內鏡支架置入術對左側大腸癌性梗阻腹腔鏡手術效果及安全性影響

張振海

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽 蚌埠 233000)

結直腸腫瘤并急性腸梗阻是一種臨床常見的急腹癥，且多發(fā)于左半結腸。該癥發(fā)病較急且病死率高，臨床多采用急診手術或腹壁腸外造瘺緩解腸梗阻，目前臨床常用的有結腸灌洗術、Ⅰ期切除吻合術[1]。但傳統(tǒng)手術常因患者身體條件差導致酸堿平衡紊亂失調、梗阻段腸道水腫、充血，腸道未達到手術條件，而增加手術難度以及高風險的并發(fā)癥，存在二次手術的風險，一期造瘺，二期再行根治性手術，患者易造成二次手術創(chuàng)傷[2]。因此，如何減輕患者生理創(chuàng)傷，提高患者生存質量是目前臨床研究的重點。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和創(chuàng)新，結腸鏡以及腹腔鏡技術已大量應用于臨床，且臨床效果顯著。同時有研究指出[3]，腸道支架置入可提前解除患者急性梗阻，提高術前腸道手術質量準備，待梗阻緩解后再行腹腔鏡手術，可有效根治患者腫瘤，減輕患者生理創(chuàng)傷，提高患者生存率。本研究就內鏡支架置入術對左側大腸癌性梗阻腹腔鏡手術效果及安全性影響展開報道，探究其安全性、適用性，旨在為臨床手術提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象選取我院2015年2月到2016年2月間收治的左側大腸癌性梗阻患者46例，納入標準[4]：①術前確診為結腸癌性腸梗阻，后病理證實為結直腸癌；②腫瘤均位于左側直腸上段，且腫瘤無明顯轉移情況；③術前均未行放化療；④無合并心腦血管、肺部等疾?。虎菪g前評估均可行腹腔鏡手術者；⑥無合并腹腔感染、大出血、吻合口瘺等并發(fā)癥;⑦均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有腹腔手術史或手術失敗者；②患有直接影響術后預后恢復的基礎疾病者；③術前使用抗凝藥物者；④晚期腫瘤已無法行手術者；采用隨機數(shù)字法將其分為對照組(23例)和觀察組(23例)。觀察組男性、女性分別為10 例、13 例，年齡在39～78歲,平均年齡為(61.23±7.96)，TNM П期10例，Ш期13例；對照組患者男性、女性分別為12例、11例，年齡42～76歲，平均年齡為(57.52±6.93)歲，TNM П期8例，Ш期15例。兩組患者在性別、年齡、TNM 分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

手術均由我院腫瘤外科副高職稱以上醫(yī)師完成。①觀察組：術前根據(jù)患者的病情狀況選擇適宜的支架，清潔灌腸，將結腸鏡放置到腸梗阻遠端，進行腫瘤活檢，在X線下將斑馬導絲置入內鏡，取出結腸鏡，采用泛影葡胺造影，觀察腸梗阻情況，在X線下置入支架后進行營養(yǎng)支持，手術前進行腸道準備，術后24 h 復查腹部X線平片，以確定支架位置，確保狹窄段腸管擴張及通暢。同時觀察患者排便情況，確認排便通暢以及腸梗阻已緩解后，行相關術前準備及檢查，3～7d 后行腹腔鏡根治性切除吻合術?；颊咝腥砺樽恚Ｒ?guī)插管，選擇頭低腳高右側傾斜體位，在肚臍周圍建立觀察孔，放置觀察鏡建立CO2氣腹，壓力為12 mmHg，左側結腸旁溝入路，切開側腹膜，充分暴露輸尿管，向下游離腫瘤以及系膜，同時對腫瘤、局部淋巴結進行切除，離斷血管根部，左側腹部做5 cm切口，提出腫瘤近端腸管并離斷，納入腹腔后取吻合器進行腸管吻合，置入腹腔引流管，術中取出腸內支架。②對照組：行術前常規(guī)檢查，術中行腸管減壓及結腸灌洗，再行腹腔鏡根治性切除吻合術，術中方法、術后處理方法同觀察組。

