當(dāng)前我國保險行業(yè)中健康保險風(fēng)險管理問題的探究

王文菊

【摘 要】近年來，隨著我國經(jīng)濟建設(shè)的不斷發(fā)展，綜合國力不斷提升，公眾物質(zhì)精神生活不斷改善，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間服務(wù)交叉和服務(wù)共享現(xiàn)象普遍存在，極大促進了行業(yè)自身的快速發(fā)展，為行業(yè)內(nèi)部帶來了新活力、新氣象，創(chuàng)造了良好的社會效益。但是，根本性機制的轉(zhuǎn)變還有待政策的進一步完善，市場成熟度的形成也存在一個循環(huán)往復(fù)的過程。我國保險市場中健康保險領(lǐng)域則存在此類問題。本文介紹了健康保險的概念，對現(xiàn)階段健康保險常見風(fēng)險進行了分析，論述了健康保險風(fēng)險管理存在的不足，從建立健康檔案、完善風(fēng)險機制、提升人員綜合素質(zhì)等幾方面闡述提升健康保險風(fēng)險管理水平的措施，旨在促進我國健康保險的健康發(fā)展方面發(fā)揮作用。

【關(guān)鍵詞】健康保險；風(fēng)險管理；社會保險；醫(yī)療保險

引言：

近些年來，隨著我國改革開放的不斷深入，外部和內(nèi)部發(fā)展機遇不斷增多，空間不斷擴大，經(jīng)濟建設(shè)取得了令人矚目的成就，綜合國力不斷提升，社會公共服務(wù)功能越來越豐富完善，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間服務(wù)共享和服務(wù)創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)，極大促進了行業(yè)自身的快速發(fā)展，給行業(yè)內(nèi)部帶來了新活力、新氣象，創(chuàng)造了良好的社會效益。另一方面，也應(yīng)看到，有些根本性機制的轉(zhuǎn)變有待政策的進一步優(yōu)化完善，市場成熟度的形成也是一個循環(huán)往復(fù)的過程。當(dāng)前，我國保險行業(yè)中，健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展方面，這方面的情況比較突出。

眾所周知，健康保險在我國醫(yī)療體系中扮演中重要角色，現(xiàn)階段，我國社會醫(yī)療保險由政府主導(dǎo)，其整體水平有待提升，因此，公眾獲得的醫(yī)療保障大多依賴于健康保險。顯而易見，分析健康保險風(fēng)險現(xiàn)狀及原因，并對其進行有效管理很有必要。

一、健康保險概述

健康保險沒有一個全球統(tǒng)一的定義[1]，各國均是根據(jù)自己的實際情況對其進行描述。根據(jù)我國當(dāng)前實際情況，現(xiàn)階段健康保險一般是對人身體的保險，當(dāng)保險人因為疾病、意外等突發(fā)狀況喪失工作能力或者產(chǎn)生醫(yī)療費用時，健康保險能夠?qū)ζ涮峁┙?jīng)濟補償。當(dāng)前我國健康保險主要分為疾病保險、醫(yī)療保險、生育保險、護理保險、收入損失保險等幾類。

二、健康保險風(fēng)險分析

（一）健康保險的風(fēng)險來源

第一，人本身的復(fù)雜多變性是健康保險風(fēng)險的主要來源?，F(xiàn)階段，人的身體出現(xiàn)的健康問題越來越多，以日常生活中最為常見的各類疾病來說，情況就不容樂觀。資料表明，患者當(dāng)中，結(jié)腸癌、肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率正以每年大約12%的增長速度持續(xù)攀升[2]，給人們的身體健康帶來嚴重威脅；

第二，近年來，大大小小的自然災(zāi)害發(fā)生率很高，有愈演愈烈的勢頭。比如：地震、泥石流、水災(zāi)、海嘯、雪崩，等等。直接或間接增加了人身健康風(fēng)險事故的發(fā)生機率；

第三，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，近些年來，大范圍的季節(jié)性的流行病、傳染病的呈高發(fā)態(tài)勢，公眾人身健康風(fēng)險增加，社會防范和救治成本比較大；

第四，專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，保險公司缺乏管理技術(shù)、投保人不履行最大誠信原則、醫(yī)療機構(gòu)直接或間接進行誘導(dǎo)消費，所有這些都是健康保險風(fēng)險的重要來源。

