Ⅲ Ⅳ型肝門膽管癌不同切除方式對(duì)預(yù)后的影響*

王曉慶 房鋒 李廣濤 何紅瑩 宋天強(qiáng)

肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）是指發(fā)生在肝總管和左右肝管的惡性腫瘤，占膽管癌的60%～80%［1-3］。1975年法國(guó)Bismuth Colette根據(jù)腫瘤部位將其分四型，目前也以此分型制定手術(shù)方案，針對(duì)BismuthⅠ、Ⅱ型目前臨床觀點(diǎn)普遍一致，而B(niǎo)is?muthⅢ、Ⅳ型因具有縱向浸潤(rùn)生長(zhǎng)（沿膽管）和垂直侵犯（附近組織）的生物學(xué)特性，只有通過(guò)聯(lián)合肝葉切除，甚至聯(lián)合胰十二指腸切除才能保證足夠的膽管切除范圍。目前聯(lián)合肝葉切除可以提高R0切除率及生存率已基本達(dá)成共識(shí)，成為治療肝門部膽管癌的基本術(shù)式［5-7］。BismuthⅢ、Ⅳ型手術(shù)爭(zhēng)議點(diǎn)主要在于不同患者術(shù)中肝葉的切除范圍［8］。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為，大范圍肝切除不僅未提高術(shù)后長(zhǎng)期生存率，而且導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，部分臨床研究資料也證明，小范圍的肝切除治療肝門部膽管癌可行而且有效［8-9］。國(guó)際上主張行擴(kuò)大肝切除術(shù)，歐美和日本學(xué)者多認(rèn)為半肝切除或擴(kuò)大半肝切除可以整塊切除肝門部膽管癌浸潤(rùn)的肝組織、相應(yīng)的血管神經(jīng)組織及肝內(nèi)膽管轉(zhuǎn)移癌，從而提高肝門部膽管癌的R0切除率，減少腫瘤早期復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后［10-11］。

本研究回顧性分析2010年1月至2015年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的50例Ⅲ、Ⅳ期肝門膽管癌的臨床資料，探討手術(shù)方式選擇對(duì)Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2015年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌患者50例，按照手術(shù)方式，分為圍肝門局限肝切除組13例，擴(kuò)大肝切除組37例，比較兩組患者的術(shù)前指標(biāo)：年齡、性別、ASA評(píng)分、入院時(shí)TBIL水平、是否減黃、減黃后TBIL水平、Bismuth分型、CEA、CA19-9水平，術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前情況 n（%）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 圍肝門局限肝切除組：取右上腹L切口，探查腹腔無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，探查肝門部腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、有無(wú)外侵及腫瘤與門靜脈和肝動(dòng)脈的大致關(guān)系，初步判斷是否可行根治性切除。切除膽囊，解剖第一肝門，清掃肝十二指腸韌帶軟組織及淋巴結(jié)，解剖左右肝管，胰腺上緣離斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，標(biāo)記肝Ⅳb、Ⅴ段預(yù)切線，鉗夾法將肝Ⅳb、Ⅴ段完整切除，于腫瘤遠(yuǎn)端0.5 cm左右離斷肝管，術(shù)中冰凍病理提示斷端陰性，距離Trieiz韌帶40 cm離斷空腸，遠(yuǎn)端經(jīng)結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)上提至第一肝門附近，距離斷端約7 cm行結(jié)腸后左右肝管空腸端側(cè)吻合，放置腹引流管，關(guān)腹。

擴(kuò)大肝切除組：行右上腹L切口，探查腹腔無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，探查肝門部腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、有無(wú)外侵及腫瘤與門靜脈和肝動(dòng)脈的大致關(guān)系，初步判斷是否可行根治性切除。切除膽囊，解剖第一肝門，清掃肝十二指腸韌帶軟組織及淋巴結(jié)，解剖左右肝管，胰腺上緣離斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，結(jié)扎切斷肝左（右）動(dòng)脈，游離門靜脈左右分支，解剖第二肝門，游離出肝左（右）靜脈，解剖第三肝門，完全游離下腔靜脈和尾葉之間的疏松黏連及肝短靜脈，門靜脈鉗夾閉門靜脈左（右）支，可見(jiàn)左、右半肝分界線，鉗夾法劈肝，ATW離斷相應(yīng)門脈及肝靜脈，完整切除半肝及尾葉，距離Trieiz韌帶40cm離斷空腸，將其與右（左）肝管行端側(cè)吻合，放置腹引流管，關(guān)腹。

1.2.2 病理及輔助治療 記錄兩組患者腫瘤直徑、組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、肝動(dòng)脈侵犯、神經(jīng)侵犯、TNM分期（AJCC第七版）、R0切除率及術(shù)后輔助放化療的情況。通過(guò)就診記錄及電話聯(lián)系獲得隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)類型，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。預(yù)后生存分析采用Kaplan-Meier法，行Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況

圍肝門局限肝切除組手術(shù)時(shí)間相比擴(kuò)大肝切除組顯著縮短，但是兩組患者術(shù)中出血量及圍術(shù)期輸血率無(wú)顯著性差異。擴(kuò)大肝切除組中有1例行右半肝+尾葉切除術(shù)后膽紅素持續(xù)顯著升高，臨床診斷為肝衰，后死于多臟器衰衰竭，但是兩組肝衰竭的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，術(shù)后住院時(shí)間亦無(wú)顯著性差異（表2）。

