膝關節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合康復訓練治療膝骨性關節(jié)炎臨床療效及安全性

鄒 毅 葉 茂 何玲莉 冷華偉 張玉峰

(中國貴航集團三0二醫(yī)院骨一科，貴州 安順 561000)

骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種退行性病變，其發(fā)病機制與生物力學、分子生物學等因素有關，是一種以關節(jié)軟骨的變性和破壞以及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病[1]。近年來骨性關節(jié)炎的患病率由于老齡化問題的加劇而呈現(xiàn)逐年上升趨勢。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是較為常見的骨性關節(jié)炎，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹以及僵硬等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病機制尚未明確，采用手術(shù)治療療效及預后欠佳，因此探求切實有效的方法治療膝骨性關節(jié)炎具有重要的臨床實踐意義[2]。本研究旨在探討分析膝關節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合康復訓練治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

研究對象為2015年1月—2016年6月本院骨科收治的膝骨性關節(jié)炎患者共計130例，所有患者均符合膝骨性關節(jié)炎的診斷標準[3]：(1)膝關節(jié)出現(xiàn)反復疼痛且時間超過1個月；(2)患者站立X攝片顯示關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化并且關節(jié)緣有骨贅；(3)白細胞計數(shù)小于2000個/ml，關節(jié)液呈現(xiàn)清亮、粘稠狀態(tài)；(4)晨僵不足30 min；(5)活動時有骨摩擦音；(6)年齡大于40周歲。排除嚴重心、肝、腎功能不全患者，腦血管疾病、惡性腫瘤、血液免疫系統(tǒng)疾病患者，妊娠哺乳期婦女以及使用激素藥物的患者。應用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各65例，其中觀察組男43例，女22例，年齡41～67歲，平均年齡(56.23±8.84)歲，病程5個月～8年，平均病程(3.51±0.84)年；對照組患者男45例，女20例，年齡40～64歲，平均年齡(56.01±7.69)歲，病程6個月～9年，平均病程(3.51±0.79)年。兩組基本情況對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

對照組：給予膝關節(jié)鏡清理術(shù)治療，設備選自美國施樂輝關節(jié)鏡系列，患者入室后給予硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后在關節(jié)鏡下從患側(cè)膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，對骨膜增生、軟骨變性骨贅、游離體及內(nèi)外側(cè)半月板等情況進行全面的檢查，根據(jù)患者的疼痛部位對膝關節(jié)內(nèi)增生滑膜、軟骨碎片進行清除，并將游離體摘除，清理骨贅和修整半月板后將剝脫的軟骨去除，修整髕骨支持帶和關節(jié)面，沖洗關節(jié)腔并完全止血后進行加壓包扎[4]。

觀察組：在對照組治療的基礎上給予康復訓練，具體實施步驟如下：(1)指導患者術(shù)后2 d手扶雙拐下地走路，注意患肢不能負重，術(shù)后2周內(nèi)指導患者進行直腿抬高、推髕骨、踝泵、短弧股四頭肌等相關訓練，鼓勵患者盡可能早進行關節(jié)的屈伸訓練；(2)術(shù)后3～4周訓練在前2周訓練內(nèi)容的基礎上加上以下內(nèi)容：作膝關節(jié)屈伸練習，屈曲角度90°然后完全伸直，下肢加彈力帶或者沙袋進行負重行走訓練，患側(cè)膝關節(jié)按照25%、50%、75%、100%循序漸進訓練；(3)術(shù)后5～8周首先與3～4周訓練內(nèi)容相同，并在此基礎上加上膝關節(jié)活動度的訓練；(4)術(shù)后9～12周首先與術(shù)后5～8周訓練內(nèi)容相同，再加上以下內(nèi)容：指導患者進行肌肉、平衡功能的訓練，促使患者在日常生活中能夠完全負重[5]。

1.3觀察指標

(1)臨床療效評價[6]：治愈：關節(jié)腫痛等臨床癥狀及體征完全消失，膝關節(jié)功能恢復，活動自如；顯效：關節(jié)腫痛等臨床癥狀和體征基本消失，膝關節(jié)功能恢復，但是仍有不適感；有效：關節(jié)腫痛等臨床癥狀和體征有所改善，膝關節(jié)功能有輕度障礙，屈伸不暢且行走時有疼痛感；無效：臨床癥狀沒有改善甚至惡化?？傆行?治愈率+顯效率。(2)VAS評分：采用VAS視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對治療前、治療后6個月、12個月患者的疼痛程度進行評價，分值0～10分，得分越高說明疼痛感越明顯，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛[7]。(3)Lysholm膝關節(jié)評分：功能22 分，疼痛30 分，活動度18分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性各10 分，共由8個方面組成，滿分為100分，95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差[7]。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1治療后臨床療效對比

