腹腔鏡手術(shù)切除胰腺脂肪瘤1例

蘇 超 劉建剛 魏傳奎 王慶寶

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

雖然我們可以在文獻(xiàn)中看到許多關(guān)于胃腸道脂肪瘤的報(bào)道，但對(duì)于胰腺脂肪瘤報(bào)道確屬罕見(jiàn)。其中，在胰腺腫瘤中，來(lái)源于胰腺間葉組織的腫瘤約1%～2%，作為胰腺間葉組織來(lái)源之一的胰腺脂肪瘤更為罕見(jiàn)。1989年，Bigard等人[1]首次報(bào)道了胰腺脂肪瘤的病例?？v觀近年來(lái)相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道，總例數(shù)僅約50例。Dejong[2]曾報(bào)道過(guò)13年間(自1977年至1990年)經(jīng)影像學(xué)診斷的353例胰腺非導(dǎo)管腫瘤中，胰腺脂肪瘤僅有1例。我科針對(duì)收治的1例胰腺脂肪瘤病例進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床診斷和治療類(lèi)似疾病提供參考，以提高其臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者倪某，女，76歲，因腹脹伴腹痛20余天于2016年5月10日入院。患者于20天前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹部陣發(fā)性脹痛，以上腹部為著，可耐受，無(wú)腰背肩部放射痛，有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉便秘，無(wú)反酸噯氣，無(wú)進(jìn)食梗阻感，無(wú)發(fā)熱黃染等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示：胰頭后方腹腔內(nèi)實(shí)性低回聲，胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。發(fā)病以來(lái)體重減輕約3 kg。既往有高血壓病史3年，腦梗死病史1年，近期血糖稍增高，未系統(tǒng)診療，否認(rèn)糖尿病病史，無(wú)家族特殊病史。查體：全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部略膨隆(肥胖)，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張、無(wú)手術(shù)切口疤痕。腹肌軟，上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性；肝濁音界位于右側(cè)第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3～5次/分，音調(diào)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血葡萄糖(GLU)6.87 mmol/L (3.9～6.1 mmol/L)，總膽固醇(CHOL)5.77 mmol/L( 2.33～5.69 mmol/L)，淀粉酶(AMY)31 U/L( 35～35 U/L)，余血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、甲功、病毒四項(xiàng)、糖化血紅蛋白等項(xiàng)目均正常。彩超：胰頭部體積增大，見(jiàn)低回聲，大小6.5 cm×3.2 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，CDFI檢查未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，胰腺體尾部未見(jiàn)明顯異?；芈?。上消化道造影：十二指腸降段下部卵圓形充盈缺損，外壓性改變。CT(圖1、2)示：胰頭部體積增大，內(nèi)見(jiàn)卵圓形脂肪密度影(CT值約-120 HU)，邊界較清晰，周?chē)鷮?shí)質(zhì)受壓變薄，胰腺體尾部形態(tài)尚可，實(shí)質(zhì)密度均勻。

1.2治療結(jié)果 入院完善相關(guān)輔助檢查后行腹腔鏡胰頭脂肪瘤大部切除術(shù)。術(shù)中腹內(nèi)未及腹水，肝、胃、脾未及異常，膽囊大小形態(tài)正常。橫結(jié)腸系膜與大網(wǎng)膜間粘連較重，銳性分離粘連，沿十二指腸外側(cè)緣作Kocher切口，充分游離十二指腸二、三段，連同胰頭向前游離，可見(jiàn)胰頭鉤突部一約6.5 cm×5.0 cm分葉狀脂肪團(tuán)塊，邊界尚清，大部位于十二指腸后方，十二指腸水平段受壓明顯，于十二指腸前方可見(jiàn)少量瘤體(圖3)。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查，術(shù)中證實(shí)為脂肪瘤，決定行胰頭脂肪瘤切除術(shù)解除十二指腸受壓。手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后7天出院。術(shù)后病理：(胰腺)送檢為成熟脂肪組織，結(jié)合臨床所見(jiàn)，符合脂肪瘤(圖4)。

圖1 CT橫斷面掃描：胰頭部體積增大，內(nèi)見(jiàn)卵圓形脂肪密度影(CT值約-120 HU)，邊界清晰，周?chē)鷮?shí)質(zhì)受壓變薄。

圖2 CT冠狀面重建：十二指腸水平段腸腔受壓

圖3 術(shù)中探查所見(jiàn)

圖4 術(shù)后病理所示

2 討 論

胰腺脂肪瘤發(fā)病率低，早期臨床表現(xiàn)不明顯，本例病人因腹痛腹脹入院就診查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，分析其原因可能與早期胰腺脂肪瘤無(wú)任何臨床癥狀，隨著瘤體的生長(zhǎng)增大，壓迫周?chē)M織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)壓迫癥狀，同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，解剖位置較深，患者就診率低，很多患者在初期未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊直徑已達(dá)6 cm，提示病變發(fā)生遠(yuǎn)超過(guò)本次就診時(shí)間，且瘤體較大，明顯增加了手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥，因此早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出診斷，積極評(píng)估病情選擇合理的治療方案是很有必要的。

