呼吸內(nèi)科患者真菌性肺炎的臨床分析（附43例病例報(bào)告）

謝燕君 孫杰 曾考娟

（1廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 廣東 湛江 524023）（2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科 廣東 湛江 524023）

近年來化療藥物、免疫抑制藥物、廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，增加了患真菌性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[1]。深部真菌感染中以肺部感染最為常見，本文通過回顧性分析廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年—2016年期間臨床診斷為真菌性肺炎且明確致病菌的病例43例，以增強(qiáng)了解主要致病菌、相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1.研究對(duì)象與方法

收集廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年—2016年住院患者中臨床診斷為真菌性肺炎且痰培養(yǎng)明確致病菌的臨床病例43例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)確立的“肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)”[2]?；仡櫡治鏊胁±哪挲g分布特征、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、致病菌譜及臨床療效。

2.結(jié)果

2.1 基本資料

現(xiàn)收集43例病例中最小年齡為22歲，最大年齡為90歲，平均年齡為68.0歲，60歲及以上31例（72.09%）。其中男性25例，女性18例。

2.2 基礎(chǔ)疾病

肺部真菌感染患者可能基礎(chǔ)疾病，見表1。

表1 肺部真菌感染患者的基礎(chǔ)疾病

43例患者中無任何基礎(chǔ)疾病的有5例（11.63%），基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病22例（51.26%），支氣管擴(kuò)張11例（25.58%），肺源性心臟病4例（9.30%），肺結(jié)核3例（4.65%），肺癌1例（2.33%），2型糖尿病5例（11.63%），腦梗死1例（2.33%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（2.33%），冠心病3例（6.98%），同時(shí)有兩個(gè)基礎(chǔ)疾病及以上共15例（34.88%）。

2.3 臨床表現(xiàn)，見表2。

表2 肺部真菌感染患者的臨床表現(xiàn)

43例患者中出現(xiàn)咳嗽、咳痰有42例（97.67%），咯血3例（6.98%），發(fā)熱13例（30.23%），氣促25例（58.14%），胸痛1例（2.33%）。肺部聽診干性啰音5例（11.63%），濕性啰音16例（37.21%），干、濕性啰音16例（37.21%），呼吸音未見明顯改變6例（13.95%）。血常規(guī)中白細(xì)胞大于10.0*109/L19例，中性粒細(xì)胞比例大于70%32例，其中1例出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。影像學(xué)中提示真菌感染10例（23.26%），平均住院日為15.72天，入院2次以上者28例（65.12%）。

2.4 感染真菌譜，見表3。

表3 肺部真菌感染患者的真菌譜

43例患者中致病菌為白色念珠菌13例（30.23%），曲霉菌27例（62.79%），絲狀真菌1例（2.33%），同時(shí)感染曲霉菌、白色念珠菌1例（2.33%），同時(shí)感染曲霉菌、絲狀真菌1例（2.33%）。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

氟康唑治療10例，其中1例未見好轉(zhuǎn)；伏立康唑治療20例，2例未見好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)惡化；伊曲康唑治療1例；卡泊芬凈治療1例；氟康唑聯(lián)合伏立康唑治療4例，1例未見好轉(zhuǎn)；伊曲康唑聯(lián)合伏立康唑治療2例；伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈治療4例；未使用抗真菌藥物1例，1例出現(xiàn)惡化。

3.結(jié)論

43例患者中，年齡大于60歲者占72.09%，有基礎(chǔ)疾病者占88.37%，97.67%的患者出現(xiàn)了咳嗽、咳痰，白細(xì)胞升高占44.19%，白色念珠菌感染為30.23%，曲霉菌感染為62.79%。

4.討論

研究結(jié)果顯示，隨著住院次數(shù)的增加、年齡的增大、基礎(chǔ)疾病的存在，患真菌性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。臨床工作中，對(duì)于反復(fù)入院、老年患者或基礎(chǔ)疾病較多者，予以廣譜抗菌素治療無效時(shí)，可考慮予以抗真菌藥物預(yù)防性治療。

真菌性肺炎發(fā)病率高、漏診率高，病死率高，且早期診斷困難，故早期經(jīng)驗(yàn)性診治較為重要，臨床上是否開展經(jīng)驗(yàn)性早期治療與預(yù)后密切相關(guān)。相關(guān)研究認(rèn)為在患者中予以經(jīng)驗(yàn)性治療可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及在ICU的停留時(shí)間，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)注意與當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)相符合，方能使經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療達(dá)到最佳效[3]，在陳冠宇[4]的研究表明，深部真菌感染中所占比例最大的為念珠菌屬，本次43例患者中致病菌為曲霉菌占62.79%，白色念珠菌為30.23%，與相關(guān)研究結(jié)果相反。本次研究結(jié)果提示：真菌性肺炎中致病菌以曲霉菌多見，所以對(duì)于懷疑肺部感染真菌患者可經(jīng)驗(yàn)性選用針對(duì)曲霉菌的抗真菌藥物。臨床真菌性肺炎的確診率低，缺乏簡便有效的診斷手法，故對(duì)于住院次數(shù)較多，年齡大，有基礎(chǔ)疾病的患者，可早期予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

[1]Zein, M., et al., Factors predicting prolonged empirical antifungal treatment in critically ill patients. 2014.13(1): p.11.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007.30(11):第821-834頁.

[3]Schmiedel,Y.and S.Zimmerli,Common invasive fungal diseases: an overview of invasive candidiasis, aspergillosis,cryptococcosis, and Pneumocystis pneumonia.Swiss Medical Weekly, 2016.

[4]陳冠宇.綜合醫(yī)院抗真菌藥物使用情況及深部真菌感染臨床流行病學(xué)分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016.8(7):第24-25頁.