寰樞釘棒在合并寰枕融合的寰樞脫位治療中的應(yīng)用

(1 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100048； 2 中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科)

國人的自發(fā)性寰樞椎脫位大多發(fā)生在先天性骨性畸形的基礎(chǔ)上，寰枕融合、顱底凹陷及寰樞脫位常同時存在[1]。病人的功能障礙主要由前方齒狀突對延髓及腦干的壓迫造成，因此，前方齒狀突切除減壓并行后路固定是有效的治療方法[2-3]。GOEL等[4]首次報道了應(yīng)用寰樞椎側(cè)塊釘板固定技術(shù)治療寰樞椎脫位，并在之后得到了廣泛的應(yīng)用。我科在應(yīng)用這項技術(shù)治療寰樞椎脫位的過程中對其進行了進一步的改進，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不僅能夠提供堅強可靠的內(nèi)固定，更重要的價值在于術(shù)中可實現(xiàn)寰齒關(guān)節(jié)的復(fù)位。本文通過回顧性分析2013年2月—2015年3月中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科通過寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)治療的93例合并寰枕融合及顱底凹陷的寰樞椎脫位病人的臨床資料，目的在于總結(jié)該技術(shù)的臨床效果，探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院神經(jīng)外科收治的合并寰枕融合及顱底凹陷的寰樞椎脫位的病人93例，男42例，女51例；年齡4.5～63.0歲。其中9例于外院行后顱窩減壓術(shù)后病情加重，2例于外院行后路減壓+枕頸固定術(shù)后內(nèi)固定失效植骨融合失敗，前期已行齒狀突切除術(shù)的病人未納入本研究。

病人的主要臨床表現(xiàn)為腦干受壓、小腦扁桃體下疝及脊髓空洞所致的癥狀，其中肢體麻木78例次，肢體無力68例次，共濟失調(diào)65例次，頸部活動受限及疼痛61例次，吞咽困難及呼吸困難35例次。術(shù)前應(yīng)用日本骨科協(xié)會(JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)對病人的臨床狀況進行評價。

術(shù)前所有的病人均行動態(tài)(前屈位和后伸位)頸椎X線平片、頸椎薄層三維CT掃描(層厚0.625～1.000 mm)及頸椎MRI檢查，三維CT軸位測量寰齒間距(ADI)評價寰齒脫位的程度，矢狀位測量齒狀突頂端超出斜坡延長線(WL)的高度評價顱底凹陷的程度(超出WL記為正，低于WL記為負(fù))。

1.2 手術(shù)方法

本組病人采取的手術(shù)策略為寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復(fù)位固定并植骨融合。所有手術(shù)均在全麻俯臥位進行，頭部固定于中立位，術(shù)前及術(shù)中均無需進行牽引。采用枕下后正中入路，顯露枕鱗部、融合的枕大孔后緣和后結(jié)節(jié)以及樞椎棘突椎板，向兩側(cè)分離顯露樞椎椎弓峽部和寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)。C2神經(jīng)根一般走形于關(guān)節(jié)囊的背部，牽開神經(jīng)根，以獲得足夠的空間進行關(guān)節(jié)間操作，若有必要，也可以采用GOEL等[4-5]的方法將其剪斷。打開關(guān)節(jié)囊，刮除關(guān)節(jié)面軟骨終板，使側(cè)方關(guān)節(jié)充分松解。高速磨鉆磨除部分向內(nèi)卷曲的下枕部邊緣以便為寰椎側(cè)塊螺釘?shù)闹踩胩峁┏渥愕目臻g。沿樞椎椎弓與椎板交接處下關(guān)節(jié)突的上、內(nèi)緣，向內(nèi)向頂端傾斜，朝向椎體方向植入3.5 mm樞椎椎弓根萬向頭螺釘(北京理貝爾生物工程研究有限公司)[6-7]，然后沿寰椎側(cè)塊后緣中點向內(nèi)、向頂端傾斜植入寰椎側(cè)塊萬向頭螺釘[6-7](圖1a)。螺釘植入后同側(cè)連棒并逐步擰緊螺帽，在此過程中，樞椎被推向腹側(cè)面，從而使ADI減小，完成水平方向的復(fù)位，然后行寰樞螺釘間撐開，完成垂直方向的復(fù)位，將螺帽鎖定并橫聯(lián)加固(圖1b)。磨鉆將枕鱗部及樞椎棘突皮質(zhì)骨磨除露出松質(zhì)骨，取髂后上棘松質(zhì)骨植入側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)及枕鱗部與樞椎棘突間。留置引流并逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后戴頸托保護1個月。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1周常規(guī)行頸椎薄層三維CT掃描以明確釘?shù)牢恢眉皬?fù)位程度。術(shù)后3～6個月行頸椎薄層三維CT掃描及頸椎MRI掃描，明確植骨融合情況及腦干壓迫的解除程度，此后要求病人每6個月復(fù)查頸椎薄層三維CT及頸椎MRI以明確遠(yuǎn)期效果。術(shù)后6個月再次行JOA評分以評估病人臨床癥狀的改善情況。我們認(rèn)為術(shù)后ADI<3 mm可認(rèn)為寰齒關(guān)節(jié)完全復(fù)位，齒狀突頂端不高于WL視為齒狀突完全復(fù)位。

