基于臨床護(hù)理實(shí)踐指南的HIV感染者/AIDS病人飲食生活行為依從性干預(yù)效果研究

， ，， ，，，

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

選擇2014年3月—6月上海市某艾滋病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)內(nèi)的HIV感染者/AIDS病人151例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診HIV陽性，符合國家免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)；②18歲以上的成年病人；③首次進(jìn)行抗病毒治療；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病人；②認(rèn)知有障礙者；③孕婦。通過便利抽樣，由醫(yī)生介紹并自愿同意加入干預(yù)組，對(duì)照組病人通過查閱病例、電話邀請(qǐng)參與本研究，知情同意后入組。干預(yù)組入組77例，對(duì)照組入組74例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

在接受門診抗病毒治療的基礎(chǔ)上，給予門診常規(guī)處置和護(hù)理，包括指導(dǎo)隨訪流程、疾病相關(guān)問題解答、采血和檢驗(yàn)報(bào)告整理、異常及危值告知等。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行基于循證的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為抗病毒治療服藥時(shí)和服藥后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。

1.2.2.1 成立循證護(hù)理小組

小組成員共5人，來自JBI循證護(hù)理中心導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用指導(dǎo)、方法學(xué)的培訓(xùn)等；接受過系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)研究者1人，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序設(shè)計(jì)及進(jìn)程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析等；證據(jù)實(shí)施所在門診的護(hù)士3人，包括護(hù)士長1人，負(fù)責(zé)相關(guān)部門聯(lián)系溝通；專職護(hù)士2人，負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)數(shù)據(jù)收集等。

1.2.2.2 干預(yù)措施的形成與實(shí)施

由循證護(hù)理小組成員根據(jù)證據(jù)的可行性、病人意愿和臨床情景經(jīng)過2輪論證會(huì)議對(duì)證據(jù)篩選、提煉，做出循證決策。確立每條可行證據(jù)的具體實(shí)施方式，包括門診隨訪和團(tuán)體干預(yù)形式。①門診隨訪：個(gè)體化、一對(duì)一的抗病毒治療健康教育(Ⅱ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)，由專職護(hù)士與病人建立一對(duì)一長期隨訪聯(lián)系，建立抗病毒治療依從性個(gè)人檔案；提供多學(xué)科的健康教育與咨詢服務(wù)(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)，包括艾滋病領(lǐng)域、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、健康保健等方面；每次隨訪時(shí)評(píng)估和處理病人的藥物不良反應(yīng)(Ⅳ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。隨訪干預(yù)內(nèi)容著重強(qiáng)調(diào)飲食方面，如何預(yù)防藥物性皮疹、藥物與食物間的相互影響；生活習(xí)慣如飲酒、酒精與抗病毒藥物相互作用，影響代謝等；安全性行為方面強(qiáng)調(diào)性行為時(shí)使用安全套，預(yù)防交叉感染和基因突變等。②團(tuán)體干預(yù)：通過團(tuán)體專題講座的方式提高健康教育。針對(duì)飲食生活依從性的團(tuán)體活動(dòng)，設(shè)立主題為“居家生活照護(hù)”，包括飲食與營養(yǎng)、飲酒與抗病毒治療、保健品的使用、安全性行為、自我防護(hù)、居家照護(hù)等內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

由專職護(hù)士在HIV感染者/AIDS病人門診就診后當(dāng)場(chǎng)收取初始治療、3個(gè)月、6個(gè)月的資料。若因特殊原因資料未獲取，則通過電話調(diào)查的方式填寫。調(diào)查表包括一般情況調(diào)查表(包括年齡、性別、婚姻、文化程度、感染途徑、最近1次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等)及飲食生活行為依從性問卷。飲食生活行為依從性問卷為自行研制，評(píng)價(jià)HIV感染者/AIDS病人的飲食及生活行為依從性，經(jīng)1名護(hù)理教學(xué)專家、3名臨床護(hù)理專家、1名醫(yī)學(xué)專家咨詢修改定稿。問卷共13個(gè)條目，3個(gè)主觀認(rèn)知條目(飲食與抗病毒治療的關(guān)系、安全套使用重要性及方便性)，另外10個(gè)條目內(nèi)容包括飲食依從性(3個(gè)條目)、此維度(Cronbach’s α系數(shù)為0.769)、生活行為依從性(4個(gè)條目)Cronbach’s α系數(shù)0.719)、美沙酮治療依從性(3個(gè)條目未獲取Cronbach’s α系數(shù))等維度。問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.950。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料統(tǒng)一編碼，通過Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，2人核對(duì)。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過描述性分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析等比較兩組各指標(biāo)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的一般資料

