不適合冠狀動脈旁路移植術(shù)的SYNTAX評分≥33分的冠心病患者在血流儲備分數(shù)指導下行介入治療的臨床觀察

吳志勇，漆紅梅，陳燁，祝志云，張學洪，謝國波，常智堂，龔南平，余茂生，盛國太，李華泰

SYNTAX評分為左主干病變和（或）多支病變的冠心病患者血運重建提供指導。但由于其研究本身的缺陷和不足，冠狀動脈（冠脈）病變的功能學和腔內(nèi)影像評估等技術(shù)未在該研究中得到應用。目前隨著這些評估技術(shù)廣泛運用，已經(jīng)證實這些技術(shù)能進一步優(yōu)化經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)。本文回顧觀察本中心對于不適合冠脈旁路移植術(shù)（CABG）但SYNTAX評分≥33分的冠心病患者在血流儲備分數(shù)（FFR）指導下行PCI的近、遠期臨床療效。

1　資料與方法

對象：分析我院2012-01至2015-06期間所有SYNTAX評分≥33分且EuroSCORE評分＞6分的冠心病患者，比較行單純藥物治療和在FFR指導下PCI術(shù)的臨床療效。入選標準：（1）SYNTAX評分≥33分且EuroSCORE評分＞6分，通過優(yōu)化藥物治療后仍存在心肌缺血相關(guān)的臨床癥狀；（2）無PCI相關(guān)的禁忌證或抗血小板藥物治療的禁忌證，患者能耐受至少12個月的雙重抗血小板治療；（3）經(jīng)本中心的心臟團隊（包括心內(nèi)科、胸外科和麻醉科醫(yī)生）聯(lián)合會診認為行CABG風險大或家屬拒絕而未行CABG。下列情況之一者予以排除：（1）ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死，需行急診PCI術(shù)者；（2）嚴重肝腎功能損害[血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常上限的3倍和（或）血清肌酐水平≥265 μmol/L]；（3）嚴重血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；（4）血流動力學嚴重不穩(wěn)定者如心原性休克、嚴重心力衰竭[紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能IV級，或左心室射血分數(shù)≤30%]，無法耐受手術(shù)和同時參加其他研究者。

所有患者入院后24小時內(nèi)完成血常規(guī)、心肌酶譜、腎功能、B型利鈉肽（BNP）、心電圖、彩色超聲心動圖等檢查，部分患者行活動平板運動試驗或心肌核素灌注顯像、冠脈電子計算機斷層攝影術(shù)（CT）血管造影（CTA）等檢查。有創(chuàng)檢查（治療）前均簽署相關(guān)知情同意書。

研究方法及分組：完全閉塞病變包括慢性完全閉塞（CTO）病變在內(nèi)成功開通后置入支架。對于非閉塞性病變則在FFR指導下行PCI術(shù)，如FFR值＜0.75則界定為靶血管，如單支血管存多處狹窄病變則行自動回撤操作，如壓力下降＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則界定為靶病變。支架置入后再次測量FFR值，以FFR值≥0.9作為置入支架成功的標準。術(shù)中根據(jù)需要使用旋磨術(shù)和（或）血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查。根據(jù)臨床情況可分次介入，如分次介入則按照最后一次介入的時間進行相關(guān)項目的檢查。所有患者根據(jù)冠心病及心力衰竭等相關(guān)指南使用藥物治療。本研究共入選117例患者（男性82例，女性35例），年齡55～82（67.8±19.3）歲。其中合并高血壓病87例（74.4%），糖尿病56例（47.9%），慢性腎臟疾病61例（52.1%），慢性阻塞性肺疾病35例（29.9%）。117例患者97例（82.9%）進行PCI術(shù)并置入支架（PCI組），置入藥物洗脫支架共計206枚，單支血管置入支架的長度為15～98（53.4±19.3）mm，支架直徑為2.25～3.5（3.1±3.5）mm。根據(jù)術(shù)后FFR測量的結(jié)果，其中完全血運重建81例（69.2%），部分血運重建16例（13.7%）。PCI術(shù)未成功或要求藥物治療的患者20例（藥物治療組）。