1.3觀察指標

①比較兩組患者腫瘤根治性切除率；②比較兩組患者圍手術期情況；③兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以率[n(%)表示，采用χ2檢驗，P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者腫瘤根治性切除率比較

觀察組腫瘤根治性切除率(91.30%)明顯高于對照組(65.22%)(χ2=4.60,P=0.03)，詳情見表1。

表1 兩組患者腫瘤根治性切除率比較

2.2兩組患者圍手術期情況比較

觀察組清掃淋巴結數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，切口長度明顯短于對照組(P<0.05)，術中出血量、手術時間、住院天數(shù)、住院費用明顯少于對照組(P<0.05)，詳情見表2。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.09%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，觀察組明顯低于對照組(χ2=4.21,P=0.04)，詳情見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

結直腸腫瘤是一種惡性腫瘤，其隱匿性惡性腫瘤病程較長，且多并發(fā)腸梗阻，好發(fā)于左側大腸。腸梗阻常伴有嚴重的水、電解質失衡，左半腸內細菌滋生，引發(fā)患者腸管擴張、水腫等，且該癥發(fā)病急，其保守治療無法徹底根治腫瘤，多需急診手術處理[5]。而患者大多存在營養(yǎng)不良的情況，或因腸梗阻導致腸道損傷，在無充足時間進行腸道術前常規(guī)準備時，為避免并發(fā)癥發(fā)生，臨床手術多主張分兩期進行，一期切除腫瘤及近端造瘺，二期造瘺還納，或先行二期再切除腫瘤及閉瘺。但兩種方式均需二次手術，增加患者經濟負擔的同時，更造成患者二次手術創(chuàng)傷。且研究發(fā)現(xiàn)[6]，其手術效果及預后恢復質量并不理想，并發(fā)癥較高，這與初期降低高并發(fā)癥的理念相悖。同時有研究指出[7]，根治性腫瘤切除、一期吻合術是治療梗阻性結腸癌的理想手術方法，又因患者腸腔內有大量糞便聚集，有效清除腸腔內糞便，是預防吻合口瘺等并發(fā)癥，保證手術成功的關鍵。臨床曾采取開放性結腸灌洗,但難以有效避免腹腔感染，這是術后切口感染、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一[8]。

隨著結腸鏡以及腹腔鏡技術的發(fā)展，內鏡置入支架用于腹腔鏡治療梗阻性結腸癌逐漸被應用至臨床，但目前相關報道不多，且手術安全性、腫瘤根治性等方面尚有爭議。內鏡支架置入術主要用于解除腸梗阻，保持腸道暢通，避免急診手術帶來的創(chuàng)傷，為腹腔鏡手術創(chuàng)造有利的腸道環(huán)境，保證手術的安全性[9]。同時有研究指出在充分做好術前準備的前提下，在10 d內越早進行根治性手術效果越好[10]。結腸支架置入術雖然會導致局部腸管變化，另外支架相應的腸管周圍可能會存在粘連現(xiàn)象，可能與支架放置時間長短有關，放置時間越長，其粘連現(xiàn)象越明顯，但不會影響醫(yī)護人員的腹腔鏡整體操作。有報道稱[11]，內鏡置入支架可用于腸梗阻的過渡性治療，再擇期行腹腔鏡手術，能有效提高腫瘤根治率。本研究結果顯示，觀察組的腫瘤根治性切除率明顯高于對照組;觀察組的清掃淋巴結數(shù)明顯高于對照組，切口長度明顯短于對照組，術中出血量、手術時間、住院天數(shù)、住院費用明顯少于對照組;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。表明了內鏡支架置入術行腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，患者康復更快。內鏡支架置入術完成了急診手術向擇期手術的轉變，規(guī)避了患者腹壁永久性造瘺口造成的手術創(chuàng)傷及其對康復后的生活質量影響。由初期單一的為了根治腫瘤，提高生存率，發(fā)展為更加注重根治腫瘤的有效性、經濟性，避免了分期手術的創(chuàng)傷及高風險，以及更加重視患者生存質量，這與李弼民等[12]的研究結果基本一致。

綜上所述，內鏡支架置入術可提高左側大腸癌性梗阻腹腔鏡手術的腫瘤根治性切除率，促進患者術后恢復，且安全性高，值得臨床推廣。

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