6個(gè)月終末階段資料回收129例，共123例研究對(duì)象完成6個(gè)月的隨訪，其中干預(yù)組66例，對(duì)照組57例，問卷總體流失率為18.54%。兩組流失對(duì)象一般資料比較，除確診時(shí)長(P<0.05)外,其他基本資料均具有可比性。詳見表1。

2.2 干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月兩組病人飲食生活依從性比較(見表2)

主觀條目因調(diào)查過程中病人填寫信息不足，故不做分析。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料基線比較多(n=123)

表2 干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后兩組病人飲食生活行為依從性比較 例(%)

(續(xù)表)

組別 項(xiàng)目3個(gè)月6個(gè)月干預(yù)組飲食與服藥關(guān)系認(rèn)知 密切49(74.24)47(71.21) 不密切5(7.58)7(10.61) 不清楚12(18.18)11(16.67)對(duì)照組 密切21(36.84)20(35.09) 不密切19(33.33)15(26.32) 不清楚17(29.82)22(38.60) χ2值19.68017.890 P0.0000.001干預(yù)組最近抽煙的頻率是1周 是16(24.24)16(24.24) 否50(75.76)50(75.76)對(duì)照組 是14(24.56)12(21.05) 否43(75.44)45(78.95) χ2值0.0020.177 P0.9670.674干預(yù)組最近飲酒的頻率是1周 是20(30.30)21(31.82) 否46(69.70)45(68.18)對(duì)照組 是15(26.32)13(22.81) 否42(73.68)44(77.19) χ2值0.2391.242 P0.6250.265干預(yù)組您最近1周是否發(fā)生性行為 是22(0.33)27(0.41) 否44(0.67)39(0.59)對(duì)照組 是23(0.40)26(0.46) 否34(0.60)31(0.54) χ2值0.6490.276 P0.4200.599干預(yù)組性行為使用安全套 是19(86.36)21(77.78) 否3(13.63)6(22.22)對(duì)照組 是16(69.57)16(61.54) 否7(30.43)10(38.46) χ2值-1.657 P0.2840.198干預(yù)組您認(rèn)為使用安全套的重要性如何 重要65(98.48)63(95.45) 不重要1(1.52)1(1.52) 無所謂0(0.00)2(3.03)對(duì)照組 重要55(96.49)55(96.49) 不重要1(1.75)0(0.00) 無所謂1(1.75)2(3.51) χ2值1.1810.889 P0.5540.641干預(yù)組您認(rèn)為使用安全套的方便性如何 麻煩4(6.06)5(7.58) 不麻煩49(74.24)48(72.73) 無所謂13(19.70)13(19.70)對(duì)照組 麻煩5(8.77)3(5.26) 不麻煩43(75.44)40(70.18) 無所謂9(15.79)14(24.56) χ2值0.5740.609 P0.7500.738