觀察指標：隨訪時間12～47個月，平均隨訪（31.9±10.7）個月。每月由專門人員進行電話隨訪，主要內(nèi)容包括癥狀、病情變化等。并要求所有患者于6個月、12個月來院進行門診隨訪，隨訪檢查的內(nèi)容包括心電圖、生化以及超聲心動圖。

手術(shù)并發(fā)癥評估：包括主要冠脈分支（直徑大于2.0 mm）閉塞、嚴重夾層形成、支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、血管徑路并發(fā)癥（嚴重出血、假性動脈瘤）。支架內(nèi)血栓形成按照美國學術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）的定義分為明確、很可能和可能三類[1]。次要終點評估：根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛和NYHA收縮性心力衰竭的分級標準對心絞痛和心功能進行評估。主要終點評估：包括總死亡（圍術(shù)期死亡、隨訪期死亡）、再次血運重建、卒中和非致死性心肌梗死等主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生情況。

同時以“冠脈支架+搭橋”、“CABG+PCI”為主題詞檢索2012-01-01至2015-12-31內(nèi)的維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，排除相同的研究文獻。分別記錄各研究CABG患者和PCI患者的MACCE例數(shù)，并將本中心的研究結(jié)果與其進行比較。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0軟件包。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析和最小顯著性差異法（LSD）檢驗進行兩兩比較，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者的臨床及冠脈特點（表1）：兩組均表現(xiàn)為三支病變且分布部位基本一致，均以左前降支常見。而在PCI組中部分血運重建患者左回旋支、右冠脈及慢性閉塞病變所占比例較完全血運重建患者多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCI組和藥物治療組的SYNTAX評分和EuroSCORE評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者臨床特點和冠狀動脈特征情況（±s）

表1　兩組患者臨床特點和冠狀動脈特征情況（±s）

注：LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分數(shù)；BNP： B型利鈉肽；eGFR：估計腎小球濾過率。與同組完全血運重建比較*P＜0.05

例數(shù) (男/女)　81 (65/16)　16 (10/6)　20 (13/7)SYNTAX評分 (分)　41.2±6.3　49.2±7.3　46.5±5.9

PCI組并發(fā)癥：10例（10/97）發(fā)生不同程度的穿刺處血腫和壓迫性水泡，對癥處理后一周內(nèi)基本恢復。圍術(shù)期未發(fā)生急性或亞急性血栓形成，未發(fā)生嚴重的惡性心律失常事件，無重要邊支血管的閉塞。1例因鈣化病變在行旋磨時發(fā)生冠脈穿孔導致心包填塞，經(jīng)球囊堵塞和心包穿刺置管引流后自行閉塞。PCI組冠脈介入術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h和術(shù)后1周血常規(guī)、血小板數(shù)量、心肌酶譜和腎功能變化差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

主要終點事件評估：出院隨訪期間PCI組共發(fā)生MACCE 18例，發(fā)生率18.6%（18/97），其中2例死亡，占2.5%（其中完全血運重建1例、部分血運重建1例，死亡原因推斷為可能支架內(nèi)血栓），再次血運重建9例。藥物治療組發(fā)生MACCE 12例，發(fā)生率60.0%（12/20），其中死亡3例，占15%（死亡原因為急性心肌梗死2例，惡性心律失常1例）。兩組MACCE比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

檢索到的同時期22項國內(nèi)研究PCI患者和CABG患者的MACCE發(fā)生率（表2）。

表2　本研究中心的PCI組主要終點事件與同時期國內(nèi)研究的對照

其中文獻合計PCI的MACCE發(fā)生率為17.9%（850/4 757），CABG治療的MACCE發(fā)生率為14.1%（545/3 855）。而本中心PCI組的MACCE發(fā)生率為18.6%（18/97），雖高于22項研究報道的CABG治療平均的MACCE發(fā)生率（P＜0.05），但與文獻報道的PCI治療的MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），藥物治療組的MACCE發(fā)生率均較22項研究報道的CABG、PCI術(shù)的平均MACCE發(fā)生率明顯增加（P＜0.05）。

