陰血化源無力，血虛失潤，筋脈失潤則攣急，肌膚失于濡養(yǎng)則癢、脫屑等，同時會伴隨陽虛的其他癥狀，如畏寒怕冷，四肢冰涼冷痛；津液不生，陰血不足，輸布不暢，凝聚成濕，濕邪阻礙氣血運(yùn)行，化痰成飲，集聚成水，臨床可表現(xiàn)為包塊形成、水腫等。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“無痰不作?！?、“百病皆生于痰”、“怪病多痰”，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)易夾無形之痰隨之而動，百病從生。明代張景岳在《大寶論》中認(rèn)為“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”強(qiáng)調(diào)人體一身之主即是陽氣，由此可見陽氣的重要?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血得熱則行，得寒則凝”、“熱則縱，寒則縮”，陽虛生寒，寒凝血瘀、筋脈攣急，表現(xiàn)為“寒風(fēng)”之象。邪氣內(nèi)藏日久形成寒毒，當(dāng)人體陽氣蓄積相對旺盛時，正邪相爭，劇烈時外發(fā)于皮膚筋骨、肌肉關(guān)節(jié)，即可表現(xiàn)為風(fēng)象，邪氣侵犯肌肉筋脈則為震顫拘攣，溢于體表肌膚表現(xiàn)為廣泛的皮膚瘙癢、斑丘疹。濁毒凝聚，蘊(yùn)積三焦、日久而發(fā)，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的病證。

3 腎陽虛與腎病的辨證關(guān)系

3.1腎陽虛衰的病理生理

3.1.1 中醫(yī)腎臟的生理機(jī)能 《素問·上古天真論》曰：“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒稿，七八腎臟衰，形體皆極”。描述了人體自然的生、長、壯、老、已的規(guī)律與腎氣的盛衰密切相關(guān)，說明人體以腎氣為先天?！夺t(yī)學(xué)正傳》中：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”，也說明腎為先天之本，元?dú)庵?。元?dú)饧丛?，又稱真陽之氣，潛藏于腎精之中，為腎精所化。腎所藏之精包括先天之精和后天之精，先天之精主要指人體生殖之精，后天之精藏于臟腑之中，為臟腑功能之源泉……先天之精賴脾胃所化生的后天之精所濡養(yǎng)，所謂“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。先天的腎中精氣促進(jìn)機(jī)體的生長、發(fā)育和生殖，即所謂之天葵。

3.1.2 腎虛的病理 隨著年齡的增加，腎精耗傷、虧損、虛衰，則腎精生化陰陽無力，無以化生腎氣，導(dǎo)致腎陰腎陽虛衰，臟器虛衰，機(jī)能減退，即人體衰老。后天的腎中精氣決定人體生機(jī)化滅，受后天之本脾胃所濡養(yǎng)。若后天養(yǎng)生不當(dāng)、年老精氣耗損、房室不節(jié)，久病等均可導(dǎo)致腎中精氣損傷，腎陽不足發(fā)病[1]。腎陽虛衰，不能化氣，津液不化即成痰、濕、水、飲，水谷精微不化則后天失養(yǎng)先天，人體逐漸衰老；反之痰濕水飲又可阻礙氣機(jī)，聚在人體的一個部位即是有形之物。

3.2腎虛與腎病的異同

3.2.1 功能異同 中醫(yī)腎內(nèi)藏有元陰元陽，為水火之宅，其經(jīng)脈屬腎絡(luò)膀胱，與膀胱互為表里；腎主五液，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎臟維持人體內(nèi)水液的平衡、同時腎臟是泌尿系統(tǒng)的一個器官，它參與尿的形成，并調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝；腎主骨生髓，以使骨堅齒固，腦充髓增，精力充沛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，促進(jìn)成骨細(xì)胞活躍；腎藏精，腎氣充盈，天葵至，精氣溢泄能有子，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為性功能的正常主要由大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，與腎臟無直接關(guān)系。

3.2.2 診治的異同 腎臟虧虛表現(xiàn)為腎氣、精、陰、陽的虧損，故臨床見腰酸腿軟、陽痿早泄遺精、脫肛等；脈象可表現(xiàn)為沉遲弱、濡、虛，舌質(zhì)可表現(xiàn)為淡白、體胖、有齒痕，苔白水滑；盜汗畏冷，大便溏稀，喜溫喜暖等一派虛損之象，所以，古人有“氣有余便是火，血不足便是寒”[2]之論，反之氣不足便是寒，血有余便是火亦成立。后期腎臟虛衰邪氣逐漸盛行，脈象反而滑實(shí)長大，舌苔白厚膩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎病的發(fā)生起于免疫系統(tǒng)的紊亂，從而發(fā)生慢性炎癥，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、細(xì)胞管型尿、腎臟萎縮等，這個時期患者主要表現(xiàn)為體質(zhì)弱，抵抗力差、易感染；抵抗力進(jìn)一步減弱可導(dǎo)致細(xì)菌感染或者急性炎癥；晚期腎臟功能損傷出現(xiàn)血中肌酐、尿素氮升高，排泄障礙直至毒素癥狀發(fā)生。腎病在早期以腎虛表現(xiàn)為主，后期則以本虛標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)。治療上腎虛的治療以補(bǔ)為主，尤其是補(bǔ)腎精、腎氣血，調(diào)理腎陰陽平衡，夾實(shí)者兼以瀉實(shí)。慢性腎病中醫(yī)治療早期以補(bǔ)為主，后期要補(bǔ)瀉兼施，以瀉為主；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要是抗生素加上改善腎臟供血為主，后期行腎臟替代療法。