3 討論

3.1 延伸AIDS抗病毒治療依從性所包含的內(nèi)容，為依從性的研究提供參考

關(guān)于依從性的定義，Williams等[4]認(rèn)為依從性是指病人遵從醫(yī)療忠告及按醫(yī)生囑咐服藥的程度，強(qiáng)調(diào)病人在維持一種治療方案中的持續(xù)性和參與性。2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)定義為病人遵從醫(yī)療指示的程度[5]。在定義所包含的內(nèi)容方面，Haynes[6]和Rand[7]將長期治療依從性定義為：與醫(yī)務(wù)人員的建議達(dá)成一致，病人遵從服藥、飲食、生活方式建議的程度。在艾滋病領(lǐng)域，劉聰?shù)萚8]認(rèn)為依從性是“HIV感染者/AIDS病人與醫(yī)生合作，積極開展自我保健活動(dòng)，主動(dòng)參與抗病毒治療(包括治療方案的制定、藥物選擇、副作用控制、隨訪干預(yù)、病毒載量監(jiān)測(cè)等)，遵照醫(yī)囑并實(shí)施治療方案的程度。盡管對(duì)依從性所包含的內(nèi)容進(jìn)行了界定，但是國內(nèi)對(duì)于艾滋病依從性研究仍側(cè)重于服藥依從性方面，幾乎很少涉及飲食、生活方式的隨訪依從性[9-12]，部分文獻(xiàn)也只是提及對(duì)于治療隨訪率[13]、血液生化檢查依從性[14]的報(bào)道。本研究設(shè)計(jì)飲食生活依從性問卷，包括飲食、吸煙、飲酒、安全性行為的內(nèi)容，進(jìn)行基于循證的干預(yù),重點(diǎn)關(guān)注病人自我保健行為，延伸艾滋病抗病毒治療依從性所包含的內(nèi)容，為依從性的研究提供參考。

3.2 循證護(hù)理干預(yù)措施對(duì)病人飲食依從率的影響

對(duì)于飲食的要求集中于飲食不當(dāng)可能造成嚴(yán)重的藥疹發(fā)生，機(jī)體不耐受則必須換藥，因此預(yù)防換藥的發(fā)生在健康教育中對(duì)飲食給出中肯的建議。本研究結(jié)果顯示病人在對(duì)飲食與藥物的服用關(guān)系認(rèn)知上兩組間存在明顯差異，干預(yù)組對(duì)于飲食和服藥的關(guān)系認(rèn)識(shí)較為正確，而且干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的認(rèn)知情況干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吸煙飲酒行為未發(fā)生明顯改變，可能原因是觀察時(shí)間短，吸煙飲酒行為的戒除除認(rèn)知的改變，行為的改變需要經(jīng)過一段較困難而持續(xù)的時(shí)間。另外，AIDS感染和治療過程中病人的心理反應(yīng)階段包括震驚與否認(rèn)、憤怒與壓力、磋商與烙印、憂郁與沮喪階段等[15]，病人不同階段自我減壓方式不同，借吸煙、飲酒舒緩情緒和壓力是一個(gè)可能的原因，因此在飲酒、吸煙行為方面的循證實(shí)踐干預(yù)效果不明顯。在性行為依從性方面，“認(rèn)為使用安全套重要”病人占96%以上，在認(rèn)知方面可提升空間極小，干預(yù)后未出現(xiàn)明顯的改變，主要原因可能為艾滋病傳播特殊性，本地區(qū)主要的傳播途徑為性行為，患病后病人對(duì)于自身感染的來源進(jìn)行反思，意識(shí)到性生活使用安全套的重要性。而“最近1周是否發(fā)生性行為”調(diào)查發(fā)現(xiàn)：40%左右病人發(fā)生過性行為，且兩組病人使用安全套情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明干預(yù)效果不明顯?？赡茉蛴校孩傩园閭H拒絕使用，雙方的意愿可能影響使用；②該話題較敏感，研究對(duì)象刻意回避，影響結(jié)果的真實(shí)性。

4 小結(jié)

本研究從循證護(hù)理的角度通過延伸艾滋病抗病毒治療依從性所包含的內(nèi)容制定調(diào)查工具，并對(duì)初始抗病毒治療HIV感染者/AIDS病人進(jìn)行基于證據(jù)的干預(yù)，結(jié)果表明在飲食依從性方面取得較為理想的干預(yù)效果。這豐富了艾滋病抗病毒治療依從性的內(nèi)涵，可為病人在自我保健方面提供較為細(xì)致具體的生活建議，提高病人對(duì)于自我保健的認(rèn)知與關(guān)注，拓展艾滋病臨床護(hù)理的工作內(nèi)容。

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