膨肺吸痰對(duì)機(jī)械通氣病人影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

，

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：接受機(jī)械通氣的成年病人(年齡>18歲)，病種、種族、國(guó)籍、年齡、性別不限；②研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)無(wú)論，是否采用盲法或分配隱藏；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用膨肺吸痰，病人先接受膨肺治療，再進(jìn)行吸痰，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)吸痰；④結(jié)果測(cè)量指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)是肺不張的發(fā)生率、吸痰后潮氣量及氣道阻力(呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo))，次要結(jié)局指標(biāo)是吸痰后氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SPO/SaO)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；②個(gè)案分析及病例討論；③不能獲得全文；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2017年3月。英文檢索詞：(“manual hyperinflation”O(jiān)R“ manual lung inflation”O(jiān)R “physical therapy” OR “hyperinflation”)AND(“suction” OR“sputum suction” OR “suctioning”)；中文檢索詞：膨肺吸痰、機(jī)械通氣、重癥、ICU、重癥監(jiān)護(hù)等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并輔以手工檢索，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以保證查全率。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行核對(duì)。如果有異議通過(guò)討論或由第3名研究者協(xié)助裁定。提取的內(nèi)容包括：①實(shí)驗(yàn)的基本情況，如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)的出處；②受試者的基線情況；③納入病例數(shù)；④納入受試者的年齡；⑤干預(yù)措施；⑥結(jié)局指標(biāo)(肺不張的發(fā)生數(shù)量、潮氣量、氣道阻力、SPO2/SaO2、PaCO2、PaO2)。對(duì)同一實(shí)驗(yàn)發(fā)表的不同方面的文獻(xiàn)或重復(fù)發(fā)表的，只納入最全面的報(bào)道。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[2]推薦的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio,OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。所有效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(confidence interval,Cl)表示。采用Cochrane Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.1，I2<50%時(shí)，認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P<0.1，I2≥50%時(shí)，分析異質(zhì)性的原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)743篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入20項(xiàng)RCT[3-22]，共2 571例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

納入研究 例數(shù) 試驗(yàn)組對(duì)照組 干預(yù)措施 試驗(yàn)組對(duì)照組病種結(jié)局指標(biāo)劉靜蘭2011[3]5050膨肺吸痰常規(guī)吸痰—AEILMN阿曼古麗2017[4]2424膨肺吸痰常規(guī)吸痰COPDABCDE周娟2012[5]3030膨肺吸痰常規(guī)吸痰—FIJK汪淼2006[6]2121膨肺吸痰常規(guī)吸痰—AILMFDJK陳音2015[7]3537膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟術(shù)后ABCLE余瑩2016[8]100 100 膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟術(shù)后DE侯翠霞2013[9]2423膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟術(shù)后LA童俊2012[10]7476膨肺吸痰常規(guī)吸痰呼吸衰竭ABE梁愛(ài)瓊2011[11]5052膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟瓣膜置換術(shù)AB翁惠英2009[12]4848膨肺吸痰常規(guī)吸痰—ABCIE孫華2010[13]551 500 膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟疾病ABD王可玲2007[14]2526膨肺吸痰常規(guī)吸痰COPDABCIE孔靜2010[15]2625膨肺吸痰常規(guī)吸痰顱骨鉆孔引流術(shù)后ALE汪寶華2012[16]3943膨肺吸痰常規(guī)吸痰開(kāi)胸術(shù)后ABCE孔昕2006[17]4850膨肺吸痰常規(guī)吸痰COPDABCFE馬敏2011[18]3943膨肺吸痰常規(guī)吸痰開(kāi)胸術(shù)后ABCEF徐麗麗2009[19]4343膨肺吸痰常規(guī)吸痰—ABDE王丹心2013[20]2828膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟術(shù)后ABLM尹麗杰2014[21]2121膨肺吸痰常規(guī)吸痰—ABCDFBlattner2008[22]2827膨肺吸痰常規(guī)吸痰心臟術(shù)后BJ 注:A吸痰后SaO2/SPO2;B吸痰后PaO2;C吸痰后PaCO2;D肺部感染;E肺不張;F吸痰后潮氣量;I氣道阻力;J肺順應(yīng)性;K黏膜損傷情況;L吸痰后心率;M吸痰后血壓;N呼氣末CO2。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Chochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 膨肺吸痰與常規(guī)吸痰肺不張發(fā)生率的比較

有5項(xiàng)研究[3,10,12,17,19]比較了兩組實(shí)施近1周肺不張的發(fā)生率，總樣本數(shù)量530例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.43，I2=0%),故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰法相比，膨肺吸痰降低了ICU機(jī)械通氣病人肺不張的發(fā)生率[OR=0.23，95%CI(0.12,0.42)]，見(jiàn)圖2。有8項(xiàng)研究[4,7,8,14-16,18]比較了脫機(jī)后肺不張發(fā)生率，總樣本數(shù)量586例，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.98，I2=0%),故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰法相比，膨肺吸痰降低了脫機(jī)后肺不張的發(fā)生率[OR=0.22,95%CI(0.12,0,42)]，見(jiàn)圖3。此數(shù)據(jù)表明膨肺吸痰對(duì)降低ICU機(jī)械通氣病人肺不張的發(fā)生率有積極的影響。

圖3 兩組病人脫機(jī)后機(jī)械通氣肺不張發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 膨肺吸痰對(duì)潮氣量及氣道阻力的影響

