中西醫(yī)結(jié)合治療心腎不交型卵巢早衰30例臨床觀察

郝瑩瑩 戴雪 錢云(通訊作者)

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京 210011）

卵巢早衰（POF）指婦女在40歲以前出現(xiàn)以閉經(jīng)，以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，不孕，雌激素水平低下，促性腺激素水平升高為特征的一種疾病。發(fā)病率為1%[1]。其病因復(fù)雜，確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前治療上對(duì)無(wú)生育要求患者主要采用激素替代療法改善臨床癥狀，對(duì)有生育要求患者常采取供卵體外受精治療，給病人及家屬帶來(lái)極大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。AMH和AFC可以對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能作出預(yù)測(cè)，因其獨(dú)立于下丘腦-垂體-卵巢軸，任何時(shí)間檢測(cè)結(jié)果都一樣能客觀穩(wěn)定的反應(yīng)卵巢功能，能更早、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備的變化，也是目前具有最高特異性的預(yù)測(cè)方法。本研究主要采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，通過(guò)比較治療前后臨床癥狀、血清性激素水平、AMH及竇卵泡數(shù)的變化情況，探討中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢早衰的臨床療效并探討機(jī)理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

30例均為2016年1月—2016年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)科治療不孕癥的患者，平均年齡30.9±5.24歲，平均不孕時(shí)間25.1±10.06月。其中原發(fā)性不孕患者18例，繼發(fā)性不孕患者12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]擬定。

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 既往曾有過(guò)正常月經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)達(dá)3個(gè)月以上者。

主癥：閉經(jīng)、潮熱汗出、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟；次癥：心煩不寧、心悸怔忡、陰道干澀、健忘、耳鳴、疲勞虛弱；舌脈：舌苔薄、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)；結(jié)合所有主癥、舌脈、2項(xiàng)以上次癥，即可確診。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 女性40歲以前至少出現(xiàn)3個(gè)月以上閉經(jīng)、或月經(jīng)稀發(fā)，伴有潮熱、盜汗、煩躁易怒、睡眠不佳等圍絕經(jīng)期癥狀者。血清促卵泡素FSH＞30IU/L，雌二醇水平E2＜25pg/mL。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥湯劑

具體方藥：鹿角膠10g，制龜板10g，炙鱉甲10g，熟地10g，山藥10g，黃連3g，黃芩10g，白芍10g，鉤藤10g，酸棗仁20g，五味子5g，川牛膝10g。每日l(shuí)劑，分早晚兩次口服。三月為一療程。

1.3.2 西醫(yī)治療

戊酸雌二醇，口服，每天1mg，共用28天。后14天加用地屈孕酮，口服，10mg，2次/日。停藥后若有月經(jīng)來(lái)潮，于月經(jīng)第三天開始下一周期治療，若未來(lái)潮，于月經(jīng)第10天開始下一周期治療。一個(gè)療程為三個(gè)周期。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]及《中藥新藥治療閉經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。

痊愈：治療結(jié)束后，妊娠或月經(jīng)恢復(fù)正常，癥狀、體征消失，血清性激素恢復(fù)正常，證候積分減少≥95%。

顯效：治療結(jié)束后，間斷有月經(jīng)來(lái)潮，癥狀、體征明顯減輕，血清性激素未恢復(fù)正常，癥候積分減少≥70%、＜95%。

有效：治療結(jié)束后，偶有月經(jīng)或閉經(jīng)，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血清性激素未恢復(fù)正常，癥候積分減少＜70%。

無(wú)效：治療結(jié)束后，仍閉經(jīng)，癥狀、體征無(wú)改善，甚或加重，血清性激素未恢復(fù)正常，證候積分減少＜30%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥候療效評(píng)分：主要癥狀及次要癥狀。

主要癥狀癥狀指數(shù)為4，包括烘熱汗出、失眠多夢(mèng)、煩躁易怒；

次要癥狀癥狀指數(shù)為1，包括腰腿酸軟、頭暈耳鳴、憂郁、陰道干澀、疲勞虛弱、心悸。

癥狀程度分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)癥狀為0分，偶有癥狀為1分，癥狀持續(xù)為2分，影響生活為3分。

癥狀積分=癥狀指數(shù)X程度評(píng)分；總積分=各癥狀積分之和。

1.5.2 血清E2、FSH、LH、AMH：治療前、治療3月后各晨起空腹抽血測(cè)定一次。

1.5.3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢卵泡儲(chǔ)備數(shù)量（直徑2～9mm）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，對(duì)收集的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差別具有顯著性意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)治療后痊愈3例，顯效13例，有效12例，無(wú)效2例?？傆行?3.33%。

2.2 治療前后癥狀積分比較

治療后癥狀積分為17.4±4.568，與治療前相比，積分明顯降低（P＜0.01）。

表1 治療前后癥狀積分比較

2.3 患者治療前后血清激素水平比較

與治療前比較，患者治療后FSH 、LH均明顯降低（P＜0.01），E2水平明顯升高（P＜0.01）。

表2 患者治療前后血清激素水平比較

2.4 卵巢早衰治療前后AMH比較

與治療前比較，治療后AMH：0.128±0.211ng/ml，顯著升高（P＜0.01）。

表3 卵巢早衰治療前后AMH比較

2.5 治療前后竇卵泡數(shù)量比較

治療后竇卵泡數(shù)1.266±0.827，與治療前比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表4 治療前后竇卵泡數(shù)量比較