次要終點事件評估（表3）：PCI組術(shù)后6個月、12個月的心絞痛癥狀（CCS分級），心功能癥狀（NYHA分級）較術(shù)前明顯改善，對勞力的耐受程度明顯增強（P＜0.05），而藥物治療組治療前后變化不明顯。在心臟重構(gòu)方面，PCI組術(shù)后左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、右心室舒張末內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）及BNP較藥物治療組患者明顯改善（P＜0.05），而且術(shù)后12個月改善程度在完全血運重建比部分血運重建中更為明顯（P＜0.05），而藥物治療組治療前后變化不明顯。

表3　兩組患者治療前后CCS分級、NYHA分級及心臟超聲指標變化（±s）

表3　兩組患者治療前后CCS分級、NYHA分級及心臟超聲指標變化（±s）

注：LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分數(shù)；CO：心輸出量；SV：每搏輸出量；BNP：B型利鈉肽；CCS：加拿大心血管病學會；NYHA：紐約心臟協(xié)會。與本組術(shù)前比較*P＜0.05；與同組同時間點部分血運重建比較△P＜0.05；與藥物治療組同時間點比較▲P＜0.05。#由于在隨訪期間有患者死亡，相關(guān)參數(shù)無法采集

項 目PCI組藥物治療組 (n=17#)完全血運重建 (n=80#)　　部分血運重建 (n=15#)術(shù)前　　術(shù)后6個月　　術(shù)后12個月　　術(shù)前　　術(shù)后6個月　　術(shù)后12個月　　治療前　　治療后6個月　治療后12個月CCS分級[例 (%)]1級　13 (16.3)　16 (20.0)　30 (37.5)*　6 (40)　8 (53.3)　7 (46.7)　1 (5.9)　1 (5.9)　1 (5.9)2級　21 (26.3)　27 (33.8)*　18 (22.5)　4 (26.7)　6 (40.0)*　7 (46.7)*　3 (17.6)　1 (5.9)　0 3級　28 (35.0)　25 (31.3)　12 (15.0)*　5 (33.3)　1 (6.6)*　1 (6.6)*　7 (41.2)　8 (47.1)　9 (52.9)4級　18 (22.5)　12 (15.0)*　10 (12.5)*　1 (6.6)　1 (6.6)　1 (6.6)　9 (52.9)　10 (58.8)　10 (58.8)NYHA分級[例 (%)]I級　9 (11.3)　17 (21.3)*　27 (33.8)*　1 (6.7)　3 (20.0)*　4 (26.7)*　5 (29.4)　3 (17.6)　3 (17.6)Ⅱ級　31 (38.8)　44 (55.0)*　44 (55.0)*　4 (26.7)　7 (46.7)*　8 (53.3)*　3 (17.6)　4 (23.5)　4 (23.5)Ⅲ級　30 (37.5)　11 (13.8)*　6 (7.5)*　6 (40.0)　3 (20.0)*　3 (20.0)*　6 (35.3)　7 (41.2)　5 (29.4)Ⅳ級　10 (12.5)　8 (10.0)　3 (3.8)*　5 (33.3)　3 (20.0)　3 (20.0)　3 (17.6)　3 (17.6)　5 (29.4)LVEDD (mm)　55.7±10.2　48.6±9.1*▲　46.7±9.3*△▲　55.8±10.4　52.7±10.5*▲　50.7±9.8*▲　55.3±11.3　52.3±10.2　52.7±11.7 LVESD (mm)　47.6±9.5　38.1±4.5*▲　36.6±7.5*△▲　48.8±9.7　42.6±8.5*▲　40.6±7.5*▲　42.6±9.5　42.3±9.1　43.1±8.6 LVEF (%)　48.7±9.2　50.1±9.6*▲　51.1±9.7*△▲　47.7±8.6　48.7±4.2*▲　46.7±6.8*▲　47.7±9.2　48.1±8.7　46.1±6.5 CO (ml)　7.6±2.5　8.9±3.7*▲　9.1±3.5*△▲　7.2±2.1　7.6±2.5*▲　7.4±2.7*▲　7.6±2.5　7.4±2.3　7.1±2.5 SV (ml)　57.6±13.1　67.6±16.1*▲　70.2±15.4*△▲　55.6±11.1　61.6±13.5*▲　62.5±12.7*▲　57.3±11.7　56.7±12.6　57.3±13.1 BNP (pg/ml)　1246.8±213.1 1036.5±244.1*▲ 966.8±211.4*△▲ 1316.8±233.3 1126.8±213.4*▲ 1046.8±213.1*▲ 1306.8±253.1 1416.8±243.1 1536.2±313.1

