經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯(lián)合高頻電及冷凍治療氣道狹窄31例臨床觀察

劉文廣 李勇 何正兵 陳斌 喻廷鳳 廖風(fēng)云 洪彥科 劉飛宇

[摘要] 目的 觀察經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯(lián)合高頻電及冷凍治療良惡性氣道狹窄的臨床療效及并發(fā)癥。方法 選擇2015年3月～2017年3月在我科住院的氣管、支氣管良惡性狹窄患者31例，其中良性氣道狹窄4例，惡性氣道狹窄27例，均采用經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯(lián)合高頻電及冷凍治療，術(shù)后進(jìn)行氣道狹窄再通評(píng)估及氣促分級(jí)，與術(shù)前進(jìn)行比較。 結(jié)果 4例良性氣道狹窄患者完全治愈，良性氣道狹窄治療有效率為100%。27例惡性氣道狹窄患者中：完全有效7例（25.9%），部分有效17例（63%），輕度有效2例（7.4%），無效1例（3.7%），惡性氣道狹窄治療有效率為96.3%。31例良惡性氣道狹窄治療后總有效率為96.8%，治療后30例患者氣促分級(jí)得到改善。 結(jié)論 經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯(lián)合高頻電及冷凍治療良惡性氣道狹窄，可有效清除病變，恢復(fù)氣道通暢，從而緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。另外還有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥輕、適應(yīng)證廣的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)不能外科手術(shù)治療或者不愿意接受外科手術(shù)治療的氣道狹窄患者提供了一種新的相對(duì)安全、有效的選擇。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡；氬等離子體凝固；高頻電；冷凍治療；氣道狹窄

[中圖分類號(hào)] R730.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0100-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and complications of argon plasma coagulation by electronic bronchoscope combined with high-frequency electricity and cryotherapy in the treatment of benign and malignant airway stenosis. Methods 31 patients with benign and malignant tracheal and bronchial stenosis who were hospitalized in our department from March 2015 to March 2017 were enrolled， including 4 patients with benign airway stenosis and 27 patients with malignant airway stenosis. The patients were treated with plasma coagulation by electronic bronchoscope combined with high-frequency electricity and cryotherapy， and underwent postoperative assessment of airway stenosis recanalization and classification of shortness of breath， and the results were compared with those before operation. Results 4 patients with benign airway stenosis were completely cured， and the effective rate of benign airway stenosis was 100%. Of the 27 patients with malignant airway stenosis， 7 patients were completely effective （25.9%）， 17 patients were partially effective （63%）， 2 patients were mildly effective （7.4%） and 1 patient was ineffective （3.7%）. The malignant airway stenosis treatment efficiency was 96.3%. The total effective rate of the 31 patients with benign and malignant airway stenosis was 96.8%. After the treatment， 30 patients had improvement in their shortness of breath degree. Conclusion The argon plasma coagulation via electronic bronchoscope combined with high-frequency electricity and cryotherapy for benign and malignant airway stenosis can effectively remove the lesion and restore airway patency， thereby alleviating the clinical symptoms and improving the quality of life of patients， with the advantages of less trauma， light complications and broad indications. It provides a new relatively safe and effective option for patients with airway stenosis who cannot be treated surgically or who are unwilling to accept surgical treatment.

[Key words] Bronchoscope； Argon plasma coagulation； High frequency electricity； Cryotherapy； Airway stenosis

發(fā)生于氣管、支氣管的良、惡性病變，通常會(huì)導(dǎo)致不同程度的氣管、支氣管管腔狹窄、氣道阻塞，引起阻塞性肺炎、肺不張、呼吸困難、低氧血癥，甚至導(dǎo)致患者窒息死亡[1]。特別是不能行外科手術(shù)治療的中心氣道惡性腫瘤，藥物治療效果不佳，氣管、支氣管管腔呈進(jìn)行性狹窄，患者呼吸困難進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致患者由于呼吸衰竭而死亡。2015年3月～2017年3月期間，我院采用經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC） 聯(lián)合高頻電、二氧化碳冷凍治療氣管、支氣管的良、惡性病變31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年3月在我科住院的氣管、支氣管良惡性狹窄患者31例，男27例，女4例，年齡19～81歲，平均（60.2±14.8）歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：入選標(biāo)準(zhǔn)：①失去手術(shù)機(jī)會(huì)或者不能經(jīng)手術(shù)切除以及拒絕外科手術(shù)治療的氣管、支氣管惡性氣道疾病；②不能行外科手術(shù)或者患者一般情況差不能耐受外科手術(shù)以及拒絕外科手術(shù)治療的良性氣道狹窄；③內(nèi)鏡下介入治療可以根治的良性氣道狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況差，不能耐受操作者；②合并嚴(yán)重的心、肺疾病，操作可能加重病情或造成死亡者；③出血傾向未能糾正者；④氣道病變阻塞嚴(yán)重，且阻塞遠(yuǎn)端肺功能喪失者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Olympus BF1T150 型電子支氣管鏡及Olympus BF1T60 型纖維支氣管鏡，德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司ERBE VIO200S 氬氣刀、高頻電圈套器、熱活檢鉗、德國ERBE ERBOKRYO CA 冷凍治療儀、江西特力TKR-300B 高頻噴射呼吸機(jī)。

