老年股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折內(nèi)固定失效原因分析

黃培鎮(zhèn)，鄭曉輝，董 航，蔡群斌，歐陽崇志

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人較常見骨折之一，由于老年人常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松和各種慢性疾病，給治療帶來困難。隨著髓內(nèi)固定物如防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等的推廣應(yīng)用，股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的優(yōu)良率有了明顯提高，但隨著臨床上PFNA應(yīng)用的不斷增多，筆者發(fā)現(xiàn)一些股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA固定術(shù)后出現(xiàn)骨折移位、髖內(nèi)翻、頭頸釘切割、肢體短縮等并發(fā)癥，并且在一些穩(wěn)定類型如A1.2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折同樣有不少失效病例，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。筆者醫(yī)院自2010年8月—2015年10月采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折156例，其中16例術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效。

臨床資料

1一般資料本組股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折患者156例，男性67例，女性89例；年齡56～93歲，平均75.2歲。致傷原因：摔傷125例，道路交通傷31例。均為新鮮骨折，傷后3～8d行手術(shù)治療。

2手術(shù)方法患者于腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，仰臥骨科牽引床上，牽引復(fù)位，均使用PFNA進(jìn)行固定，術(shù)后抗生素預(yù)防切口感染、低分子肝素鈣或利伐沙班抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天開始股四頭肌收縮功能鍛煉，2～4周后拄雙拐下地活動(dòng)。

3結(jié)果本組156例，手術(shù)時(shí)間40～120min，平均65.0min；術(shù)中出血100～200mL，平均145.0mL；術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14.0個(gè)月。所有患者均在門診隨診評(píng)估骨折愈合及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。在治療及隨訪過程中16例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效，發(fā)生率為10.3%。其中頭頸釘切割股骨頭5例；頭頸釘退釘2例；髖內(nèi)翻畸形9例。典型病例見圖1。

討 論

1老年股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折的特點(diǎn)

(1)老年患者多存在骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)大轉(zhuǎn)子上部結(jié)構(gòu)已有部分破裂，再加上外側(cè)的骨皮質(zhì)脆弱，壁薄疏松(圖1)，手術(shù)操作中容易發(fā)生外側(cè)壁骨折。另外，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼機(jī)械強(qiáng)度下降，骨小梁稀疏，螺釘把持力下降[1]，也是發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、頭頸釘切割的重要原因。此類骨折為“潛在不穩(wěn)定”型，髓內(nèi)固定應(yīng)為首選的治療方式。(2)股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折小轉(zhuǎn)子完整，骨折后附著于遠(yuǎn)骨折端小轉(zhuǎn)子上的髂腰肌牽拉，容易造成骨折端向前成角[2]。(3)老年患者骨質(zhì)疏松，外傷暴力常造成后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮或者粉碎。而髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[3]：股骨近端結(jié)構(gòu)中后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及骨小梁結(jié)構(gòu)承受了大部分的壓應(yīng)力，絕大部分負(fù)荷通過后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)傳遞至遠(yuǎn)側(cè)，因而，當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎失去支撐，加之髂腰肌牽拉骨折向前成角，股骨頭頸部將發(fā)生后傾，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上方應(yīng)力增大，造成內(nèi)固定物切割較薄弱的頭頸內(nèi)上部[4]。