a：螺釘植入；b：連棒復(fù)位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將病人術(shù)前及術(shù)后JOA評分、ADI及齒狀突頂端高于WL值行配對t檢驗，采用SPSS19.0.1軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，以P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)及脊髓的損傷。所有病人均成功植入雙側(cè)寰椎側(cè)塊螺釘，未發(fā)生舌下神經(jīng)及椎動脈損傷。93例病人中成功植入164側(cè)樞椎椎弓根螺釘，13側(cè)以C3椎弓根螺釘代替(均合并C2～3融合)，9側(cè)以樞椎下關(guān)節(jié)突螺釘代替。

1例病人出院前因進食多渣食品誤吸入呼吸道出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救復(fù)蘇成功。1例病人術(shù)后出現(xiàn)切口感染，行清創(chuàng)手術(shù)后順利愈合出院。8例術(shù)后拔除氣管插管后出現(xiàn)氧飽和度下降，其中3例行氣管切開術(shù)，經(jīng)吸氧及呼吸機輔助呼吸后均安全度過圍手術(shù)期，順利出院。

術(shù)后1周頸椎薄層三維CT掃描顯示共有85例病人ADI<3 mm，86例病人齒狀突頂端不高于WL，表明寰齒關(guān)節(jié)水平復(fù)位率為91.3%，垂直復(fù)位率為92.4%。93例病人中共有82例完成了6～18個月的隨訪，手術(shù)后6個月病人的JOA評分、ADI、WL與術(shù)前比較差異均有顯著意義(t=8.1～10.9,P<0.05)。見表1。隨訪頸椎薄層三維CT掃描示，82例病人達到了骨性融合，隨訪期間未出現(xiàn)斷釘及再脫位現(xiàn)象，MRI檢查示腦干受壓均明顯解除。

3 討 論

表1 手術(shù)前后JOA評分、ADI及WL比較

后路寰樞椎固定技術(shù)可追溯到1910年，MIX-TER和OSGOOD報道了應(yīng)用絲線捆綁寰樞椎棘突治療外傷性寰樞椎脫位的技術(shù)，之后這一技術(shù)不斷改進，但其僅固定了脊柱“三柱”中的后柱，固定效果有限，植骨融合失敗率較高[8]。得益于內(nèi)固定器械的發(fā)展，越來越多的寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于臨床[7,9-11]，后路寰樞椎側(cè)塊釘板技術(shù)由GOEL等[4]于1994年首次報道，之后被廣泛應(yīng)用并不斷改進。

