血管外肺水監(jiān)測在小兒法樂四聯(lián)癥根治術(shù)后快速康復(fù)中的臨床價值

楊菊先，王旭， 李守軍，閆軍， 李勝利， 曾敏， 段雷雷，李霞， 劉立偉， 魯中原，楊雪芳，鄭林，李丹

法樂四聯(lián)癥（TOF）是最常見的肺血少的紫紺型復(fù)雜先天性心臟病。隨著外科、體外循環(huán)技術(shù)的不斷進步，大部分小兒TOF根治術(shù)后都可以實現(xiàn)快速康復(fù)，術(shù)后24 h內(nèi)成功撤離呼吸機。但仍有少部分患兒不能早期撤離呼吸機。甚至部分患兒在拔管后因出現(xiàn)嚴重的肺內(nèi)滲出，血水痰，低氧血癥和循環(huán)波動，臨床俗稱為“灌注肺”，甚至可導(dǎo)致患者死亡。一旦出現(xiàn)“灌注肺”，則需要再次插管進行較長時間的正壓機械通氣，將大大延遲術(shù)后的恢復(fù)進程。這些患兒常常存在較大的體-肺側(cè)枝循環(huán)，其中一部分需要進行補救性體-肺側(cè)枝封堵或結(jié)扎。為了積極推進TOF根治術(shù)后快速康復(fù)，及早發(fā)現(xiàn)TOF根治術(shù)后肺內(nèi)滲出，識別需要處理的體-肺側(cè)枝循環(huán)，我們采用脈搏指數(shù)連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測技術(shù)，探討其在小兒TOF根治術(shù)后快速康復(fù)中的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

臨床資料：選取2014-11至2015-06的我院小兒心臟外科中心收治的TOF根治術(shù)后患兒43例，男27例（62.8%），平均年齡（16.1±16.7）個月，平均體重（9.2±3.4）kg。其中合并動脈導(dǎo)管未閉11例（25.6%），合并房間隔缺損9例（20.9%）。入選標準：肺動脈發(fā)育以McGoon比值作為評價指標，滿足McGoon比值≥1.5 {McGoon比值=[（R-PAD）+（L-PAD）]/AD。R-PAD:右肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；L-PAD:左肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；AD:膈肌平面降主動脈直徑}。且左右心室發(fā)育好；年齡6個月～3歲。排除標準：合并主動脈弓發(fā)育不良、主動脈縮窄、完全性房室通道、右心室發(fā)育不良和（或）左心室發(fā)育不良等嚴重合并畸形者；姑息手術(shù)及分期根治手術(shù)病例；存在股動脈置管、深靜脈置管的禁忌證者。收集手術(shù)基本信息包括體外循環(huán)時間、心肌阻斷時間及是否同期處理體-肺動脈側(cè)支循環(huán)。根據(jù)術(shù)后機械通氣時間，將43例患兒分為兩組：術(shù)后機械通氣時間≤24 h者為快速恢復(fù)組（n=29）；機械通氣＞24 h者為延遲恢復(fù)組（n=14）。

主要設(shè)備和儀器：PICCO動脈、靜脈壓力-溫度監(jiān)測套包及PiCCO2監(jiān)測系統(tǒng)（Pulsion Medical System，德國）。

研究方法：手術(shù)結(jié)束返回小兒加強監(jiān)護病房（PICU）后，即經(jīng)股動脈置入帶有動脈壓監(jiān)測和溫度感受器的PICCO監(jiān)測導(dǎo)管，利用手術(shù)中置入的中心靜脈導(dǎo)管連接靜脈端溫度感受器并作為靜脈注射冰鹽水的管路，按操作規(guī)程連接管路及傳感器。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注射-4 ℃冰鹽水5～6 ml，應(yīng)用PICCO技術(shù)測量脈搏輪廓連續(xù)心輸出量指數(shù)（PCCI）、全心舒張末期容量指數(shù)（GEDI）、每搏量變化率（SVV）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、全心射血分數(shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)（dPmax）、血管外肺水指數(shù)（EVWI）及肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。為了減少測量誤差，每一次測量均注射冰鹽水3次，測量值取平均值。此后，每6 h重復(fù)上述監(jiān)測，記錄上述各參數(shù)。同時按TOF根治術(shù)后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、左心房壓、液體出入量、血氣分析、乳酸監(jiān)測、X線胸片、呼吸機參數(shù)等，每小時記錄監(jiān)測結(jié)果。

圍手術(shù)期處理與呼吸機撤離：TOF根治術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物及液體管理，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)PICCO監(jiān)測結(jié)果對治療進行調(diào)整。當循環(huán)功能穩(wěn)定后，根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸機條件、循環(huán)監(jiān)測指標及血氣分析等綜合評估，符合撤離呼吸機條件者，按步驟撤機。撤機前后監(jiān)測血氣、拍X線胸片等。如撤機過程中出現(xiàn)左心房壓升高、血痰、低氧血癥、尿少、循環(huán)波動，則暫緩撤機。如撤機后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，則需再次氣管插管進行呼吸機支持。必要時行主動脈造影和體-肺側(cè)枝封堵或結(jié)扎手術(shù)。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計軟件對兩組資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)差異采取單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者一般資料比較（表1）：兩組患者的月齡、體重、McGoon比值、心肌阻斷時間、體外循環(huán)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

