連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(CNAP)與間歇?jiǎng)用}血壓監(jiān)測(cè)在急診創(chuàng)傷患者救治中的一致性分析

趙 鵬，衛(wèi) 娜，王倩梅，李平方，尹 文

對(duì)急重癥創(chuàng)傷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期積極治療能夠有效避免患者進(jìn)入休克狀態(tài)。臨床醫(yī)生常根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、尿量、臨床體征等指標(biāo)作出治療決策。其中，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及病理生理變化，已成為急重癥監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容，其指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與分析對(duì)明確診斷、及時(shí)準(zhǔn)確制定治療方案均具有重要意義[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者可使用放置于橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈中的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)(invasive blood pressure，IBP)，但由于該方法屬于有創(chuàng)操作，容易增加患者出血、感染、氣胸和血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]；另外，必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員才能熟練操作，且操作時(shí)間長(zhǎng)，以上特點(diǎn)嚴(yán)重限制該技術(shù)在急診科的廣泛應(yīng)用。因此，急診科常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)儀傳統(tǒng)血壓袖帶在規(guī)定的時(shí)間間隔(取決于患者的臨床狀況)間歇式測(cè)量患者動(dòng)脈血壓。然而，心電監(jiān)護(hù)儀血壓監(jiān)測(cè)不能滿足連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)控的需要。近年來，一種連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(CNAP)監(jiān)測(cè)技術(shù)正逐步用于臨床[3-7]。大量研究顯示CNAP在麻醉科應(yīng)用廣泛，且該技術(shù)和有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)的血壓數(shù)值相一致[5,7]，然而該技術(shù)在急診科的應(yīng)用尚不普遍。本研究通過對(duì)比急診創(chuàng)傷患者使用CNAP與心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)，分析兩種方法是否具有一致性，以及CNAP在急診創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的可行性。

資料與方法

1一般資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

2017年1月—2017年7月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科就診的創(chuàng)傷患者120例，其中7例因躁動(dòng)肢體過度運(yùn)動(dòng)影響CNAP連續(xù)監(jiān)測(cè)而排除，3例因監(jiān)測(cè)期間病情加重死亡而排除，最終納入患者110例。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)上肢或手部外傷；上肢嚴(yán)重水腫；Allen’s試驗(yàn)陽性；血液透析患者存在動(dòng)靜脈瘺；左右上臂收縮壓差異>10mmHg；入院時(shí)已出現(xiàn)休克血壓或急需搶救的危重患者。本研究遵循知情同意原則，取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和同意(批號(hào)：KY20172065-C-1)，所有納入研究的患者均簽署書面同意書。

2監(jiān)測(cè)終點(diǎn)

通過對(duì)CNAP與心電監(jiān)護(hù)儀間歇式監(jiān)測(cè)的血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估CNAP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；評(píng)估使用CNAP是否能夠識(shí)別心電監(jiān)護(hù)儀間歇式血壓監(jiān)測(cè)遺漏或延遲檢測(cè)到的低血壓發(fā)作。

3CNAP技術(shù)

本研究中使用的CNAP系統(tǒng)(CNsystems公司，奧地利)由CNAP Monitor 500、CNAP雙指袖、CNAP控制器組成；CNAP控制器連接到患者的前臂并連接手指套，在同側(cè)上臂使用袖帶測(cè)量血壓用于校準(zhǔn)手指袖帶的測(cè)量值。CNAP監(jiān)測(cè)技術(shù)主要依靠1973年由Peňáz開發(fā)的血管卸載原理[8]，以上臂肱動(dòng)脈血壓作為定標(biāo)體系，自動(dòng)校準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。通過手指指套內(nèi)發(fā)射紅外光的光發(fā)射器和光接收器探測(cè)信號(hào)，繼而利用血管卸載原理來獲得血壓節(jié)律和血壓波形，消除血管收縮偽差，通過先進(jìn)的VERIFI運(yùn)算法則[3]，并結(jié)合患者體表面積指數(shù)得到心排量(CO)、每搏輸出量(SV)、脈壓變異率(PPV)、每博量變異率(SVV)及血管外周阻力(SVR)等與主動(dòng)脈一致的每搏、即時(shí)、連續(xù)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。壓力傳感器可測(cè)得實(shí)時(shí)變化的手指指套壓，為了便于血壓的計(jì)算，手指指套每15～30min進(jìn)行切換，置于前臂的控制器會(huì)每秒進(jìn)行1次信號(hào)的變化來確保血管體積的恒定。指套傳感器運(yùn)用血管卸載原理測(cè)得的收縮壓和舒張壓，結(jié)合上臂血壓袖帶測(cè)得的血壓值，通過相應(yīng)的傳遞函數(shù)進(jìn)行計(jì)算，從而將指套感應(yīng)血壓校準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)血壓，平均動(dòng)脈壓也會(huì)作相應(yīng)的調(diào)整。