2老年股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折內(nèi)固定失效的原因及對(duì)策

2.1擴(kuò)髓前骨折復(fù)位不良 擴(kuò)髓前骨折良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)此也有充分認(rèn)識(shí)。但是，由于不同患者頸干角存在一定差異，當(dāng)患側(cè)頸干角在正常值范圍，但小于健側(cè)頸干角時(shí)(圖1b)，術(shù)后股骨頸更加水平，患肢短縮，在負(fù)重時(shí)增加了內(nèi)固定的杠桿力臂[6]，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效；另外，術(shù)中透視側(cè)位時(shí)通常是將球管調(diào)至0°位，但由于術(shù)中操作需要，臀部需要墊高，且復(fù)位時(shí)下肢處于不同的內(nèi)旋角度，所以球管在0°位投照時(shí)并不能照出標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片(圖1c)，故對(duì)復(fù)位的判斷也不準(zhǔn)確[7]。本組16例內(nèi)固定失效患者中，有12例患者術(shù)中透視時(shí)復(fù)位良好，但術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在向前成角(圖1d),最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效(圖1e)。因此，筆者認(rèn)為，術(shù)前完善健側(cè)X線資料，測(cè)量健側(cè)頸干角、前傾角；術(shù)中透視以股骨內(nèi)外側(cè)髁重疊為參照，先照出膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，再平移球管向上，照出髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，才能更準(zhǔn)確地評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。當(dāng)骨折向前成角難以通過手法復(fù)位糾正時(shí)，可于前方股骨頸外側(cè)打入1枚斯氏釘作為操作桿輔助復(fù)位，或在近端切口用骨膜剝離子下壓骨折端等方法予以糾正[8]。

2.2術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致骨折再移位 進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確性也是PFNA髓內(nèi)固定成敗的決定因素之一。由于近端切口處軟組織以及手術(shù)鋪巾的影響，還有擴(kuò)髓器插入髓內(nèi)釘時(shí)軌跡的影響，使得大轉(zhuǎn)子上導(dǎo)航孔的位置逐漸向外側(cè)擴(kuò)大并移位，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)容易偏外；而股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)處部分破裂，且PFNA設(shè)計(jì)的主釘外偏角較大，近端直徑較粗，股骨外偏角轉(zhuǎn)折點(diǎn)較低，擴(kuò)髓后、插入主釘時(shí)經(jīng)骨折線插入，逐漸向外側(cè)擴(kuò)大擠壓外側(cè)壁、推開骨折近端，引起“楔形效應(yīng)”[9]，最終導(dǎo)致近端骨折塊內(nèi)翻、頭頸釘置入股骨頭的位置偏高，從而增加螺旋刀片切割出頭頸的風(fēng)險(xiǎn)。所以筆者認(rèn)為，進(jìn)針點(diǎn)選擇位于大轉(zhuǎn)子尖稍內(nèi)側(cè)，開路、擴(kuò)髓時(shí)將導(dǎo)向器推向內(nèi)側(cè)；或在插入主釘前適當(dāng)過度牽引，待插入后再放松牽引[10]，可有效避免發(fā)生“楔形效應(yīng)”。

2.3遠(yuǎn)端鎖釘無靜態(tài)鎖定 另外一種可能導(dǎo)致骨折再移位的原因是遠(yuǎn)端鎖釘無靜態(tài)鎖定[6]。由于老年股骨患者骨質(zhì)疏松，股骨髓腔內(nèi)徑大于年輕人。而PFNA近端粗大，如完全根據(jù)髓腔內(nèi)徑選擇相應(yīng)規(guī)格的髓內(nèi)釘，術(shù)中很可能造成股骨近端外側(cè)皮質(zhì)劈裂，所以老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般選擇直徑較髓腔小的髓內(nèi)釘，故如遠(yuǎn)端無靜態(tài)鎖定，可能引起髓內(nèi)釘?shù)臄[動(dòng)，內(nèi)固定穩(wěn)定性下降。因此筆者建議，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端螺釘均應(yīng)使用靜態(tài)鎖定。

a b c d e

圖1 患者男性，81歲，跌倒致傷。a.A1.2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折;b.骨折復(fù)位良好 ;c.術(shù)中投照的側(cè)位骨折對(duì)位對(duì)線良好;d.真實(shí)側(cè)位顯示骨折成角移位;e.術(shù)后內(nèi)翻移位

綜上所述，目前對(duì)于骨質(zhì)疏松性老年股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折行PFNA固定是比較理想的固定方法，但由于老年股骨轉(zhuǎn)子間A1.2型骨折患者骨質(zhì)疏松、骨折后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定、手法閉合復(fù)位困難等特點(diǎn)，仍有一些病例術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失效。筆者總結(jié)認(rèn)為：通過仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃、良好的術(shù)中操作、完善的術(shù)后康復(fù)鍛煉，可以獲得更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，使髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失效等問題的發(fā)生率大大降低，有利于提高老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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