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    孕早期自然流產(chǎn)病人內(nèi)分泌學因素分析及臨床干預研究

    2018-03-27 05:59:29
    精準醫(yī)學雜志 2018年1期
    關鍵詞:黃體酮黃體孕激素

    (青島市婦女兒童醫(yī)院婦科,山東 青島 266034)

    自然流產(chǎn)是臨床常見疾病之一,近年來發(fā)病率不斷增加。根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時間,一般認為發(fā)生在孕12周以內(nèi)的流產(chǎn)稱自然早期流產(chǎn),其病因十分復雜,多年來學者們對病人的子宮形態(tài)、內(nèi)分泌因素、免疫因素、感染因素、夫婦雙方染色體及流產(chǎn)胚胎染色體做了大量研究,發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)是導致自然流產(chǎn)的最常見原因。為此,本文對532例排除其他原因的自然早期流產(chǎn)病人進行內(nèi)分泌學檢查及診治研究,取得了很好的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2012年12月—2017年12月,來我院婦科就診的排除其他原因的早期自然流產(chǎn)病人共532例,年齡23~42歲,平均29.5歲。自然流產(chǎn)1次者142例,2次者308例,3次及以上者82例。其中78.8%流產(chǎn)發(fā)生在孕5~10周,21.2%流產(chǎn)發(fā)生在孕10~12周。

    1.2 治療前相關指標的檢測

    根據(jù)病人月經(jīng)周期不同,在月經(jīng)周期卵泡成熟期,采集病人血標本測定雌二醇(E2)、促卵泡成熟激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)的水平;在黃體成熟期,采集病人血標本測定E2、孕酮(P),泌乳素(PRL)、睪酮(T)或于黃體成熟期一次性采集血標本測定以上激素,并對各種激素水平綜合評價。對其中自然流產(chǎn)2次以上,各項激素水平檢測均正常但黃體期子宮內(nèi)膜厚度小于8 mm的72例病人,在月經(jīng)來潮24 h內(nèi)診斷性刮宮進行病理學檢查。囑病人按月經(jīng)周期自行測量基礎體溫(BBT)并記錄。

    1.3 治療方法

    1.3.1孕前治療 (1)孕激素補充療法:排卵后或者BBT上升1~3 d,肌肉注射黃體酮20~40 mg/d或口服黃體酮200 mg/d,連用7~10 d,適用于孕激素缺乏的病人。于排卵后服用補佳樂1~2 mg/d,連用10~15 d,適用于伴內(nèi)膜發(fā)育不良病人。(2)刺激療法:①絨毛膜促性腺激素(HCG)療法:于排卵后2~3 d,肌肉注射HCG 2 000~4 000 U/d,共3~5 d,連續(xù)2~3個療程。②氯米酚:50~100 mg/d于月經(jīng)周期第5天開始使用,共5 d,適用于LH以及FSH分泌不足的黃體缺陷的病人。(3)溴隱亭(CB154)治療:用于高泌乳素血癥的治療。對血清PRL輕度增高者,一般于月經(jīng)第5天始口服CB1541.25 mg,每天2次,至體溫上升10 d停用。對PRL中、重度增高或垂體腺瘤者,給予口服CB154 2.5~7.5 mg/d,分2~3次服用,每半月復查PRL調(diào)節(jié)用藥。妊娠后據(jù)血清PRL水平酌情減量或者停藥。(4)聯(lián)合用藥:對子宮內(nèi)膜組織學顯示腺體分泌欠佳、間質(zhì)反應差、卵泡期延長及排卵前E2、LH、FSH低下者,可采用雌、孕激素聯(lián)合治療,以促使卵泡發(fā)育,加強黃體功能,改善孕卵著床和發(fā)育環(huán)境條件。具體方法是:氯米酚+補佳樂+黃體酮(CC+E+P):于月經(jīng)或診刮后第5天開始,服用氯米酚50~100 mg/d,連用5 d;繼之口服補佳樂1~2 mg/d,連用10~15 d;于月經(jīng)周期第19天(BBT上升3 d后)肌肉注射黃體酮20~40 mg/d,連用7~10 d。氯米酚+補佳樂+HCG(CC+E+HCG):于月經(jīng)或診刮后第5天始口服氯米酚50~100 mg/d,共連用5 d;于第10天口服補佳樂1~2 mg/d,連用10~15 d;并于月經(jīng)周期第13~17天肌肉注射HCG 1 000 U,連用5 d。(5)輔助治療:腸溶阿司匹林適量用于內(nèi)膜反應不良病人,以增加內(nèi)膜血供;甲狀腺功能低下者加用優(yōu)甲樂輔助治療。

    1.3.2孕后治療 對孕后HCG翻倍不理想或孕酮水平<15 μg /L者,給予以下治療。①HCG療法:對黃體功能不足者于排卵后第7天起隔日肌肉注射HCG 2 000~4 000 U,共5~7次;同時將黃體酮20~40 mg/d肌肉注射(或口服黃體酮200 mg,每日2次)至孕10周。②孕激素療法:對有先兆流產(chǎn)者肌肉注射HCG 2 000 U,隔日1次,另外加黃體酮20~40 mg/d肌肉注射(或口服黃體酮200 mg,每日2次),一般用藥至孕10~12周。③其他療法:若孕后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)(腹痛、陰道流血)或宮內(nèi)積血者,可加用固腎安胎丸或滋腎育胎丸,安胎固本。