4數(shù)據(jù)收集(測(cè)量)

所有入組患者由急診護(hù)理人員常規(guī)連接MEC 2000心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞公司，中國(guó))，隨后由急診醫(yī)生安裝CNAP系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。用于校準(zhǔn)的CNAP數(shù)據(jù)的上臂袖帶和CNAP手指套應(yīng)連接在患者一側(cè)上肢，而另一側(cè)上肢使用傳統(tǒng)血壓袖帶并連接到急診心電監(jiān)護(hù)儀。用于CNAP測(cè)量的上臂袖帶與手指套的尺寸(小、中、大)由急診醫(yī)生根據(jù)患者上臂和手指周長(zhǎng)選擇。心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置血壓測(cè)量間歇為每15min測(cè)量1次，共2h。急診醫(yī)生手動(dòng)在CNAP顯示器的連續(xù)數(shù)據(jù)記錄中標(biāo)記心電監(jiān)護(hù)儀每次測(cè)量血壓的時(shí)間點(diǎn)。根據(jù)制造商的建議：CNAP上臂袖帶每30min測(cè)量1次校準(zhǔn)血壓。對(duì)于這兩種監(jiān)測(cè)方法，均記錄收縮壓(SAP)、舒張壓(DAP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)值。急診臨床治療決策僅以心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)得的血壓數(shù)值為依據(jù)。

5數(shù)據(jù)處理

通過CNAP測(cè)量值減去心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量值來計(jì)算CNAP和心電監(jiān)護(hù)儀血壓測(cè)量之間的差異評(píng)估CNAP測(cè)量的準(zhǔn)確度。比較每次心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量時(shí)間的標(biāo)記點(diǎn)前30s內(nèi)連續(xù)CNAP血壓數(shù)值，取平均值與各自對(duì)應(yīng)的心電監(jiān)護(hù)儀血壓測(cè)量值。在2h內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)儀每15min測(cè)量1次血壓值，每個(gè)患者有9組(SAP、DAP和MAP)配對(duì)數(shù)值可用于對(duì)比。在進(jìn)一步的數(shù)據(jù)處理之前，對(duì)CNAP產(chǎn)生的血壓波形圖進(jìn)行目視檢查，出現(xiàn)明顯的異常波動(dòng)數(shù)據(jù)予以排除。出現(xiàn)這種情況主要是由于上肢頻繁活動(dòng)。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1一般情況

共納入110例符合入組要求的急診創(chuàng)傷患者，男性79例，女性31例；年齡23～55歲，平均45.2歲；身高154～176cm，平均170.0cm；體重45～75kg，平均62.0kg。主要?jiǎng)?chuàng)傷類型：腹膜后血腫6例，胸部創(chuàng)傷9例，創(chuàng)傷性腦出血7例，骨盆骨折10例，下肢骨折12例，腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷15例，嚴(yán)重軟組織損傷22例，多發(fā)傷29例。

