復(fù)合異丙酚時(shí)地佐辛用于老年患者胃鏡檢查術(shù)的適宜劑量

李 佩 于明懂 辛曙輝

(1.天津市天津醫(yī)院麻醉科,天津 300211; 2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,天津 300211)

異丙酚已廣泛用于內(nèi)鏡檢查術(shù)，但老年患者胃鏡檢查時(shí)常需復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥來減少異丙酚用量，在滿足內(nèi)鏡檢查要求的同時(shí)降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。地佐辛是人工合成的強(qiáng)效混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ阿片受體有一定的拮抗作用[2],由于地佐辛起效迅速、鎮(zhèn)痛持久，對(duì)呼吸功能影響較小，地佐辛越來越多的被用于門診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查術(shù)。芬太尼和噴他佐辛等鎮(zhèn)痛藥用于胃鏡檢查的適宜劑量已有相關(guān)報(bào)道[3-4]，但地佐辛的相關(guān)應(yīng)用研究還比較少，本研究擬通過比較不同劑量地佐辛對(duì)異丙酚抑制老年患者胃鏡檢查術(shù)體動(dòng)反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶濃度(EC50)的影響，探討不同劑量地佐辛對(duì)異丙酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)的效果的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。擇期異丙酚麻醉下行胃鏡檢查術(shù)患者120例，年齡65～75歲， ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，無長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物史，無藥物過敏史，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為4組：對(duì)照組(C組)和不同劑量地佐辛組(D1，D2和D3組)，每組30例。

1.2麻醉方法

患者常規(guī)禁食、禁飲。入室后接MP20監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，荷蘭)，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min，開放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，C組、D1、D2和D3組分別靜脈注射生理鹽水5ml、地佐辛(批號(hào)：13092121，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司) 50、75和100 μg/kg (用生理鹽水稀釋到5 ml)。給藥15 min后各組接Alaris Diprifusor TCI 系統(tǒng)(AstraZeneca公司，意大利)，靶控輸注異丙酚(批號(hào)：KD779，AstraZeneca公司，意大利)，初始血漿靶濃度設(shè)為2.5，2.2，2.0和1.8 μg/ml，待效應(yīng)室濃度與血漿濃度達(dá)平衡后由資深胃鏡醫(yī)生行胃鏡檢查術(shù)。采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，如發(fā)生陽性發(fā)應(yīng)，則下1例患者異丙酚升高一個(gè)濃度梯度，否則降低一個(gè)濃度梯度，濃度梯度為0.5 μg/ml，發(fā)生陽性反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡檢查術(shù)過程中出現(xiàn)明顯體動(dòng)和/或嗆咳。出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)增加異丙酚濃度以完成胃鏡檢查。檢查結(jié)束開始退出胃鏡時(shí)停止靶控輸注異丙酚。

術(shù)中出現(xiàn)低血壓(平均動(dòng)脈壓<基礎(chǔ)值80%)，靜脈注射麻黃堿5 mg；發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<50次/min)時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；發(fā)生呼吸抑制(SpO2<90%)時(shí)，則托起下頜，必要時(shí)暫停檢查，面罩加壓給氧。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)麻醉前、術(shù)中及術(shù)后MAP、HR、RR、SpO2；記錄每例患者是否發(fā)生陽性反應(yīng)及異丙酚血漿靶濃度，用于計(jì)算異丙酚EC50及其95%可信區(qū)間(95%CI)；記錄患者術(shù)中、術(shù)后嘔吐誤吸、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.14組患者一般情況各指標(biāo)比較

4組患者性別、年齡、ASA分級(jí)和體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.24組患者異丙酚EC50比較

C組異丙酚EC50(95%CI)為2.64(2.45～2.98) μg/ml，D1組異丙酚EC50(95%CI)為2.48(2.21～2.79) μg/ml，D2組異丙酚EC50(95%CI)為2.13(1.97～2.43) μg/ml,D3組異丙酚EC50(95%CI)為2.11(1.95～2.35)。與C組相比，D1～D3組異丙酚EC50降低，與D1組比較，D2組和D3組異丙酚EC50降低(P<0.05)；D2組和D3組異丙酚EC50比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.34組患者嘔吐誤吸、呼吸抑制和低血壓發(fā)生率的比較

與C組比較，D3組呼吸抑制發(fā)生率升高(P<0.05)；4組間嘔吐誤吸、低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 4組患者一般情況各指標(biāo)的比較

表2 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注：與C組比較，aP<0.05。

3 討 論

胃鏡檢查是診治上消化道疾病的常用方法，而胃鏡檢查術(shù)傷害性刺激較強(qiáng)，既往常采用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜劑，但本品鎮(zhèn)痛作用較弱，術(shù)中對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用。老年患者常因心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備能量較差，增加了胃鏡操作難度，且增加了心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

地佐辛可通過激動(dòng)κ阿片受體引發(fā)一系列反應(yīng)，從而下調(diào)NR2B的表達(dá)，降低中樞敏化，發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛作用[6-7]。研究表明靶控輸注異丙酚時(shí)，效應(yīng)室濃度與血漿濃度達(dá)平衡的時(shí)間約為4～6 min[8]。靜脈注射地佐辛后20～30 min達(dá)峰效應(yīng)。因此本研究采取注射地佐辛15 min開始靶控輸注異丙酚，血漿與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡時(shí)，兩種藥物均達(dá)峰，因此作為置入胃鏡的適宜時(shí)機(jī)。

EC50位于S形劑量-效應(yīng)曲線的上升段，當(dāng)藥物發(fā)生較小劑量的變化時(shí)，藥效即可發(fā)生較大改變，因此EC50能更為敏感地反映藥物的效價(jià)。序貫法測(cè)定藥物劑量-效應(yīng)關(guān)系的優(yōu)勢(shì)是可充分利用數(shù)據(jù)提供的信息，使研究例數(shù)減少高達(dá)40%，是計(jì)算EC50較為簡(jiǎn)便、有效的方法之一[9]，同時(shí)丙泊酚靶控輸注濃度可控性好，適用于序貫法的研究[10]，因此本研究采用序貫法確定復(fù)合異丙酚時(shí)地佐辛用于老年患者胃鏡檢查術(shù)的適宜劑量。

參照文獻(xiàn)[11]并根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，本研究將C組、D1組、D2組、D3組異丙酚初始血漿靶濃度分別設(shè)為2.5 μg/ml、2.2 μg/ml、2.0 μg/ml和1.8 μg/ml，本研究根據(jù)地佐辛推薦劑量，并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)分為地佐辛50 μg/kg、75 μg/kg和100 μg/kg組。本研究結(jié)果顯示，地佐辛50 μg/kg、75 μg/kg和100 μg/kg組均可降低患者異丙酚EC50，提示靜脈注射地佐辛對(duì)高齡患者胃鏡檢查術(shù)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其中75 μg/kg和100 μg/kg組降低異丙酚EC50的幅度較大。但100 μg/kg組呼吸抑制發(fā)生率升高。

綜上所述，地佐辛可減少高齡患者胃鏡檢查術(shù)時(shí)異丙酚的用量，劑量為75 μg/kg時(shí)不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，為最佳劑量。

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