無(wú)創(chuàng)NIPPV聯(lián)合咖啡因在新生兒呼吸窘迫綜合征中的撤機(jī)應(yīng)用分析*

閉宏娟，梁燕婷，韋秋芬△（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院：.新生兒科；.兒?？?，廣西南寧530003）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）的缺乏及肺發(fā)育不成熟所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，臨床癥狀為出生后6 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴發(fā)紺，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。所以，要提高早產(chǎn)極低或超低體重兒的生存率，必須要提高對(duì)NRDS的治愈率[2]。治療NRDS的主要方案就是有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，如使用時(shí)間較長(zhǎng)易引起與呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷，發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（BPD）概率較高，臨床治療效果不佳[3]。近年來(lái)的研究熱點(diǎn)集中在運(yùn)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）、減少氣管插管的概率、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、遠(yuǎn)期降低BPD發(fā)生率等幾個(gè)方面[4-5]。但仍有25%～40%的患兒撤機(jī)失敗而再次使用呼吸機(jī)，從而增加了肺損傷的可能性[6]。經(jīng)鼻雙水平持續(xù)氣道正壓通氣（NIPPV）作為NCPAP的增強(qiáng)模式是近年來(lái)的主導(dǎo)模式，本文通過(guò)研究NIPPV聯(lián)合咖啡因與NCPAP聯(lián)合氨茶堿在NRDS中的臨床療效和并發(fā)癥比較，并總結(jié)其臨床推廣意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月于本院新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）診治的使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的NRDS早產(chǎn)兒70例作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象撤離呼吸機(jī)后改為NIPPV，并將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各35例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）孕周小于或等于32周；（3）呼吸機(jī)輔助通氣作為生理參數(shù)，滿(mǎn)足撤機(jī)條件；（4）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天遺傳代謝性疾病、上呼吸道發(fā)育畸形所致氣道梗阻等。

1.2 方法

1.2.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī) （1）高頻振蕩通氣（HFOV）模式：平均氣道壓小于10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧濃度百分比（FiO2）35%；（2）間歇指令性通氣（IMV）模式：預(yù)設(shè)高峰吸入（PIP）15 cm H2O；FiO235%；呼氣末正壓通氣（PEEP）4 cm H2O，呼吸（RR）20次/分；（3）自主呼吸活躍；使用科曼牌 CPAP，選擇 2組通氣模式，NIPPV開(kāi)始設(shè)置值：PIP 12～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，吸氣時(shí)間（Ti）0.35～0.50 s，F(xiàn)iO230%～45%，RR 20～30次/分。每次根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。撤離 NIPPV 的時(shí)機(jī) PIP＜6 cm H2O，PEEP 4 cm H2O，F(xiàn)iO230%，患兒呼吸平順，無(wú)吸凹征，血氧飽和度（SaO2）＞88%～92%。NCPAP模式的設(shè)置值PEEP、FiO2，其中 PEEP初調(diào)為 5 cm H2O，F(xiàn)iO230%，脈搏血氧飽和度（SpO2）的目標(biāo)是88%～92%。重新使用呼吸機(jī)的指征[5]：呼吸困難，符合以下1項(xiàng)條件者：（1）Ⅱ型呼吸衰竭，pH＜7.2，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；動(dòng)脈血氧分壓（PO2）＜50 mm Hg；（2）FiO2＞50%，SaO2＜85%；（3）反復(fù)心率下降伴發(fā)紺，需用氣管插管復(fù)蘇囊正壓通氣并重新使用呼吸機(jī)通氣。

1.2.2 治療方法 治療組：NIPPV模式聯(lián)合枸櫞酸咖啡因（意大利凱西制藥公司）治療，負(fù)荷量20 mg/kg，24 h后維持劑量5 mg/（kg·d），使用微量泵靜脈注射30 min，每天1次；對(duì)照組：NCPAP模式聯(lián)合氨茶堿（河南潤(rùn)弘制藥公司）治療，負(fù)荷量5 mg/kg，12 h后維持劑量為2 mg/kg，每12小時(shí)1次，使用微量泵靜脈注射10 min；二者使用至呼吸暫停停止后1周停藥。臨床療效評(píng)定[6]：撤離呼吸機(jī)后1、12 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括pH、PO2、PCO2。并發(fā)癥有 BPD、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。