2間歇式監(jiān)測(cè)與CNAP連續(xù)監(jiān)測(cè)的血壓值對(duì)比

為了評(píng)估使用CNAP連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)儀間歇血壓監(jiān)測(cè)的一致性，對(duì)110例患者中的972組配對(duì)動(dòng)脈血壓數(shù)值(SAP、DAP和MAP)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。CNAP的血壓監(jiān)測(cè)值分別為SAP：118mmHg(±24mmHg)，DAP：70mmHg(±16mmHg)，MAP：90mmHg(±18mmHg)。心電監(jiān)護(hù)儀間歇血壓監(jiān)測(cè)的平均值(±標(biāo)準(zhǔn)差)分別為SAP：128mmHg(±23mmHg)，DAP：72mmHg(±18mmHg)，MAP：95mmHg(±20mmHg)。CNAP和心電監(jiān)護(hù)儀間歇血壓監(jiān)測(cè)獲得的動(dòng)脈血壓數(shù)值之間的平均差(±標(biāo)準(zhǔn)差;95%可信區(qū)間)分別為SAP：-6mmHg(±21mmHg;-47～+37mmHg)，SDP：-3mmHg(±17mmHg;-32～+ 27mmHg)，MAP：-7mmHg(±18mmHg;-37～+26mmHg)。

應(yīng)用Bland-Altman法評(píng)價(jià)間歇式監(jiān)測(cè)和CNAP監(jiān)測(cè)所獲得血壓值之間的差異，其中圖1a為收縮壓(SAP-CNAP與SAP-間歇式監(jiān)測(cè)相比)，圖1b為舒張壓(DAP-CNAP與DAP-間歇式監(jiān)測(cè)相比)，圖1c為平均動(dòng)脈壓(MAP-CNAP與MAP-間歇式監(jiān)測(cè)相比)。見圖1。

3CNAP監(jiān)測(cè)的低血壓發(fā)作

本研究還發(fā)現(xiàn)CNAP系統(tǒng)記錄到了在心電監(jiān)護(hù)儀兩次測(cè)量間隔內(nèi)的低血壓發(fā)作。低血壓發(fā)作定義為：SAP<90mmHg或MAP<65mmHg，持續(xù)時(shí)間至少為4min。在心電監(jiān)護(hù)儀兩次測(cè)量間歇期內(nèi)，CNAP共監(jiān)測(cè)到41例患者出現(xiàn)了低血壓發(fā)作(≥4min)，其中26例患者SAP<90mmHg(發(fā)作58次)，15例患者M(jìn)AP<65mmHg(發(fā)作20次)。這些低血壓發(fā)作的時(shí)間中位數(shù)分別為6.8(4.5～12.1)min和5.6(4.8～8.7)min。41例中，有16例在隨后的心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量中也提示低血壓，其中11例SAP<90mmHg(發(fā)作25次)，5例MAP<65mmHg(發(fā)作7次)。由于心電監(jiān)護(hù)儀兩次血壓監(jiān)測(cè)的間隔為15min，因此CNAP發(fā)現(xiàn)低血壓發(fā)作的時(shí)間要比隨后心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)低血壓發(fā)作的時(shí)間早，提前的時(shí)間分別為9.3min(SAP<90mmHg)和8.0min(MAP<65mmHg)。

圖1 間歇式監(jiān)測(cè)與CNAP動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)法的對(duì)比(實(shí)線水平線表示偏差，虛線水平線表示95%可信區(qū)間，

即偏差±1.96標(biāo)準(zhǔn)差。斜線表示混合模型回歸分析的差異和平均值之間的不均勻關(guān)系)