3.3腎陽虛衰產(chǎn)生腎病

《靈樞·脈度》云：“陽脈榮其臟，陰脈榮其腑……其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”。陽虛不化，血脈不暢，絡(luò)脈瘀阻；臟腑氣化失常導(dǎo)致脈內(nèi)津液不能輸布，脈外津液不能還流，初病氣結(jié)在經(jīng)，久則傷血入絡(luò)，致有形之淤血內(nèi)生。腎陽虛衰，邪氣循經(jīng)絡(luò)侵犯腎臟，痰、水、濕、瘀等邪氣聚積于腎絡(luò)即形成所謂的“癥瘕”[3]，從而影響腎臟的機(jī)能，腎陽不能升提、固攝，精微下泄產(chǎn)生蛋白尿、血尿；氣化失常日久即癥瘕形成，從而導(dǎo)致腎臟纖維化，慢性腎臟功能的衰竭。國醫(yī)大師呂仁和教授將腎臟疾病的發(fā)生，分為虛損、虛勞、虛衰三期，即產(chǎn)生微型、微小中型、微小大型癮瘕。

4 典型病例

患者宣某某，男，63歲，因“維持性血透6年余，胸悶氣急1周”于2017年2月15日以“CKD5期？維持性血透；肺部感染”收住入院?；颊?年前因慢性腎衰竭在我院規(guī)律行血液透析治療，每周3次。此次就診因1周前患者活動時出現(xiàn)胸悶氣急，偶有咳嗽咳痰，逐漸加重。急診考慮“過敏性哮喘”，予甲強(qiáng)龍、喘定抗炎平喘，可樂必妥、多索茶堿連用3 d抗炎平喘治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。入院癥見活動后氣急明顯，左肩疼痛，全身風(fēng)團(tuán)，皮疹瘙癢、間斷加重，無發(fā)熱?；颊呶讣{、眠可，小便量少，大便干結(jié)，2～3 d1次，舌淡暗，苔薄膩，脈細(xì)無力。既往有“哮喘”病史數(shù)30余年，多于著涼后、冬天發(fā)作，發(fā)作頻率1～2次/年，目前哮喘未發(fā)作。有舒普深皮試陽性史，否認(rèn)其他藥物食物過敏史。查房時患者訴一周未解大便，考慮為陽明腑實(shí)證，以麻子仁丸加減：石膏15 g，大黃6 g，炒枳實(shí)30 g，姜厚樸30 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，決明子30 g，桔梗30 g，炙甘草15 g，太子參15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，3劑。服藥兩劑后大便即下，精神及諸癥較之前好轉(zhuǎn)。其他醫(yī)生查房見肩部疼痛考慮熱毒內(nèi)盛，加強(qiáng)清熱解毒功能：加金銀花10 g，連翹10 g，紫花地丁10 g。服藥兩劑后血透上機(jī)時出現(xiàn)全身發(fā)癢，撓之不解，逐漸加重，考慮透析患者以陽虛為本、邪氣實(shí)為標(biāo)的病機(jī)，過用寒涼藥物加重陽氣損傷，予停服上方，改用茯苓四逆湯加減溫腎陽，血液透析方案不變，此后風(fēng)團(tuán)皮疹減少、兩周后消失。

5 討論

5.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)腎的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)腎的研究時至今日已有40余年歷史[4]。學(xué)者希望通過現(xiàn)代科技從形態(tài)學(xué)、組織水平到細(xì)胞分子水平對陽虛證進(jìn)行研究，從物質(zhì)上論證中醫(yī)理倫。部分學(xué)者對中醫(yī)腎進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究并得到可喜的成就，有學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞和器官組織老化過程中，外環(huán)境的應(yīng)激使得細(xì)胞復(fù)制周期的衰老進(jìn)程中，產(chǎn)生加性效應(yīng)，長期會形成一種狀態(tài)，即中醫(yī)的體質(zhì)。研究結(jié)果表明陽虛證與神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等密切相關(guān)，尤其是腎陽虛表現(xiàn)的更加明顯。高博[6]、鄭理翔等[7]發(fā)現(xiàn)腎陽虛證的小鼠下丘腦的功能明顯被抑制，使用補(bǔ)腎藥后能明顯增加下丘腦分泌PKA和PKC的水平，促進(jìn)新陳代謝。傅曉晴[8]、宋春風(fēng)等[9，10]從電鏡水平形態(tài)學(xué)研究腎陽虛證存在著腎臟的病理改變，發(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜輕度增厚，管腔狹窄，內(nèi)皮細(xì)胞足突部分融合；腎小管上皮細(xì)胞水腫，退變線粒體腫脹，嵴破壞斷裂，并伴有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)展，最終細(xì)胞萎縮，脂滴顯著變小，堆積在部分細(xì)胞中。劉永琦、陸明、倪紅梅等[11-13]從免疫功能紊亂，導(dǎo)致陽虛體質(zhì)，對老年腎陽虛患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞群失衡。Yang X等[14]在慢性腎臟病中發(fā)現(xiàn)CD36可以介導(dǎo)長鏈脂肪酸、氧化脂類和磷脂、高級氧化蛋白產(chǎn)物、血小板蛋白和高級糖化終產(chǎn)物的結(jié)合和細(xì)胞吸收，并在脂質(zhì)積累、炎癥信號、能量再編程、凋亡、腎纖維化等方面發(fā)揮作用。趙文遠(yuǎn)[15]利用細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）中的膠原纖維連接蛋白代謝與 MMP及 TIMP 的作用相關(guān)而影響腎臟纖維化進(jìn)程。血清MIF過度表達(dá)和VEGF的低表達(dá)可導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞損傷，同時分泌促炎癥細(xì)胞因子，從而促進(jìn)腎臟纖維化。