治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(U=1450.000，P=0.001)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后6個月、12個月兩組患者VAS評分均顯著下降，且觀察組患者VAS評分下降程度優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.3兩組患者治療前后Lysholm 功能評分比較

治療前兩組患者Lysholm 功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后6、12個月兩組患者Lysholm 功能評分均顯著上升，且觀察組上升程度顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm功能評分比較

2.4兩組患者復發(fā)率比較

隨訪12個月，治療組1例患者復發(fā)(1.54%)，對照組7例復發(fā)(10.77%)，觀察組復發(fā)率較對照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.795，P=0.029)。

3 討 論

膝骨性關節(jié)炎是骨科臨床上較為常見的疾病，隨著年齡的增長其發(fā)病率逐漸上升，55歲以上人群的發(fā)病率超過80%[8]。膝骨性關節(jié)炎是生物學和生物力學因素引起的膝關節(jié)退行性病變，患者表現(xiàn)為膝關節(jié)腫痛、活動功能障礙，病情嚴重的患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，肌肉出現(xiàn)萎縮，繼而導致關節(jié)內(nèi)受到損傷，目前臨床上治療膝骨性關節(jié)炎主要以小針刀、關節(jié)鏡、截骨術(shù)、關節(jié)融合術(shù)等手術(shù)治療方法為主，但是療效欠佳。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡手術(shù)器械的不斷改善，關節(jié)鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應用，尤其是在治療膝骨性關節(jié)炎方面關節(jié)鏡治療的技術(shù)也不斷成熟，在關節(jié)鏡下進行手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠促進患者的恢復，并且在關節(jié)鏡下手術(shù)可以清楚地直視關節(jié)內(nèi)的病變情況，對于游離體、半月板損傷等明顯的病變組織以及關節(jié)的粘連可以及時處理，并且采用關節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關節(jié)炎時需要大量的生理鹽水灌洗關節(jié)腔，將關節(jié)腔內(nèi)的壞死的組織碎肩、軟骨、炎癥介質(zhì)清除，關節(jié)內(nèi)的惡性循環(huán)被打破，病情得到控制[9]。但是關節(jié)鏡手術(shù)并不是一個根治性的治療方法，該手術(shù)僅僅是進行游離體部分切除并修整破裂的半月板，清理打磨損傷的軟骨等機械性的對癥處理，生理鹽水灌洗關節(jié)腔只是對炎癥介質(zhì)進行了稀釋，未能從根本上減少前列腺素白三稀、緩激肽和組胺等炎癥介質(zhì)，遠期療效較差，復發(fā)率高[10]。因此關節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關節(jié)炎還需要結(jié)合有效的康復訓練，促進患者關節(jié)鏡清理術(shù)后的恢復。

本研究顯示，聯(lián)合治療的患者臨床療效明顯優(yōu)于僅采用膝關節(jié)鏡清理術(shù)治療的患者，且聯(lián)合治療的患者術(shù)后疼痛減輕、膝關節(jié)功能的恢復均優(yōu)于僅采用膝關節(jié)鏡清理術(shù)治療的患者，并且膝關節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合康復訓練治療膝骨性關節(jié)炎的復發(fā)率僅為1.54%，遠期療效較好，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示膝關節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合康復訓練治療膝骨性關節(jié)炎可顯著提高臨床療效，降低患者術(shù)后疼痛感，促進患者術(shù)后膝關節(jié)功能的恢復，降低復發(fā)率。分析原因：膝骨性關節(jié)炎的康復訓練可以對膝關節(jié)的活動度起到維持和改善的作用，肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性在康復訓練后均顯著增強，且疼痛感顯著減輕?？祻陀柧毢笙リP節(jié)無菌性炎癥受到抑制，膝關節(jié)力學平衡恢復，關節(jié)腫脹得以消除，能夠恢復膝關節(jié)功能的同時增強其穩(wěn)定性。關節(jié)周圍的肌肉力量和緊張度影響膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展，肌肉可以起到穩(wěn)定關節(jié)、分散應力的作用，減輕對關節(jié)軟骨的沖擊力，膝運動時膝屈伸肌肉力量和肌腱韌帶的強度均下降，造成膝關節(jié)的穩(wěn)定性下降，患者膝骨性關節(jié)炎進一步加重[11]，增強膝屈伸肌肉的力量，進一步提升膝關節(jié)的穩(wěn)定性是治療的關鍵，因此在康復訓練時加強膝關節(jié)屈伸的訓練，提高肌肉力量，增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性，并且有效的康復訓練還能夠抑制關節(jié)腔內(nèi)的炎癥。

綜上所述，膝關節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合康復訓練治療膝骨性關節(jié)炎可顯著提高臨床療效，減輕術(shù)后疼痛感，對術(shù)后膝關節(jié)功能的恢復起到促進作用，且能夠降低復發(fā)率，值得推廣。

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