討 論

本研究選取急診科常規(guī)使用的心電監(jiān)護(hù)儀間歇式監(jiān)測(cè)方法作為急診創(chuàng)傷患者的血壓監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)比CNAP技術(shù)與之在評(píng)估血壓水平中的一致性。心電監(jiān)護(hù)儀間歇式血壓監(jiān)測(cè)法的主要缺陷是不能連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓波動(dòng)，而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者只有通過連續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(包括實(shí)時(shí)顯示動(dòng)脈血壓波形)才能及時(shí)識(shí)別低血壓發(fā)作，以便快速給予治療，避免由于低血壓灌注不足造成永久性器官損傷。臨床連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是通過留置動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓，該侵入性操作在急診實(shí)際應(yīng)用存在諸多困難，通常只局限于重癥監(jiān)護(hù)室或麻醉科。然而在實(shí)際臨床工作中，急性創(chuàng)傷患者收治急診科最初幾小時(shí)的有效救治對(duì)于患者將來的預(yù)后和生存至關(guān)重要。Kumar等[1]的研究提示早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療休克高?；颊叩牡脱獕喊l(fā)作可以顯著提高患者存活率。遺漏或延遲發(fā)現(xiàn)的低血壓發(fā)作可能對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，加之有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的局限性，因此連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)(如CNAP系統(tǒng))可能有助于提高創(chuàng)傷患者在急診救治的安全性。現(xiàn)有的關(guān)于CNAP與有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)(IBP)對(duì)比的研究證實(shí)，兩種方法測(cè)得的SAP、DAP和MAP臨床認(rèn)可度是一致的，故推薦CNAP作為有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的替代方案[5]。最近的研究證明CNAP連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與心電監(jiān)護(hù)儀間歇式血壓監(jiān)測(cè)相比有潛在優(yōu)勢(shì)：Ilies等[10]發(fā)現(xiàn)與心電監(jiān)護(hù)儀間歇式監(jiān)測(cè)法相比，對(duì)行脊髓麻醉的剖腹產(chǎn)患者使用CNAP監(jiān)測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)更多的低血壓發(fā)作。在另一項(xiàng)研究中，Siebig等[11]發(fā)現(xiàn)通過CNAP能監(jiān)測(cè)到介入性內(nèi)窺鏡檢查患者鎮(zhèn)靜期間動(dòng)脈血壓的快速波動(dòng)，而常規(guī)心電監(jiān)護(hù)儀間歇式血壓監(jiān)測(cè)則無法發(fā)現(xiàn)。

急診創(chuàng)傷患者使用CNAP系統(tǒng)與心電監(jiān)護(hù)儀間歇式動(dòng)脈血壓測(cè)量結(jié)果具有一致性。本研究結(jié)果顯示：使用CNAP裝置與心電監(jiān)護(hù)儀間歇式測(cè)量值的一致性令人滿意，兩者之間的平均差(95%可信區(qū)間)分別為SAP：-6mmHg(±21mmHg;-47～+37mmHg)，DAP：-3mmHg(±17mmHg;-32～+ 27mmHg)，MAP：-7mmHg(±18mmHg;-37～+26mmHg)。在類似的研究中，Nowak等[12]使用Nexfin裝置(BMEYE公司，荷蘭)對(duì)40例患者進(jìn)行無創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈血壓測(cè)量與間歇式血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行比較，該實(shí)驗(yàn)中兩種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)之間的平均差(95%可信區(qū)間)分別為SAP：+0.87mmHg(±20mmHg；-45.80～+47.54mmHg)，DAP：-1.24mmHg(±16mmHg；-31.74～+29.27mmHg)，MAP：-2.05mmHg(±17mmHg；-33.83～+29.74mmHg)。在Nowak的研究中SAP、DAP和MAP的平均差(95%可信區(qū)間)更低，提示Nexfin裝置的準(zhǔn)確度可能更高。這些差異也可能與CNAP系統(tǒng)和Nexfin系統(tǒng)使用不同的校準(zhǔn)技術(shù)[13]有關(guān)。因此，不同的校準(zhǔn)方法對(duì)連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度的影響還需要進(jìn)一步研究闡明。同時(shí)，Nowak等的研究納入的病例總數(shù)比本研究少，病情不同，其排除標(biāo)準(zhǔn)亦沒有考慮到雙側(cè)上臂之間的血壓差異，均可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

