社區(qū)高齡失智失能老人居家照護(hù)的效果評(píng)價(jià)及個(gè)管師的工作在社區(qū)照護(hù)中的重要性

林凜

（上海市虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200051）

根據(jù)上海市民政局、統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2015年上海市老年人口調(diào)查顯示，截止到2015年底，上海市常住人口為1442.97萬(wàn)人，60歲及以上老年人口為435.95萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎?0.2%。上海市已經(jīng)是高度老齡化的城市。這就意味著絕大多數(shù)的老年人包括失智失能老人的養(yǎng)老照護(hù)只能以居家照護(hù)為主要的養(yǎng)護(hù)方式，這也符合上海市民政局早前提出的“9073”的養(yǎng)老格局要求。抽取上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道衛(wèi)生服務(wù)中心的轄區(qū)內(nèi)16個(gè)居委80歲以上高齡老人進(jìn)行調(diào)研。2015年1月以前虹橋街道80歲以上老人有3737人，其中失智失能的老人有125人占總數(shù)的3.32%，獨(dú)居的老人有608人占總數(shù)的16.2%，根據(jù)高齡老人家庭的具體情況以及老年人患病特點(diǎn)，上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與第三方機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)工作者在2015年3月開(kāi)始，選取了其中100名80歲以上高齡失智失能老年人進(jìn)行了為期一年的居家康復(fù)護(hù)理的健康干預(yù)工作，前期入組運(yùn)用常規(guī)體檢、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、日常生活自理能力量表（ADL）、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)量表（MNA）、智力狀態(tài)檢查量表（MMSE)、老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表（Downton J.H）、壓瘡評(píng)分量表（Norton）、衰弱風(fēng)險(xiǎn)表（Fried LP）等國(guó)際通行的評(píng)估量表進(jìn)行篩選，對(duì)其中的50名有腦卒中后肢體功能障礙、認(rèn)知障礙的失智失能老年人進(jìn)行上門(mén)干預(yù)康復(fù)護(hù)理并同時(shí)對(duì)居家照護(hù)的陪護(hù)者、家屬進(jìn)行培訓(xùn)，教會(huì)日常的康復(fù)護(hù)理操作，現(xiàn)對(duì)這50名接受及未接受居家照護(hù)的老年人根據(jù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、ADL、MMSE、Norton等量表的前后結(jié)果對(duì)比進(jìn)行分析。

1.對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本社區(qū)共有16個(gè)居委。2015年3月以前在我院建立健康檔案的社區(qū)簽約居民，從中選取腦卒中、骨折、帕金森、阿爾茨海默病等高齡失智失能的老年人100名作為干預(yù)對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字法抽取50名失智失能老年人，其中一個(gè)為防治組，一個(gè)為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 調(diào)查人員均具有行醫(yī)執(zhí)業(yè)執(zhí)照并通過(guò)居家康復(fù)護(hù)理的知識(shí)和技能培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù)方法 由調(diào)查人員采用常規(guī)體檢、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、日常生活自理能力量表（ADL)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)量表（MNA）、智力狀態(tài)檢查量表（MMSE)、老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表（Downton J.H）、壓瘡評(píng)分量表（Norton）、衰弱風(fēng)險(xiǎn)表（Fried LP）等國(guó)際通行的評(píng)估量表于2015年3月開(kāi)始上門(mén)調(diào)查，將防治組的50名患者依照上訴量表進(jìn)行疾病分類，并按照不同的病情進(jìn)行每月一到四次居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)及培訓(xùn)，具體工作由我院的醫(yī)務(wù)人員及第三方機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)工作者執(zhí)行。干預(yù)方法主要有A、病情觀察：通過(guò)問(wèn)診、檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、并加以干預(yù)。B、康復(fù)鍛煉：運(yùn)用OT、PT、ST以及各種理療、心理治療等方法對(duì)老年人采取個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練并教會(huì)陪護(hù)者及家屬進(jìn)行操作。C、專業(yè)護(hù)理措施：給予清潔、會(huì)陰部沖洗、床上洗腳；教會(huì)電動(dòng)護(hù)理床的使用操作及注意事項(xiàng)；有效的翻身、壓瘡護(hù)理等。D、用藥管理：檢查老人備藥用藥情況、督促藥物使用和定期觀察用藥效果和用藥不良反應(yīng)。E、心理護(hù)理：對(duì)患病老年人特別是獨(dú)居給予心理疏導(dǎo)和幫助。F、居家環(huán)境安全指導(dǎo)：檢查居家環(huán)境安全、包括對(duì)地面、光線、著裝、被褥的檢查，家用醫(yī)療設(shè)備氧氣、輪椅；關(guān)注老年人起夜安全。G、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)：進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、生活自理狀況的檢查、體位性低血壓排查等，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)來(lái)避免安全事件的發(fā)生。對(duì)照組50名患者則只進(jìn)行前后期的量表調(diào)查，不進(jìn)行任何健康干預(yù)。一年以后再對(duì)防治組根據(jù)各評(píng)估量表進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將匯總資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用回歸分析方法。