1.2.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 所有患者簽署知情同意書，治療前均行胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描、心電圖、凝血常規(guī)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、肺功能檢查。術(shù)前要行常規(guī)支氣管鏡檢查，了解病變阻塞情況，評(píng)估治療指征和做好治療方案。術(shù)前禁食禁飲6 h以上，維持靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，對(duì)于術(shù)前SpO2<90%患者給予經(jīng)口高頻噴射通氣，同時(shí)進(jìn)行血壓、心率、SpO2監(jiān)測。對(duì)氣道狹窄合并慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘患者，術(shù)前30 min給予氨茶堿0.25 g、甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜脈滴注。

1.2.3 介入治療 ①麻醉：利多卡因10～20 mL 霧化吸入和經(jīng)氣管鏡活檢孔注入相結(jié)合的方法進(jìn)行局部麻醉；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：支氣管鏡操作前5～10 min予以咪達(dá)唑侖、芬太尼復(fù)合靜脈麻醉，其中咪達(dá)唑侖劑量以（0.05～0.1）mg/kg，常用劑量3～5 mg，芬太尼 50～100 μg，對(duì)刺激反應(yīng)大者可適當(dāng)追加，咪達(dá)唑侖不超過5 mg，芬太尼不超過150 μg，對(duì)少數(shù)老年人可考慮劑量適當(dāng)減量。②患者取仰臥位，電極片貼在右側(cè)小腿，正確連接APC、高頻電治療儀。APC治療： 將APC 噴管通過支氣管鏡活檢孔伸出，噴管前端伸出支氣管鏡先端部，直至病灶上方約0.5 cm處進(jìn)行治療，每次1～2 s。APC輸出功率為30～50 W，氬氣流量為0.8～1.6 L/min。APC治療后，病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)焦黑樣變。局部止血可使用1∶1 0000的腎上腺素或蛇毒血凝酶1U噴涂止血。高頻電治療：將圈套器經(jīng)活檢孔插入氣道，其黑色標(biāo)志超出支氣管鏡前端，同時(shí)打開電切電凝電源，電切時(shí)將圈套器環(huán)繞腫瘤基底部，手拉緊收縮圈套器，踏開關(guān)通電時(shí)間0.5～1.0 s，即可切除腫瘤。間斷用生理鹽水沖洗以保持視野清楚。每次電凝深度不超過3 mm，每次治療不超過20 min；熱活檢鉗根據(jù)病變情況選用。冷凍治療：將支氣管鏡置于距腫物上端約0.5 cm 處，軟式冷凍針經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，冷凍探頭的金屬末端置于腫瘤中心或邊緣，對(duì)于較大病灶可設(shè)定幾個(gè)冷凍點(diǎn)，冷凍約30～120 s，冷凍溫度-70℃～ -50℃，其探針頂端形成1 個(gè)冰球，在冷凍后未完全溶解前“撕脫”切除腫瘤，即凍切。冷凍產(chǎn)生冰球，持續(xù)冷凍1～3 min，復(fù)溫后再進(jìn)行另外2個(gè)冷凍復(fù)溫周期，組織原位滅活，不必將冷凍組織取出，即凍融。③術(shù)后3～5 d復(fù)查，根據(jù)病變情況可進(jìn)行多次支氣管鏡下介入治療，并清除壞死組織且評(píng)估療效。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者氣道狹窄再通評(píng)估和氣促分級(jí)并進(jìn)行分析：①治療后氣道狹窄再通的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常；部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，患者主觀癥狀改善；輕度有效：狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散；無效：病變未消除，狹窄未緩解。②氣促分級(jí)采用美國胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組31例氣道狹窄患者，良性氣道狹窄患者4例，均為氣管或支氣管結(jié)核，部位分別為：氣管下段1例、右中間及右下葉支氣管1例（封三圖4）、左上葉支氣管1例、左下支氣管1例，4例良性氣道狹窄患者完全治愈，良性氣道狹窄治療有效率為100%。惡性氣道狹窄患者27例，部位分別為：氣管2例（7.4%），左側(cè)支氣管9例（33.3%），右側(cè)支氣管16例（59.3%）。惡性氣道狹窄患者治療后評(píng)價(jià)：完全有效7例（25.9%），腔內(nèi)病灶清除，管徑基本達(dá)正常（封三圖5、6），部分有效17例（63.0%），輕度有效2例（7.4%），無效1例（3.7%），惡性氣道狹窄患者治療后有效率為96.3%，31例良惡性氣道狹窄治療后總有效率為96.8%。治療前2例患者氣促評(píng)分為4級(jí)，治療后1例患者氣促評(píng)分為2級(jí)，另1例患者氣促評(píng)分仍為4級(jí)。治療前21例患者氣促評(píng)分為3級(jí)，治療后患者氣促癥狀均有不同程度緩解，21例患者中有5例氣促評(píng)分為0級(jí)，13例氣促評(píng)分為1級(jí)，3例氣促評(píng)分為2級(jí)。治療前8例患者氣促評(píng)分為2級(jí)，治療后6例氣促評(píng)分為0級(jí)，2例氣促評(píng)分為1級(jí)。本組31例患者治療后30例患者氣促分級(jí)得到改善。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，給予布地奈德混懸液霧化吸入治療3 d后，聲音嘶啞消失。2例患者術(shù)后輕度胸痛，未給予特殊處理，2～3 d后胸痛緩解。2例患者術(shù)后發(fā)熱1 d，未給予退熱及抗感染治療，自行退熱。8例患者術(shù)后少量痰中帶血，2～5 d后自行停止。本組患者未出現(xiàn)氣管-支氣管穿孔、氣胸、縱隔氣腫、大咯血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