除了對(duì)兩種監(jiān)測(cè)方法的單一血壓數(shù)據(jù)值對(duì)比分析，本研究還對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀兩次血壓測(cè)量間隔中的低血壓發(fā)作數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。只有持續(xù)時(shí)間≥4min可引起臨床表現(xiàn)的低血壓才會(huì)被認(rèn)定低血壓發(fā)作，記錄并用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。為了提高本研究的準(zhǔn)確性，本研究納入的所有患者在血壓監(jiān)測(cè)前均為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，另外，在CNAP監(jiān)測(cè)過程中病情加重死亡患者的數(shù)據(jù)也均予以排除。

根據(jù)本研究結(jié)果，使用CNAP連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可快速判斷患者病情變化，可重復(fù)性高、安裝簡(jiǎn)單，可提供及時(shí)、連續(xù)、同步的血壓數(shù)據(jù)。與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)相比，避免了有創(chuàng)操作、安全性高，并且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可攜帶。

綜上所述，使用CNAP系統(tǒng)對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與心電監(jiān)護(hù)儀間歇式血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果一致；CNAP能夠快速識(shí)別心電監(jiān)護(hù)儀間歇式血壓監(jiān)測(cè)遺漏或延遲識(shí)別的臨床相關(guān)低血壓發(fā)作，值得在急診創(chuàng)傷救治中推廣應(yīng)用。

[1] Kumar A，Roberts D，Wood KE，et al.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J].Crit Care Med，2006，34(6):1589-1596.

[2] Frezza EE，Mezghebe H.Indications and complications of arterial catheter use in surgical or medical intensive care units: analysis of 4932 patients[J].Am Surg，1998，64(2):127-131.

[3] Fortin J，Marte W，Grullenberger R，et al.Continuous non-invasive blood pressure monitoring using concentrically interlocking control loops[J].Comput Biol Med，2006，36(9):941-957.

[4] Biais M，Vidil L，Roullet S，et al.Continuous non-invasive arterial pressure measurement: evaluation of CNAP device during vascular surgery[J].Ann Fr Anesth Reanim，2010，29(7-8):530-535.

[5] Jeleazcov C，Krajinovic L，Munster T，et al.Precision and accuracy of a new device (CNAPTM) for continuous non-invasive arterial pressure monitoring: assessment during general anaesthesia[J].Br J Anaesth，2010，105(3):264-272.

[6] Hahn R，Rinosl H，Neuner M，et al.Clinical validation of a continuous non-invasive haemodynamic monitor (CNAP & trade; 500) during general anaesthesia[J].Br J Anaesth，2012，108(4):581-585.

[7] Ilies C，Bauer M，Berg P，et al.Investigation of the agreement of a continuous non-invasive arterial pressure device in comparison with invasive radial artery measurement[J].Br J Anaesth，2012，108(2):202-210.

[8] Saugel B，Meidert AS，Hapfelmeier A，et al.Non-invasive continuous arterial pressure measurement based on radial artery tonometry in the intensive care unit: a method comparison study using the T-Line TL-200pro device[J].Br J Anaesth，2013，111(2):185-190.

[9] Bland JM，Altman DG.Agreement between methods of measurement with multiple observations per individual[J].J Biopharm Stat，2007，17(4):571-582.

[10] Ilies C，Kiskalt H，Siedenhans D，et al.Detection of hypotension during Caesarean section with continuous non-invasive arterial pressure device or intermittent oscillometric arterial pressure measurement[J].Br J Anaesth，2012，109(3):413-419.

[11] Siebig S，Rockmann F，Sabel K，et al.Continuous non-invasive arterial pressure technique improves patient monitoring during interventional endoscopy[J].Int J Med Sci，2009，6(1):37-42.

[12] Nowak RM，Sen A，Garcia AJ，et al.Noninvasive continuous or intermittent blood pressure and heart rate patient monitoring in the ED[J].Am J Emerg Med，2011，29(7):782-789.

[13] Martina JR，Westerhof BE，van Goudoever J，et al.Noninvasive continuous arterial blood pressure monitoring with Nexfin(R)[J].Anesthesiology，2012，116(5):1092-1103.