（二）常見的健康保險風(fēng)險

常見的健康保險風(fēng)險主要包括道德風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、信用風(fēng)險、逆選擇風(fēng)險等，如圖1所示。

1.道德風(fēng)險

現(xiàn)階段，經(jīng)濟學(xué)家對健康保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的重視程度逐漸提升，Barros等人對醫(yī)療水平差異化與服務(wù)垂直差異化可能帶來的道德風(fēng)險進行長期研究，Arrow等人在健康保險領(lǐng)域應(yīng)用不確定性理論，描述了醫(yī)療服務(wù)及投保人疾病的不確定性使保險公司難以控制醫(yī)生和病人的道德風(fēng)險。現(xiàn)階段，我國健康保險的道德風(fēng)險主要包括，投保人傾向到大醫(yī)院就診的心理，導(dǎo)致過度醫(yī)療以及醫(yī)療服務(wù)方誘導(dǎo)等情況的發(fā)生。

2.逆選擇

逆選擇是“低風(fēng)險類型”投保者被“高風(fēng)險類型”投保者驅(qū)逐出保險市場的特殊現(xiàn)象，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因主要是保險雙方信息不對稱。在信息不對稱的前提下，基于“經(jīng)濟人”假設(shè)，在信息不完全市場中，不同風(fēng)險類型投保人的逆選擇行為是不可避免的，也是理性的。實際運營中，逆選擇情況主要包括投保人或者被保險人不履行如實告知義務(wù)、被保險人帶病投保、隱瞞病史等。

3.經(jīng)營風(fēng)險

經(jīng)營風(fēng)險即保險公司在經(jīng)營過程中面臨的風(fēng)險，主要包括會計部門、風(fēng)險控制部門、核保和核賠部門、承保部門、結(jié)算部門等，其中定價風(fēng)險尤為突出。健康保險的定價一般以疾病的平均支出以及發(fā)生概率來確定，但是疾病發(fā)生的不確定性在一定程度上增加了產(chǎn)品定價的相關(guān)風(fēng)險。

三、健康保險風(fēng)險管理存在的不足

健康保險風(fēng)險管理存在的不足主要表現(xiàn)在缺乏道德風(fēng)險管理意識、專業(yè)化經(jīng)營水平較低、行業(yè)惡意競爭激烈、缺乏事中風(fēng)險管理機制等幾個方面。如圖2所示。

（一）道德風(fēng)險管理意識不強

第一，從社會大環(huán)境來說，當(dāng)前我國公眾的道德風(fēng)險意識整體較低，投保人代看病、偽造單據(jù)現(xiàn)象突出，且由于缺乏誠信體系，過度醫(yī)療問題嚴重，且政府缺乏有效管理，這在很大程度上增加了健康保險賠付風(fēng)險；

第二，從行業(yè)本身來說，客戶信息檔案屬于商業(yè)機密，因此保險公司之間不愿意共享客戶信息檔案，導(dǎo)致風(fēng)險管理停滯不前，而且，當(dāng)前保險行業(yè)對產(chǎn)品銷售的重視程度較高，容易忽視風(fēng)險管理環(huán)節(jié)以及健康管理服務(wù)環(huán)節(jié)。

總體來說，僅僅依靠傳統(tǒng)方法進行逆向選擇管理，并通過理賠審核管控被保險人，難以起到風(fēng)險防控作用。

（二）專業(yè)化經(jīng)營水平較低

當(dāng)前我國健康保險市場較為混亂，部分財產(chǎn)險公司、壽險公司也能夠經(jīng)營健康保險，站在共享銷售資源、客戶信息、降低后臺管理成本的角度考慮，存在后臺財產(chǎn)險產(chǎn)品、核保核賠、精算定價、客戶服務(wù)、共同運作的現(xiàn)象，導(dǎo)致經(jīng)營健康保險的公司提供的產(chǎn)品，服務(wù)雷同，專業(yè)化程度較低，風(fēng)險管控能力較弱，市場競爭力較差。