氣管、支氣管狹窄的病因復(fù)雜多樣，氣道狹窄根據(jù)病因不同可分為惡性和良性氣道狹窄。根據(jù)狹窄表現(xiàn)形式不同分為腔內(nèi)新生物阻塞、腔外腫物壓迫、腔內(nèi)新生物阻塞伴有腔外腫物壓迫及瘢痕性狹窄4種類型[4]。當(dāng)發(fā)展成重度中心性氣道狹窄，可引起呼吸困難、阻塞性肺炎、肺不張及嚴(yán)重的低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可能直接威脅患者的生命，臨床上急需快速處理[5]。

高頻電灼、APC原理均是將能量通過電極聚積到病變組織，進(jìn)而使病變組織變性、凝固，或是碳化和汽化，以去除病變組織。但高頻電灼、APC可導(dǎo)致氣道穿孔、氣道著火燒傷氣道黏膜，刺激組織導(dǎo)致肉芽增生[6]。國內(nèi)研究顯示[7-9]通過高頻電、APC治療惡性腫瘤引起的氣道狹窄具有痛苦小、微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，特別是在解除氣道阻塞、緩解癥狀，為后續(xù)治療贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件等方面較為顯著。

冷凍治療依靠釋放液態(tài)制冷源（如液態(tài)的CO2、N2O或N2），快速膨脹的氣體瞬間吸收周圍的熱能并轉(zhuǎn)化為氣體膨脹的動(dòng)能，從而在冷凍探頭的前端產(chǎn)生低溫效應(yīng)殺傷組織細(xì)胞，可以分為凍融和凍切兩種方式[10]。冷凍治療具有容易控制治療的深度、風(fēng)險(xiǎn)小、不損傷軟骨、可用于裝有起搏器患者的治療、無失火危險(xiǎn)、費(fèi)用低廉、不損傷支架等優(yōu)勢。但凍切病變時(shí)，可導(dǎo)致病變大面積撕脫導(dǎo)致大出血。凍融治療也不宜用于嚴(yán)重氣管狹窄病例的治療，因凍融治療可導(dǎo)致病變組織水腫，加重氣管狹窄，可致患者呼吸困難加重，甚至窒息死亡。