注：McGoon比值=[(R-PAD)+(L-PAD)]/AD。R-PAD:右肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；L-PAD:左肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；AD:膈肌平面降主動脈直徑

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兩組患者術(shù)后不同時點的常規(guī)監(jiān)測結(jié)果的比較（表2）：兩組患者的不同時間點的心率、血壓、中心靜脈壓及術(shù)后第一個24 h液體出入量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后12 h、18 h及24 h左心房壓（LAP）快速恢復(fù)組低于延遲恢復(fù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

兩組患者術(shù)后不同時點的PICCO監(jiān)測結(jié)果的比較（表3）：與延遲恢復(fù)組比較，快速恢復(fù)組患者術(shù)后返PICU即刻、6 h、12 h、18 h及24 h的PVPI均顯著降低；術(shù)后12 h及18 h的ELWI也顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2　兩組患者術(shù)后不同時點的常規(guī)監(jiān)測結(jié)果（±s）

表2　兩組患者術(shù)后不同時點的常規(guī)監(jiān)測結(jié)果（±s）

注: 1 mmHg=0.133 kPa。與延遲恢復(fù)組比較*P＜0.05。-：未做

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兩組患者術(shù)后不同時間點血管外肺水監(jiān)測及臨床結(jié)果比較：將 ELWI按 ＜20 ml/kg 、20～30 ml/kg 和＞30 ml/kg進行分層，同時將PVPI按＜5和＞5進行分層?？焖倩謴?fù)組 ELWI＞30 ml/kg且 PVPI＞5比例低于延遲恢復(fù)組，而 ELWI＜20 ml/kg且 PVPI＜5的比例高于延遲恢復(fù)組（表4）。延遲恢復(fù)組在術(shù)后12 h 及 18 h 時 ELWI＞30 ml/kg且 PVPI＞5 的 6 例患者中，有3例行補救性體-肺側(cè)枝封堵或結(jié)扎；其中2例ELWI分別由側(cè)枝封堵前的32 ml/kg和36 ml/kg下降至10 ml/kg和20 ml/kg，并于封堵術(shù)后24 h內(nèi)順利脫離呼吸機；另一例行體-肺側(cè)枝封堵術(shù)后，ELWI下降不明顯，由封堵前的38 ml/kg降至36 ml/kg，同時臨床表現(xiàn)仍有血痰、左心房壓高、不耐受減呼氣末正壓（PEEP）等表現(xiàn)，根據(jù)PICCO監(jiān)測結(jié)果提示可能還存在粗大的體-肺側(cè)枝循環(huán)，再次造影發(fā)現(xiàn)從頭臂干發(fā)出一支粗大的體-肺側(cè)枝供應(yīng)右上肺但封堵失敗，開胸行側(cè)枝結(jié)扎術(shù)，術(shù)后ELWI很快下降至18 ml/kg，并于18 h后順利撤離呼吸機（圖 1～3）。

兩組術(shù)后一般情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較：與延遲恢復(fù)組比較，快速恢復(fù)組的機械通氣時間[（14.2±8.0）h vs （86.3±44.5）h]和住ICU時間[（2.5±1.7）d vs（5.3±3.6）d]均顯著縮短（P均＜0.05）。兩組患者均無導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，無住院死亡病例。

表3　兩組患者術(shù)后不同時點的PICCO監(jiān)測結(jié)果（±s）

表3　兩組患者術(shù)后不同時點的PICCO監(jiān)測結(jié)果（±s）

注：PICCO：脈搏指數(shù)連續(xù)心排量；PCCI：脈搏輪廓連續(xù)心輸出量指數(shù)；GEDI：全心舒張末期容量指數(shù)；SVV：每搏量變化率；SVRI：外周血管阻力指數(shù)；GEF：全心射血分數(shù)；dPmax：左心室收縮力指數(shù)；EVWI：血管外肺水指數(shù)；PVPI：肺血管通透性指數(shù)。1mmHg=0.133kPa。與同期延遲恢復(fù)組比較*P＜0.05

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表4　兩組患者術(shù)后不同時間點血管外肺水監(jiān)測結(jié)果的比較[例（%）]

圖1　主動脈造影顯示頭臂血管-右上肺側(cè)枝循環(huán)

圖2　主動脈造影顯示患兒降主動脈-左下肺側(cè)枝循環(huán)

圖3　主動脈造影顯示患兒頭臂血管-右上肺側(cè)枝循環(huán)

隨訪結(jié)果：兩組患者隨訪2～2.5年，均無死亡病例，超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)（LVEF）均在55%以上，生長發(fā)育較術(shù)前明顯改善，無二次手術(shù)病例。