健康保險公司專業(yè)化經(jīng)營水平較低主要表現(xiàn)在缺少健康管理服務(wù)、未構(gòu)建醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)、經(jīng)驗數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)薄弱、缺乏精算人才、風(fēng)險管理水平不高、醫(yī)療保險費率厘定水平較低等幾個方面，這些問題的存在，導(dǎo)致健康保險公司難以有效防控定價風(fēng)險，也無法采取有效措施防控其他內(nèi)部風(fēng)險，進而導(dǎo)致整體賠付風(fēng)險不斷上升。

（三）行業(yè)惡性競爭激烈

上文提到，當(dāng)前我國健康保險市場較為混亂，部分財產(chǎn)險公司、壽險公司也能夠經(jīng)營健康保險，這不僅會導(dǎo)致健康保險公司專業(yè)化經(jīng)營水平較低，還會導(dǎo)致健康保險行業(yè)惡性競爭激烈。

站在公司或者保險推銷人員的角度來說，保險推銷人員和保險公司更加注重業(yè)績，往往會忽視保險服務(wù)、健康管理等提升公司內(nèi)部整體實力的事項，導(dǎo)致一些保險推銷人員為了提升業(yè)績，不斷壓低投保價格，這導(dǎo)致賠付風(fēng)險大幅度提升，同時加劇行業(yè)競爭，逐漸形成惡性循環(huán)；

站在投保人角度來說，一些投保人缺乏健康方面的專業(yè)知識，盲目選擇價格較低的保險，因此一些保險公司為了提升銷售業(yè)績，降低產(chǎn)品保費。

（四）缺乏事中風(fēng)險管理機制

公立醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)絕對優(yōu)勢，健康保險公司由于缺乏各類醫(yī)療資源，因此在談判中往往處于弱勢地位，難以與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立長期合作、互惠互利的協(xié)作關(guān)系，因此信息共享、系統(tǒng)對接等工作無法順利開展。因此，健康保險公司無法實施事中風(fēng)險管理措施。

四、提升我國健康保險風(fēng)險管理水平的措施

（一）建立投?？蛻艚】嫡\信檔案

道德誠信體系的建立可以由政府牽頭，健康保險公司負責(zé)參與投保人的健康信息檔案建設(shè)。投保人個人健康檔案應(yīng)包括投保人的健康狀況、過往病史、家族病史等，銀行系統(tǒng)的誠信檔案可以與健康保險檔案掛鉤，進而降低道德風(fēng)險。

（二）加強專業(yè)知識培訓(xùn)

監(jiān)控保險企業(yè)應(yīng)加強對保險從業(yè)人員的知識培訓(xùn)，不斷提升其專業(yè)知識和營銷能力，同時提升健康保險行業(yè)從業(yè)人員的準入資質(zhì)，著力改變當(dāng)前重績效、輕風(fēng)險管理的狀況，同時加強醫(yī)療資源建設(shè)，提升健康保險行業(yè)人員的整體水平。

（三）完善風(fēng)險管理體系

一方面，從被保險人風(fēng)險角度來說，保險公司可以在保險條款中設(shè)計觀察期條款、免賠額條款、給付限額條款、比例給付條款等限制性條款來進行風(fēng)險管理，

另一方面，醫(yī)療機構(gòu)在健康保險行業(yè)占據(jù)重要作用，因此要積極建立保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間互惠互利、共同進步的合作機制，進而對醫(yī)療機構(gòu)可能帶來的外部風(fēng)險進行控制。

（四）建立和健全保險公司信用機制

如果投保人了解健康保險和健康保險公司，就不會只考慮價格進行投保，因此建立健全保險公司信用制度很重要。如果保險公司有健全的信用機制，保險銷售人員就不會只重視業(yè)績，而會兼顧專業(yè)運營、健康管理、保險服務(wù)等提升保險公司內(nèi)部實力的事項，也就不會通過壓低價格來競爭客戶。因此，政府機構(gòu)應(yīng)重視保險公司信用機制，合理評估保險公司，并向社會公布評估結(jié)果，進而幫助投保人員更好的了解保險公司，降低健康保險風(fēng)險，提升風(fēng)險管理水平。

五、結(jié)語

總而言之，當(dāng)前我國健康保險仍存在一些風(fēng)險，相關(guān)人員應(yīng)全面分析導(dǎo)致風(fēng)險的原因，不斷完善企業(yè)信用機制，政府也要適當(dāng)引導(dǎo)健康保險行業(yè)，讓人民群眾真正得到實惠，推動和諧社會發(fā)展進程。

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