3.討論

卵巢早衰是婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見病，也是輔助生殖領(lǐng)域的疑難病。本病發(fā)病率不僅呈上升趨勢(shì)，而且逐漸年輕化。其病因目前尚不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為[4]與染色體異常、免疫因素、體內(nèi)酶的缺乏、環(huán)境應(yīng)激刺激損傷、促性腺激素傳導(dǎo)障礙等因素相關(guān)。本病雖與更年期綜合征相似，卻并不等同于此病，部分患者經(jīng)過(guò)治療后可恢復(fù)月經(jīng)周期甚至妊娠，所以不能放棄治療，而應(yīng)根據(jù)患者不同需求選取有效的治療措施，往往會(huì)取得很好的臨床療效。目前，西醫(yī)主要采用外源性添加低劑量雌孕激素治療此病，改善患者的臨床表現(xiàn)，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，但這種靠外源性激素作用恢復(fù)人體激素水平的方法，停藥后易復(fù)發(fā)，療效不持久，且其潛在風(fēng)險(xiǎn)亦不為患者普遍接受。中醫(yī)治療疾病多采取辨證論治理念，選方用藥極為考究，通過(guò)中藥之間的協(xié)同作用能有效改善卵巢早衰患者臨床表現(xiàn)及性激素水平，且其副作用小，遠(yuǎn)期療效滿意，但用藥時(shí)間長(zhǎng)，作用效果慢，所以現(xiàn)在采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療此病，通過(guò)二者的協(xié)同作用可令效果滿意，患者接受性強(qiáng)。

中醫(yī)古籍中并無(wú)卵巢早衰記載，但根據(jù)臨床癥表現(xiàn)可將此病歸為中醫(yī)的“閉經(jīng)”、“經(jīng)水早斷”、“不孕”等疾病范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為本病的形成與腎虛有關(guān)，腎氣不足、腎精虧損為本病的病機(jī)關(guān)鍵。傅氏認(rèn)為“經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中，人以為血枯經(jīng)閉，實(shí)乃心肝脾之氣郁乎”、“治法必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，乃大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”、“胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！边@些均反映本病與心肝脾相關(guān)，而尤與心關(guān)系密切。故《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也”。可見卵巢早衰病變部位主要在腎、心兩臟，只有心腎既濟(jì)，水火相交，陰陽(yáng)相貫，才能推動(dòng)子宮行其藏瀉的生理作用，維持女性體內(nèi)陰陽(yáng)氣血的平衡。

本方亦以補(bǔ)腎寧心為大法。方中炙鱉甲、制龜板、黃連、酸棗仁為君藥，入心腎二經(jīng)，滋陰安神、交通心腎；鹿角膠陽(yáng)中求陰，熟地、山藥健脾補(bǔ)血為臣藥，促進(jìn)水谷精微轉(zhuǎn)化，補(bǔ)益后天不足；黃連清心、肝之火，鉤藤清熱平肝，白芍滋陰柔肝，五味子寧心安神，共為佐藥；川牛膝引火下行為使藥。全方共奏補(bǔ)腎益精、寧心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究，補(bǔ)腎中藥能提高垂體的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)激素水平，對(duì)下丘腦一垂體一性腺軸的各個(gè)環(huán)節(jié)均有一定的調(diào)整作用。同時(shí)，補(bǔ)腎中藥具有促進(jìn)內(nèi)生殖器血液循環(huán)的作用，通過(guò)改善卵巢、子宮等盆腔器官的血液供應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)的目的。譚湘萍[5]等通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)補(bǔ)腎中藥改善IVF患者卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)資料，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示采用補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療的IVF患者，在改善卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性的療效上明顯優(yōu)于單純西藥治療，補(bǔ)腎中藥的使用可以提高IVF患者的臨床妊娠率。

本次研究中，治療后較治療前患者的臨床癥狀積分、FSH、LH、E2、AMH均有顯著改善，竇卵泡數(shù)無(wú)顯著改善，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢早衰能夠取得較好臨床療效。黃向芳[6]采用中西醫(yī)結(jié)合治療32例卵巢早衰患者，血清FSH與LH顯著下降，可有效緩解臨床癥狀，能誘導(dǎo)排卵成功。黃曉桃[7]等運(yùn)用激素替代療法+補(bǔ)腎方+電針聯(lián)合治療卵巢早衰能明顯改善患者的臨床癥狀和血清性激素水平，促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。方曉紅[8]運(yùn)用夏桂成中醫(yī)驗(yàn)方清心滋腎湯輔助西藥治療卵巢早衰可有效緩解臨床癥狀體征，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)，并有助于改善血清激素水平。

綜上，采用激素替代療法聯(lián)合補(bǔ)腎寧心中藥治療POF，明顯改善了患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)患者的生殖內(nèi)分泌水平，促進(jìn)患者卵巢功能的恢復(fù)，臨床療效顯著?？梢姡R床中運(yùn)用激素替代療法聯(lián)合中醫(yī)的辨證論治治療，在POF的治療過(guò)程中可以發(fā)揮協(xié)同作用，標(biāo)本兼治，增強(qiáng)了臨床療效，可作為治療卵巢早衰的首選方案。

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