3　討論

一般認為，影響PCI結(jié)局的主要因素是解剖復雜程度、LVEF及腎功能，而CABG結(jié)局更易受患者整體功能狀態(tài)的影響，包括年齡、臨床合并癥等。在指導冠心病的治療策略方面，SYNTAX評分、EuroSCORE評分等各種評價方法具有重要的作用。其中SYNTAX評分可預測三支或左主干病變PCI術(shù)后的心臟不良事件發(fā)生率[24]，EuroSCORE評分預測CABG術(shù)后近、遠期死亡率，還可以預測其他術(shù)后不良事件[25]。一般而言，若SYNTAX評分＞33分，而EuroSCORE屬于低危，應選擇CABG。但若EuroSCORE＞6分時其預測死亡率＞10%，CABG死亡率高。因此對這類SYNTAX評分大于33分同時EuroSCORE＞6分的患者，在決定處理策略時單純藥物治療、PCI和CABG三者之間何為最優(yōu)化的治療手段則無明確的循證醫(yī)學證據(jù)。

FAME試驗中增加FFR對病變的功能性評估，證實管徑狹窄率＞50%的冠脈病變中，有2/3不會引起缺血。對于左主干病變而言，約有1/5的管徑狹窄率＜50%的病變會引起缺血，這稱為“影像-功能學評估不匹配現(xiàn)象”。正是由于這一現(xiàn)象的存在，對于狹窄程度在50%～90%的患者所以不能輕易根據(jù)冠脈造影結(jié)果來決定是否進行PCI，否則可能導致治療不當，這也就是在SYNTAX研究中不足之處之一。因此，在具體處理方面病變的功能學評價和腔內(nèi)影像學技術(shù)可以幫助醫(yī)生進行介入策略的選擇和優(yōu)化，從而減少術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后主要不良心血管事件，提高近、中期療效。同時在處理病變的終點方面，通過IVUS或FFR的測定可以優(yōu)化PCI處理的即刻終點、改善預后。正如ILUMIEN Ⅲ研究結(jié)果提示，通過腔內(nèi)影像學可更準確選擇支架大小，避免支架直徑選擇過小，避免可能遺漏的冠脈夾層和支架貼壁不良，達到支架優(yōu)化處理的同時還可幫助某些患者（如發(fā)生血栓或出血高?；蛐枰邮芡饪剖中g(shù)）選擇抗栓治療方案。

本中心的回顧性觀察也發(fā)現(xiàn)對于不適合CABG的SYNTAX積分≥33分的冠心病患者在FFR指導下同時借助IVUS及旋磨等技術(shù)進行PCI干預，不管是在心絞痛、心功能癥狀及勞力的耐受程度等次要終點事件，還是在總死亡（圍術(shù)期死亡、隨訪期死亡）、再次血運重建、卒中和非致死性心肌梗死等MACCE發(fā)生情況等主要終點事件均比單純藥物治療組得到明顯改善，而且這種獲益不僅體現(xiàn)在完全血管重建而且體現(xiàn)在部分血運重建患者中。本中心研究結(jié)果提示對于部分血運重建患者可能會有一定程度缺血的臨床癥狀，但發(fā)生嚴重心臟事件等主要終點事件等風險會大大降低。與此同時還發(fā)現(xiàn)在心臟重構(gòu)方面，PCI治療組LVEDD、LVESD、LVEF、CO及SV較單純藥物治療組患者明顯改善，與其他研究基本一致[26]。由于本研究為單中心的回顧性分析，樣本量偏低，同時各醫(yī)療中心的介入及外科水平對患者治療策略的選擇具有重要的影響，對研究結(jié)果帶來一定的影響。因此尚待多中心前瞻性研究的補充和證實。

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