    2 結 果

    532例病人確診為孕激素缺乏者94例,黃體不健者240例,高PRL血癥者90例,子宮內(nèi)膜反應不良者37例,僅表現(xiàn)黃體期內(nèi)膜較薄者35例,各項檢查無明顯異常者36例。對前4類461例病人再次孕前預防性治療促使卵泡發(fā)育、加強黃體功能、改善孕卵著床和發(fā)育環(huán)境條件,孕后適當保胎,妊娠成功率分別為95.74%、94.17%、93.33%、72.97%。后2類71例病人中40例孕前未經(jīng)預防性治療再次妊娠,對其中22例病人孕后保胎處理,妊娠成功率為62.50%;31病人確診后未治療失訪。結果見表1。

    3 討 論

    健全的黃體功能是維持早孕的重要因素,而黃體功能與卵泡發(fā)育狀態(tài)有關,卵泡充分成熟,適時排卵與黃素化是維持健全黃體功能的重要條件。黃體分泌孕激素,從而在滋養(yǎng)細胞能夠產(chǎn)生足量孕激素前維持妊娠的重要生理過程。正常妊娠周期中,孕5周時妊娠黃體開始老化,而9周始胎盤功能逐漸完善代替黃體功能,因此孕5~10周自然流產(chǎn)發(fā)生率高。孕酮水平對診斷黃體功能不足具有重要的價值,一般認為黃體中期血清中孕酮含量正常值為38.0 nmol/L以上[1]。黃體功能不足在自然流產(chǎn)的病人中的發(fā)生率高,且與流產(chǎn)次數(shù)有關,周維一等[2]認為,重復流產(chǎn)病人中,黃體功能不足的發(fā)生率為23%~67%。本文診治的532例反復流產(chǎn)病人中,診斷黃體功能不足者占首位。由此可見,黃體功能不足是導致自然流產(chǎn)的重要原因。

    PRL對維持黃體功能是必需的,高PRL血癥時會出現(xiàn)黃體期縮短和孕激素分泌低下,導致黃體功能不足,同時,還可以影響子宮局部正常PRL水平,影響胚胎發(fā)育,造成流產(chǎn)[3]。本文診治的532例重復流產(chǎn)病人中,有90例血清PRL不同程度增高,說明高PRL血癥與黃體功能不足有密切關系。

    表1 預防治療方案及妊娠結局(例)

    子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育必須依賴于正常的激素水平,而子宮內(nèi)膜發(fā)育正常是維持早孕的重要前提[4]。重復性流產(chǎn)次數(shù)與子宮內(nèi)膜發(fā)育關系密切,流產(chǎn)次數(shù)越多,子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的可能性越大[5]。本研究重復性流產(chǎn)病人子宮內(nèi)膜組織學檢查發(fā)現(xiàn),流產(chǎn)2次以上的72例病人,其中37例子宮內(nèi)膜發(fā)育不良。子宮內(nèi)膜發(fā)育不良不僅由黃體功能不足引起,子宮內(nèi)膜受體缺乏也是重要原因[5]。

    本研究對94例孕激素缺乏者,于排卵后1~3 d加用黃體酮,同時加用絨毛膜促性腺激素,以增強黃體功能,延長妊娠黃體壽命。結果95.74%妊娠達足月,并分娩正常兒。本研究對240例黃體不健病人的治療主要著眼于調(diào)整性腺軸功能,促使卵泡發(fā)育良好,黃體功能得以改善,使妊娠成功率達94.17%,高于其他學者報道的結果,或許與同時加用滋腎育胎丸或固腎安胎丸有關[6]。

    較多的研究表明,子宮內(nèi)膜發(fā)育不良現(xiàn)象的發(fā)生是組織中雌、孕激素受體含量降低,使激素不能發(fā)揮應有的效應所致[7]。研究認為單用外源性孕激素治療,不能糾正子宮內(nèi)膜發(fā)育不良[8]。對本研究中的37例子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的病人,于月經(jīng)第5天加用補佳樂1~2 mg,連用10~15 d,促使子宮內(nèi)膜組織受體含量增加,排卵后1~3 d加用孕激素并加用復方丹參滴丸及腸溶性阿司匹林增加內(nèi)膜血供,結果72.97%成功妊娠達足月,與其他治療組比較,成功妊娠率較低。因此,對于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良導致自然流產(chǎn)的治療方法,有待于進一步的探討。

    本研究對象中有40例病人未治療再次妊娠,其中包括24例孕前檢查無明顯病因病人,有9例出現(xiàn)自然流產(chǎn),對其中22例病人進行保胎處理,雖有9例未成功,但妊娠成功率為62.50%,說明不明原因自然流產(chǎn)病人,黃體酮治療仍有效[9]。這充分說明內(nèi)分泌失調(diào)導致的自然流產(chǎn)多是由于卵泡本身發(fā)育障礙致使功能低下所致[10]。因此,治療應從孕前開始進行預防性治療,促使卵泡發(fā)育、排卵、加強排卵后功能,才能收到滿意的效果。

    在孕前后干預性治療病人中,有34例仍出現(xiàn)早期自然流產(chǎn)或中期流產(chǎn)、死胎,可能與胎兒染色體異?;蚱渌蛩赜嘘P[11-12]。

    孕早期自然流產(chǎn)的病因十分復雜,包括子宮形態(tài)、內(nèi)分泌因素、免疫因素、感染因素、夫婦雙方因素及流產(chǎn)胚胎染色體異常等。本研究結果表明,在排除了以上因素的532例病人中,內(nèi)分泌失調(diào)者占86.65%,僅黃體功能不足導致的孕激素缺乏和黃體不健者就占62.78%。因此,內(nèi)分泌失調(diào)是導致自然早期流產(chǎn)的最常見原因,其中又以黃體功能不足為主。且孕前孕后預防性治療能提高再次妊娠成功率。

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