3　討論

TOF 是最常見的紫紺型先天性心臟病，其發(fā)病率約占先心病的10%。它是以室間隔缺損，肺動脈狹窄，主動脈騎跨和右心室肥厚為特征的臨床綜合征，TOF患兒的預(yù)后主要取決于肺動脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況。因肺動脈狹窄，機體代償性地建立不同程度的體-肺側(cè)枝循環(huán)。在手術(shù)矯治以前，體-肺側(cè)支循環(huán)的存在可在一定程度上緩解因肺動脈狹窄、右向左分流所致的缺氧并發(fā)癥。但行TOF根治手術(shù)后，大的體-肺側(cè)枝循環(huán)則可能對術(shù)后恢復(fù)進程造成不利的影響，是導(dǎo)致TOF根治術(shù)后延遲恢復(fù)的主要原因[1-5]。

隨著對體-肺側(cè)枝的認識逐步加深，根據(jù)超聲心動圖提示或臨床表現(xiàn)，我院小兒心臟外科中心對于懷疑存在粗大體-肺側(cè)枝的患兒在術(shù)前常規(guī)行體-肺側(cè)枝造影檢查。如證實有粗大體-肺側(cè)枝，則行側(cè)枝封堵與TOF根治術(shù)一站式手術(shù)，手術(shù)時同期封堵或結(jié)扎之。這一措施大大推進了TOF根治術(shù)后患兒恢復(fù)進程。但為了最大限度地減少對患兒的損傷，動脈造影并不作為TOF患兒術(shù)前的常規(guī)檢查，且部分患兒的體-肺側(cè)枝在術(shù)前造影檢查中難以發(fā)現(xiàn)，使得仍有一部分患兒的粗大側(cè)枝未被發(fā)現(xiàn)和處理。目前臨床常用的包括心率和（或）心律、血壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度以及血氣等在內(nèi)的監(jiān)測不能直接反映肺血的情況。本研究顯示，左心房壓的升高可以間接提示肺血過多的可能，但仍不能提供肺內(nèi)滲出的直接證據(jù)。以往，我們根據(jù)術(shù)中回血多少、術(shù)后臨床表現(xiàn)和我們的經(jīng)驗，并結(jié)合左心房壓的監(jiān)測作出判斷。對于撤離呼吸機困難者，逐漸減PEEP后復(fù)查X線胸片，觀察有無肺內(nèi)滲出改變，決定是否撤機。只有反復(fù)撤機失敗，高度懷疑體-肺側(cè)枝者，才考慮行動脈造影；如發(fā)現(xiàn)粗大的體-肺側(cè)枝，則行補救性側(cè)枝封堵或結(jié)扎手術(shù)[4,5]。由于造影及帶呼吸機轉(zhuǎn)運的風(fēng)險等，使得臨床醫(yī)生作出補救性造影及封堵的決策十分謹慎，從而延遲了術(shù)后恢復(fù)進程。為了積極推進TOF根治術(shù)后快速康復(fù)，我們采用PICCO監(jiān)測技術(shù)，床旁量化監(jiān)測血管外肺水和肺血管通透性，可及早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)滲出，識別潛在的粗大體-肺側(cè)枝，為臨床醫(yī)師做出進一步處理體-肺側(cè)枝的決策提供直接的依據(jù)[6，7]。

本研究顯示，與延遲恢復(fù)組比較，快速恢復(fù)組患者術(shù)后返PICU即刻、6 h、12 h 18 h及24 h的PVPI均顯著降低（P均＜0.05)；術(shù)后12 h及18 h的ELWI也顯著降低（ P均＜0.05）。根據(jù)我們的監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合ELWI和PVPI分析對于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)滲出和識別有意義的體－肺側(cè)枝具有重要的意義，而ELWI特異性更強。ELWI＜20 ml/kg且PVPI＜5的患兒，可以盡早撤離呼吸機，實現(xiàn)快速康復(fù)。而ELWI＞30 ml/kg且PVPI＞5，常常提示存在粗大的體-肺側(cè)枝，撤機應(yīng)更加謹慎，應(yīng)適當延長機械通氣時間；如撤機困難，可盡早考慮行動脈造影和體-肺側(cè)枝封堵，可避免不必要的反復(fù)嘗試撤機和不必要的猶豫，有利于縮短術(shù)后恢復(fù)進程，也有利于減少因反復(fù)嘗試脫機和長時間機械通氣帶來的各種并發(fā)癥。而ELWI在20～30 ml/kg之間者，需結(jié)合臨床其它監(jiān)測做出臨床判斷。本研究中術(shù)后12 h和術(shù)后18 hELWI＞30 ml/kg且PVPI＞5的6例患兒中，有3例經(jīng)動脈造影均證實存在大的體-肺側(cè)枝，并均經(jīng)側(cè)枝封堵或結(jié)扎術(shù)后快速實現(xiàn)撤機，也印證了ELWI的臨床實用價值[6-8]，另外3例造影顯示有數(shù)支細小體－肺側(cè)枝但封堵失敗，經(jīng)延長呼吸機支持時間后成功撤機。

綜上所述，應(yīng)用PICCO技術(shù)床旁量化監(jiān)測ELWI和PVPI，有助于評估TOF根治術(shù)后肺內(nèi)滲出，識別粗大體-肺側(cè)枝，可以幫助臨床醫(yī)生快速做出決策，積極處理有意義的體-肺側(cè)枝，促進術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥。

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