采取APC聯(lián)合高頻電及冷凍治療方法，具有以下優(yōu)勢：①APC、高頻電清除病變組織速度快，聯(lián)合冷凍技術(shù)凍取熱消融治療后壞死組織效率較高。②凍切病變組織易出血，使用APC、高頻電可快速止血，尤其APC止血效果好。③對(duì)于部分息肉樣病變，高頻電圈套器切除病變后，使用冷凍治療病變基底部，可抑制病變生長速度，延長再狹窄時(shí)間。

本組病例中惡性氣道狹窄27例，經(jīng)過APC聯(lián)合高頻電及冷凍治療后總有效率達(dá)96.3%，其中，完全有效7例（25.9%），部分有效17例（63.0%），輕度有效2例（7.4%），無效1例（3.7%）。狹窄氣道近期再通效果較為滿意，大多數(shù)患者氣促癥狀較術(shù)前減輕，改善了患者的生活質(zhì)量。1例無效患者為右中間支氣管鱗癌伴阻塞性肺炎合并慢性阻塞性肺疾病，右中間支氣管完全堵塞，病變累及管壁且長度長，在舒適鎮(zhèn)靜聯(lián)合局麻下，經(jīng)電子支氣管鏡介入治療，在使用高頻電和APC治療時(shí)，需要暫時(shí)停止吸氧，導(dǎo)致患者術(shù)中低氧血癥明顯，患者無法耐受，導(dǎo)致治療失敗。本組病例中良性氣道狹窄4例，經(jīng)上述支氣管鏡介入治療聯(lián)合抗結(jié)核治療后均痊愈。1例息肉樣結(jié)核病變，經(jīng)高頻電圈套器切除后，APC燒蝕病變基底部，聯(lián)合冷凍治療，但患者同一部位息肉樣結(jié)核病變反復(fù)出現(xiàn)2次，后經(jīng)冷凍和正規(guī)抗結(jié)核治療后治愈。其余3例氣管-支氣管結(jié)核均為干酪樣壞死物覆蓋氣道，經(jīng)過APC聯(lián)合高頻電及冷凍治療、鏡下灌注異煙肼、正規(guī)抗結(jié)核治療后治愈，氣道未發(fā)生瘢痕狹窄及氣道壁軟化。崔嘉等[11]通過回顧性分析得出結(jié)論，內(nèi)科化療方法聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡介入治療潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核優(yōu)于單純內(nèi)科抗結(jié)核治療。目前使用APC、高頻電治療潰瘍壞死型、肉芽增殖型支氣管結(jié)核尚存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為APC、高頻電治療損傷較大，可以刺激肉芽組織增生導(dǎo)致氣道再狹窄，不推薦對(duì)支氣管結(jié)核使用APC、高頻電治療。國內(nèi)學(xué)者王洪武[12]等通過臨床觀察報(bào)道，APC結(jié)合冷凍治療氣道結(jié)核，能加速潰瘍愈合，減少氣道狹窄的發(fā)生。劉偉等[13]也報(bào)道，電子支氣管鏡下冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核臨床療效確切，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，值得臨床推廣。本組病例治療的總有效率與國內(nèi)李朝霞等[14]報(bào)道的使用氬氣刀聯(lián)合高頻電刀及冷凍刀治療氣道狹窄有效率接近。王洪武等[15]回顧性分析經(jīng)氣管鏡電圈套器聯(lián)合CO2冷凍及氬等離子體凝固等治療氣道內(nèi)腫瘤和息肉，安全、有效、快速。

綜上所述，采用經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯(lián)合高頻電及冷凍治療良惡性氣道狹窄，可有效清除病變，恢復(fù)氣道通暢，從而緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量?？裳娱L重度惡性中心氣道狹窄患者的生存時(shí)間，為后續(xù)放化療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。另外還有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥輕、適應(yīng)證廣的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)不能外科手術(shù)治療或者不愿意接受外科手術(shù)治療的氣道狹窄患者提供了一種新的相對(duì)安全、有效的選擇。但對(duì)于重度中心氣道狹窄的患者采用經(jīng)電子支氣管鏡介入治療風(fēng)險(xiǎn)較高，存在窒息風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，并做好相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

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（收稿日期：2017-12-19）