2.結(jié)果

2.1 肢體功能狀態(tài)比較

干預(yù)前后，防治組和對(duì)照組都進(jìn)行了兩次運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的量表調(diào)查，對(duì)前后兩次的調(diào)查進(jìn)行比較，第一次兩組的差異無(wú)顯著性（P＞0.05），第二次差異有顯著性（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組肢體功能狀態(tài)比較

2.2 日常生活自理能力量表（ADL）比較

防治組在居家照護(hù)干預(yù)情況下，初次和末次ADL測(cè)評(píng)差異是顯著的，而對(duì)照組差異無(wú)顯著性，詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組血壓比較

2.3 智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）的變化

干預(yù)組通過(guò)前后兩次的MMSE評(píng)分，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，其差異是顯著的，詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組MMSE評(píng)分比較

2.4 壓瘡評(píng)分量表（Norton）的變化

干預(yù)組經(jīng)過(guò)一年的居家照護(hù)隨訪，壓瘡評(píng)分量表的變化是顯著的，而對(duì)照組由于沒(méi)有系統(tǒng)的干預(yù)措施，其量表變化不顯著，詳見(jiàn)表4。

表4 居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后壓瘡評(píng)分量表（Norton）的變化

3.討論

3.1 通過(guò)一年的對(duì)社區(qū)高齡失智失能老人居家照護(hù)工作和系統(tǒng)而正規(guī)的居家康復(fù)護(hù)理對(duì)社區(qū)居民尤其是對(duì)其家庭成員及其陪護(hù)者有針對(duì)性的普及和培訓(xùn)家庭照護(hù)的基本知識(shí)是十分必要和有效的。特別是在2016年6月開(kāi)始的由上海老年學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起的由上?？底o(hù)醫(yī)療科技有限公司免費(fèi)贊助提供智能電動(dòng)護(hù)理床并由華東醫(yī)院專家組和虹橋街道、靜安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、江寧街道健齡醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心的3位首批個(gè)管師志愿者參加的（壽星家庭支持計(jì)劃之居家照護(hù)輔具租賃服務(wù)的公益項(xiàng)目）對(duì)入戶的6位高齡失能老人家庭進(jìn)行個(gè)案管理以及居家照護(hù)研究課題試點(diǎn)項(xiàng)目的進(jìn)行中，其中有1名患有壓瘡的老人通過(guò)智能電動(dòng)護(hù)理床的輔具應(yīng)用和個(gè)管師的入戶護(hù)理和對(duì)看護(hù)者的指導(dǎo)培訓(xùn)，患者壓瘡經(jīng)過(guò)3周左右后得到痊愈，由此可以得出推斷，在社區(qū)中開(kāi)展全面的專業(yè)居家照護(hù)工作是可行的。

3.2 在對(duì)100名失智失能老人的隨機(jī)分組后進(jìn)行了為期一年的居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)是有效果的，而對(duì)照組的變化則相對(duì)不明顯，對(duì)于有特殊需求的老年人以家庭為中心的指導(dǎo)模式，有著常規(guī)集中式培訓(xùn)難以比擬的優(yōu)越性，節(jié)省了照護(hù)者大量的時(shí)間和精力，同時(shí)也能根據(jù)老人的實(shí)際情況給出指導(dǎo)、培訓(xùn)方案，解決老人家庭照料中的實(shí)際困難。同時(shí)，在個(gè)管師利用醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)對(duì)家屬及照護(hù)者進(jìn)行交流和心理疏導(dǎo)，間接改善老人的照護(hù)環(huán)境。說(shuō)明在社區(qū)中開(kāi)展居家照護(hù)工作行之有效，為在社區(qū)家庭中開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供了理論依據(jù)。

3.3 在居家照護(hù)開(kāi)展過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)隨著各類評(píng)估量表評(píng)分的改善，其身體狀況也得到改善，呈現(xiàn)出一種正比關(guān)系。通過(guò)專業(yè)人員上門(mén)進(jìn)行常規(guī)體檢，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人的異常情況；同時(shí)針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)以及干預(yù)將在一定程度上節(jié)省健康維護(hù)的成本，減少開(kāi)支。為居家照護(hù)參與社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)提供了經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。調(diào)查表明，居家照護(hù)參與社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)能降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.4 調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于社會(huì)老齡化的發(fā)展高齡失能老人的不斷增多，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員數(shù)量以及工作量的限制，現(xiàn)已不能滿足所有老人的居家照護(hù)需求，故通過(guò)街道政府與有專業(yè)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)共同合作，共同推進(jìn)居家照護(hù)項(xiàng)目的進(jìn)行。故設(shè)立街道社區(qū)個(gè)管師的服務(wù)機(jī)構(gòu)由在職和多點(diǎn)服務(wù)2種形式的人員組成，并對(duì)個(gè)管師進(jìn)行有效的工作分配和培訓(xùn)管理也是解決服務(wù)人員不足問(wèn)題的一種比較有效的方法。

本文結(jié)果提示，個(gè)管師以及居家專業(yè)康復(fù)護(hù)理工作即能產(chǎn)生社會(huì)效益，又能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，不失為今后的發(fā)展方向。