本文所報道的93例病人均合并了寰枕融合，通常其枕骨髁-寰椎側(cè)塊復(fù)合體的后表面較前表面小，薄層CT掃描矢狀位呈前高后低的三角形[12-13]。通過對93例病人寰椎螺釘?shù)姆治觯覀冋J(rèn)為理想進釘點為寰椎側(cè)塊后下緣中點，但因其位置較深，且周圍有豐富的靜脈叢、C2神經(jīng)根及異常走形的椎動脈，所以暴露較為困難，術(shù)者掌握熟練的顯微操作技術(shù)是該步驟順利進行的保證。如果螺釘進釘點選擇的較高，則會大大增加椎動脈及舌下神經(jīng)損傷的概率。螺釘釘?shù)赖姆较驊?yīng)為寰椎側(cè)塊的前后最長徑，在本組病例中，釘?shù)罏橄蝾^側(cè)傾斜15°～35°，向內(nèi)側(cè)傾斜5°～15°，若向頭側(cè)傾斜過多可能損傷椎動脈及舌下神經(jīng)，若向外側(cè)傾斜則可能損傷椎動脈。與枕頸固定時所使用的枕鱗部螺釘相比，寰椎側(cè)塊螺釘?shù)尼數(shù)栏L(14～24 cm，平均19 cm)，可為復(fù)位及固定提供更強的把持力。

樞椎椎弓根螺釘植入過程中椎動脈的損傷是最大的風(fēng)險，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀頸椎薄層三維CT圖像，橫突孔以及椎弓根的形態(tài)可為發(fā)現(xiàn)椎動脈異常走形提供一定的依據(jù)，必要時術(shù)前行CT動脈成像(CTA)，可以為術(shù)者提供充足的信息。WRIGHT等[14]報道，樞椎椎板螺釘替代樞椎椎弓根螺釘可避免損傷椎動脈，生物力學(xué)實驗證明其雖然可提供與椎弓根螺釘同樣的把持力[15]，但無法提供相同的抗旋轉(zhuǎn)力及抗側(cè)傾力[16-17]，因此本研究中仍然將椎弓根螺釘作為首選，而對于部分因椎弓根狹窄無法植入3.5 mm螺釘?shù)牟∪丝梢圆捎脴凶迪玛P(guān)節(jié)突螺釘或C3椎弓根螺釘代替。

打開并松解側(cè)方關(guān)節(jié)囊是獲得滿意復(fù)位的關(guān)鍵點之一，沿樞椎椎弓峽部上表面向上關(guān)節(jié)突剝離即可暴露關(guān)節(jié)囊，剪開關(guān)節(jié)囊后壁即可進行關(guān)節(jié)間操作。C2神經(jīng)根走形于關(guān)節(jié)囊的后方，為獲得足夠的操作空間GOEL等[4]通常將其剪斷，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，將神經(jīng)根輕輕牽拉同樣可提供足夠空間進行關(guān)節(jié)間操作，因此，在本研究后期病例中我們嘗試保留了神經(jīng)根。應(yīng)該注意的是部分椎動脈異常走形于關(guān)節(jié)囊的后方，與神經(jīng)根伴行，須避免損傷。打開關(guān)節(jié)囊的另外一個優(yōu)點是可進行關(guān)節(jié)間植骨，從而獲得側(cè)塊的融合，這更加符合脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。

小腦扁桃體下疝及脊髓空洞是常見的伴發(fā)畸形，一般認(rèn)為其繼發(fā)于寰樞椎脫位及顱底凹陷[18-20]，因此解除壓迫并重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，僅行后顱窩減壓是無效的，甚至出現(xiàn)四肢癱瘓、呼吸麻痹，嚴(yán)重者死亡。本文中9例曾在外院行后顱窩減壓術(shù)后出現(xiàn)病情加重，對于這類病人，枕鱗部骨質(zhì)的破壞已使枕頸固定無法完成。我們采用寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)成功進行復(fù)位、固定并在側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)植骨，術(shù)后復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體還納，脊髓空洞縮小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及術(shù)中對寰樞關(guān)節(jié)的松解，部分傳統(tǒng)認(rèn)為不可復(fù)性的寰樞脫位已轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)性脫位，通過后路復(fù)位固定并植骨避免了齒狀突切除。需要指出的是先天性顱頸交界區(qū)畸形的個體差異很大，并不是所有寰樞脫位均可經(jīng)一期手術(shù)完全復(fù)位的，齒狀突切除對部分病人仍然是必要的。在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)病人的病情、影像學(xué)表現(xiàn)和臨床經(jīng)驗制定個體化的合理治療方案。

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