胰腺脂肪瘤發(fā)病沒(méi)有明顯的性別差異，可處于各年齡段。胰頭部報(bào)道的居多，不乏有胰體尾部的報(bào)道。通常在早期無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，多數(shù)是由于其他原因行腹部超聲或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著瘤體增大到一定程度，才出現(xiàn)腹部包塊及局部壓迫癥狀，如十二指腸受壓可出現(xiàn)不完全性腸梗阻，或壓迫膽道系統(tǒng)可出現(xiàn)阻塞性黃疸等。本例病人以腹痛腹脹為主要表現(xiàn)，亦無(wú)特殊性。

一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異表現(xiàn)。影像學(xué)檢查對(duì)其診斷及鑒別診斷有特殊意義[3]。彩超可提示腫物的位置、質(zhì)地、邊界、大小及有無(wú)分葉等信息，而且操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)損傷，可作為首選的檢查方法。CT斷層影像掃描密度分辨率高，解剖關(guān)系清晰，病變顯示良好，對(duì)于脂肪病變有其特殊意義，一般病變部位的CT值在-80～-120 HU之間，提示為脂肪成分。因此對(duì)病變的檢出率及診斷率較高，不同密度的病變有不同的CT值，對(duì)判斷組織分化程度有較大幫助，腫物增強(qiáng)后強(qiáng)化程度還可以通過(guò)CT值作定性診斷。增強(qiáng)后多不被強(qiáng)化。此外，MRI掃描各序列像上，病變信號(hào)與皮下脂肪同步變化，對(duì)于區(qū)分胰腺組織脂肪化和脂肪瘤也有一定作用。

一般情況下，CT檢查對(duì)胰腺脂肪瘤的診斷已經(jīng)足以。對(duì)于不典型病變可借助病理檢查明確診斷。但疾病的診斷有一定的邏輯性，仍應(yīng)與以下相關(guān)疾病相鑒別。①胰腺組織不均勻脂肪沉積(脂肪化)：多見(jiàn)于老年患者或反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史者，脂肪沉積區(qū)域?yàn)閺浬⒎植迹钥梢?jiàn)稀疏的胰腺組織。而脂肪瘤表現(xiàn)為局限性包塊，有被膜包繞，可呈分葉狀，邊緣光滑，不浸潤(rùn)周?chē)M織。②脂肪肉瘤：多見(jiàn)于成人，早期一般無(wú)特殊癥狀及體征，由于其脂肪細(xì)胞不成熟，CT上表現(xiàn)以脂肪密度為主的不均質(zhì)腫瘤，即密度不均勻，瘤內(nèi)可見(jiàn)絮狀軟組織密度成分，部分可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性或液性區(qū)域，邊界不清，增強(qiáng)掃描見(jiàn)軟組織區(qū)域有強(qiáng)化，且CT值更高，可見(jiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③后腹膜畸胎瘤:既有脂肪組織的脂肪密度外，也有鈣化和骨化結(jié)構(gòu)，也可見(jiàn)索條樣混雜密度影，增強(qiáng)CT更加明顯。④胰腺脂肪瘤樣假性肥大:表現(xiàn)為胰腺體積增大，胰腺外分泌組織被脂肪組織取代甚至累及整個(gè)胰腺，并伴有外分泌發(fā)育不良。

針對(duì)胰腺脂肪瘤的治療，目前暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。其治療方式的選擇主要是根據(jù)有無(wú)壓迫癥狀、瘤體大小、惡變可能等相關(guān)方面進(jìn)行綜合評(píng)估病情，選擇個(gè)體化的治療方案。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)無(wú)癥狀、瘤體較小、無(wú)惡變傾向的患者密切隨訪，不必積極手術(shù)治療。而對(duì)于有癥狀的或診斷上不能除外惡性的病例，應(yīng)進(jìn)行腫瘤局部摘除術(shù)，如果無(wú)法進(jìn)行摘除，根據(jù)其所在部位可考慮行胰頭十二指腸切除術(shù)或胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)等術(shù)式。本例患者，我們通過(guò)術(shù)前綜合評(píng)估，選擇腹腔鏡胰頭脂肪瘤摘除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

[1] Bigard MA，Boissel P，Regent D，et al．Intrapancreatic lipoma，first case in the literature[J]．Gastroenterol Clin Biol，1989，13：505-507．

[2] De Jong SA，Pickleman J，Rainsford K. Nonductal tumors of the pamcreas:The importance of laparotmy[J]. Arch Surg，1993，128(7):730.

[3] 劉凱,王劍．胰腺脂肪瘤一例[J]．肝膽胰外科雜志,2011,5：255．

[4] 司爽,張?zhí)?趙玉沛．胰腺脂肪瘤二例[J]．中華肝膽外科雜志,2010,13(2)：219-220．