1.2.3 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用 新生兒出生后24h內(nèi)微量喂養(yǎng)，由腸道耐受情況決定增加奶量，奶量增加速度小于或等于15～20 mL/（kg·d）。靜脈營(yíng)養(yǎng)在出生后24 h內(nèi)應(yīng)用氨基酸，開(kāi)始1.0～1.5 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大3.5 g/（kg·d）；脂肪乳劑24 h后應(yīng)用，初始劑量為1.0 g/（kg·d），以后每天增加0.5 g/（kg·d），最大3 g/（kg·d）；當(dāng)奶量達(dá)130～150 mL/（kg·d），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卡路里達(dá)110～120 kcal/（kg·d）時(shí)，停止腸外營(yíng)養(yǎng)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，釆用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒出生時(shí)一般資料比較 2組患兒的性別、孕周、出生體重、娩出方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患兒撤離呼吸機(jī)后血?dú)夥治霰容^ 與對(duì)照組比較，治療組撤離呼吸機(jī)后1、12 h PCO2均低于對(duì)照組，而PO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患兒BPD、NEC、ROP等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 2組患兒出生時(shí)一般資料比較

表2 2組患兒撤離呼吸機(jī)后血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 2組患兒撤離呼吸機(jī)后血?dú)夥治霰容^（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別治療組對(duì)照組n pH 35 35 t P--1 h 7.39±0.08 7.37±0.05 2.56 0.008 12 h 7.39±0.20 7.37±0.01 4.493 0.000 PCO2（mm Hg）1 h 45.00±3.42 50.20±5.10 2.224 0.022 12 h 46.00±3.46 58.00±1.60 4.676 0.000 PO2（mm Hg）1 h 68.00±2.00 52.00±1.20 2.778 0.003 12 h 72.00±1.40 70.00±1.50 5.145 0.002

表3 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

NRDS是因早產(chǎn)尤其是胎齡小的極低體重兒，因PS的生成和分泌較少，肺未發(fā)育至成熟階段，導(dǎo)致肺泡彈性回縮力大，嚴(yán)重者引起肺泡萎縮，通氣或換氣血流障礙，肺順應(yīng)性差，呼吸窘迫進(jìn)行性加重，有呻吟、發(fā)紺癥狀。查體：三凹征明顯；血?dú)夥治觯旱脱?、高二氧化碳血癥，因此NRDS是早產(chǎn)兒危重癥之一[8]。

隨著產(chǎn)前規(guī)則使用地塞米松和新生兒出生后PS的使用及機(jī)械通氣管理水平的提高，重癥患兒病死率較治療前明顯降低，隨著無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式的增加，有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)氣道或肺損傷的發(fā)生率較低。但是，嚴(yán)重的NRDS仍需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助通氣，縮短氣管插管呼吸機(jī)通氣時(shí)間和減少撤機(jī)失敗成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。目前，撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)后多使用NCPAP作為過(guò)渡，撤機(jī)后自主呼吸，但呼吸功能較弱，使用NCPAP因有持續(xù)氣道正壓使肺泡有足夠的功能殘氣量，氣流觸發(fā)自主呼吸，減少因有創(chuàng)呼吸機(jī)幫助力度明顯下降造成病情反復(fù)甚至加重，但NCPAP因吸氣道壓力不足及觸發(fā)自主呼吸不明顯，對(duì)于重癥患兒有可能因反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致重新使用呼吸機(jī)，從而導(dǎo)致撤機(jī)失敗[9]。NIPPV作為NCPAP的加強(qiáng)模式，可增加功能殘氣量，而臨床使用咖啡因在治療原發(fā)性呼吸暫停較氨茶堿要效果明顯，二者聯(lián)合應(yīng)用可以改善缺氧癥狀，減少自主呼吸費(fèi)力，增加肺泡擴(kuò)張均一，使肺泡不塌陷，減輕呼吸困難，度過(guò)危險(xiǎn)期[10-11]，也增加了撤機(jī)成功率，減少有創(chuàng)肺部損傷，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，降低BPD的發(fā)生率[12-13]。有研究報(bào)道，與NCPAP相比，NIPPV在預(yù)防拔管失敗方面可能更有優(yōu)勢(shì)，而拔管后NCPAP的輔助支持力度不足，不能顯著提高拔管的成功率。MORETTI等[14]報(bào)道了63例極低體重兒（出生體重小于1 251 g），撤機(jī)失敗率為6%，而應(yīng)用NCPAP組僅為39%，提高了撤機(jī)成功率，但該研究樣本量較少，還有待遠(yuǎn)期隨訪。

本研究中使用咖啡因聯(lián)合無(wú)創(chuàng)NIPPV在治療NRDS撤機(jī)拔管過(guò)程中血?dú)夥治鲇嘘P(guān)氧合的指標(biāo)優(yōu)于氨茶堿聯(lián)合NCPAP，從而減少了重復(fù)上機(jī)率和肺損傷的可能，遠(yuǎn)期對(duì)減少BPD預(yù)后有著積極作用，但因樣本量少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量提高臨床效果。

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