2.2 病理及輔助治療

兩組患者腫瘤直徑、組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、肝動(dòng)脈侵犯、神經(jīng)侵犯、TNM分期（AJCC第七版）、R0切除率及術(shù)后輔助放化療的情況，均無(wú)顯著性差異。其中圍肝門局限肝切除組8例（61.5%）達(dá)R0切除，擴(kuò)大肝切除組30例（81.1%）達(dá)R0切除（表3）。

表2 兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況 n（%）

表3 兩組患者病理及輔助治療 n（%）

2.3 術(shù)后生存與復(fù)發(fā)

本組有50例獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。其中圍肝門局限肝切除組13例，中位無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間為6個(gè)月，1、2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為30.8%、23.1%；中位生存時(shí)間為20個(gè)月，1、2年生存率分別為76.9%、38.5%；擴(kuò)大肝切除組37例，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間為14個(gè)月，1、2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為59.5%、32.4%；中位生存時(shí)間為37個(gè)月，1、2年生存率分別為83.8%、51.4%（圖1，2）。擴(kuò)大肝切除組無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間及生存時(shí)間均長(zhǎng)于圍肝門局限肝切除組（P＜0.05），1、2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及總生存率也更高（P＜0.05）。

圖1 圍肝門局限肝切除組與擴(kuò)大肝切除組的總生存時(shí)間比較（P=0.033）

圖2 圍肝門局限肝切除組與擴(kuò)大肝切除組的無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間比較（P=0.047）

3 討論

目前隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及圍手術(shù)期管理和手術(shù)技巧的提高，BismuthⅢ、Ⅳ型肝門膽管癌手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)切除率及生存率不斷提高［12］。聯(lián)合肝葉切除成為HC治療的常規(guī)手術(shù)，肝尾狀葉整塊切除被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并且在進(jìn)展性病例中選擇性地進(jìn)行血管切除及重建［13］。部分學(xué)者擔(dān)心這些積極的手術(shù)會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率，但是本研究數(shù)據(jù)分析顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均無(wú)顯著性差異，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［14-15］，僅1例患者在右半肝+尾葉切除術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭死亡，肝衰竭發(fā)生率及病死率并不高；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間相比亦無(wú)差異。

國(guó)內(nèi)學(xué)者們傾向于認(rèn)為圍肝門局限性肝切除為較合理的手術(shù)方式。陳孝平等［16］通過(guò)分析91例Bis?muthⅢ型肝門膽管癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)局限性肝切除術(shù)相對(duì)安全，可獲得較好的長(zhǎng)期生存效果。同時(shí)其認(rèn)為無(wú)血管侵犯的Ⅲ型肝門膽管癌行局限性肝切除治療可以取得較好的療效，而擴(kuò)大肝切除的并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)嚴(yán)格控制其在Ⅳ型和受到血管侵犯的Ⅲ型肝門膽管癌中的應(yīng)用［9］。周寧新等［17］通過(guò)分析402例肝門膽管癌發(fā)現(xiàn)影響膽管癌復(fù)發(fā)及生存率的決定因素，并不是聯(lián)合切除的范圍越大越好，而是由腫瘤的生物學(xué)特性與轉(zhuǎn)移范圍所決定。但歐美和日本學(xué)者多認(rèn)為半肝切除或擴(kuò)大半肝切除可以提高肝門膽管癌的R0切除率，明顯延緩腫瘤局部早期復(fù)發(fā)，提高其生存率。van Gulik等［18］報(bào)道99例手術(shù)治療的肝門膽管癌患者資料，認(rèn)為擴(kuò)大肝切除能顯著提高R0切除率，生存率也因此提高，但并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率并無(wú)明顯增加。Lee等［21］通過(guò)分析111例肝門膽管癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大肝切除術(shù)可使患者生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，也是患者生存率提高的獨(dú)立影響因素。本研究數(shù)據(jù)以及臨床實(shí)踐顯示，圍肝門局限肝切除組未完整切除腫瘤直接浸潤(rùn)的肝組織、相應(yīng)的血管神經(jīng)組織和其他肝內(nèi)膽管轉(zhuǎn)移灶，存留潛在的腫瘤病灶，大多數(shù)患者（69.2%）在1年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤的原位復(fù)發(fā)，相比擴(kuò)大肝切除組，其無(wú)復(fù)發(fā)生存及總生存時(shí)間均顯著縮短，且1、2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及總生存率也明顯降低。提倡在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前管理，推薦行擴(kuò)大肝切除術(shù)，這樣可以在不增加并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率前提下，延緩腫瘤的早期復(fù)發(fā)，有效改善患者的預(yù)后。關(guān)于兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期生存，需進(jìn)一步隨訪比較。

綜上所述，擴(kuò)大肝切除術(shù)是延緩Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌早期復(fù)發(fā)、改善患者生存的安全術(shù)式。本研究目前還存在一些局限，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)對(duì)結(jié)論進(jìn)行證實(shí)。

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