5項(xiàng)研究[5-6,17-18,21]比較了膨肺吸痰和常規(guī)吸痰后潮氣量的變化，其中有1項(xiàng)研究[17]沒(méi)有給出試驗(yàn)前兩組潮氣量的值未納入Meta分析，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.71，I2=0%),故選用固定效應(yīng)模型，采用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰法相比，膨肺吸痰后增加了機(jī)械通氣的潮氣量[MD=28.59,95%CI(19.61,37.57)]。見(jiàn)圖4。5項(xiàng)研究[3,5,6,12,14]比較了膨肺吸痰和常規(guī)吸痰后氣道阻力的變化，其中有2項(xiàng)研究[12,14]沒(méi)有給出實(shí)驗(yàn)前兩組氣道阻力值，對(duì)其他3項(xiàng)[3,5-6]研究進(jìn)行Meta分析，總?cè)藬?shù)為202(試驗(yàn)組101例，對(duì)照組101例)。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰相比，膨肺吸痰后有利于降低機(jī)械通氣病人氣道阻力[MD=-2.69，95%CI(-3.56,-1.82)]。結(jié)果表明：與常規(guī)吸痰相比，膨肺吸痰有利于提高吸痰后機(jī)械通氣病人的潮氣量，降低機(jī)械通氣病人氣道阻力。見(jiàn)圖5。

圖4 兩組吸痰對(duì)機(jī)械通氣病人潮氣量影響的Meta分析

圖5 兩組吸痰對(duì)機(jī)械通氣病人氣道阻力影響的Meta分析

2.3.3 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.3.1 PaO2

有14項(xiàng)研究[4,7,10-14,16-21,23]比較了兩組吸痰前后氧分壓的變化值，有9項(xiàng)研究[4,7,10,11,16,18-21]能進(jìn)行Meta分析，其中5項(xiàng)研究[4,7，16,18,21]是關(guān)于吸痰后氧分壓比較，各研究間異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰相比，膨肺吸痰更有利于提高吸痰后機(jī)械通氣病人的氧分壓[MD=3.95，95%CI(3.40,4.49)]。見(jiàn)圖6。另4項(xiàng)研究[10-11，19-20]是關(guān)于吸痰時(shí)氧分壓狀況，各研究間異質(zhì)性(P<0.001，I2=91%),故選隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰相比，吸痰時(shí)膨肺吸痰能更好地避免氧分壓的降低更有利[MD=13.83，95%CI(3.30,24.36)]。見(jiàn)圖7。

圖6 兩組吸痰前后對(duì)氧分壓影響的Meta分析

圖7 兩組吸痰時(shí)對(duì)氧分壓影響的Meta分析

2.3.3.2 SaO2及SPO2

有17項(xiàng)研究[3-4,6-7,9-12]比較吸痰前后血氧飽和度，其中有12項(xiàng)研究[3-4,6,9-11,15-16,18-21]結(jié)局指標(biāo)完整。但因吸痰后測(cè)量時(shí)間及測(cè)量方法不同，對(duì)血氧飽和度的影響很大，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.00 001，I2=99%)，不適合做Meta分析，但各研究常規(guī)吸痰組與膨肺吸痰組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，膨肺吸痰有利于提高吸痰后病人的血氧飽和度，并且有利于避免吸痰時(shí)血氧飽和度大幅度降低。

2.3.3.3 PaCO2

有8項(xiàng)研究[4,7,12,14,16-18,21]比較了兩組吸痰后PaCO2的影響。有3項(xiàng)研究[12,14,17]沒(méi)有給出吸痰前PaCO2值，余5項(xiàng)研究[4,7,16,18,21]。各研究間有異質(zhì)性(P=0.02，I2=68%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)吸痰相比，膨肺吸痰有利于降低機(jī)械通氣病人PCO2[MD=-2.69，95%CI(-3.91,-1.47)]。見(jiàn)圖8。

圖8 兩組吸痰后PaCO2比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入20項(xiàng)文獻(xiàn)，有15項(xiàng)研究受試者的年齡、性別、病因類(lèi)型等進(jìn)行基線一致分析，干預(yù)組和對(duì)照組具有可比性，有5項(xiàng)研究雖然沒(méi)有對(duì)受試者的年齡、性別、病因等基線一致性分析，但有提及隨機(jī)分組，且對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行基線一致的分析。由于本類(lèi)型實(shí)驗(yàn)很難做到實(shí)施者盲，納入的研究也沒(méi)有提及到測(cè)量者盲，納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高。主要問(wèn)題：雖然交待了隨機(jī)分配，但是只有少量文章提及隨機(jī)分配的方法及分配隱藏的方法，沒(méi)有交代盲法。

3.2 膨肺吸痰對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的影響

本研究表明，與常規(guī)吸痰相比膨肺吸痰有利于降低肺不張的發(fā)生率，有利于提高吸痰后肺的潮氣量，降低病人氣道的阻力，提高吸痰后機(jī)械通氣病人PaO2、氧飽和度，降低PaCO2。同時(shí)與常規(guī)吸痰相比膨肺吸痰有利于避免吸痰過(guò)程中氧分壓及血氧飽和度的下降。ICU機(jī)械通氣病人上呼吸道自主加溫、濕化、過(guò)濾和咳嗽功能消失，易造成氣道干燥，易形成痰痂，導(dǎo)致氣管堵塞，機(jī)體缺氧。對(duì)于此類(lèi)病人保證足夠的通氣和氣體交換的關(guān)鍵是吸痰，這也是護(hù)理范疇的重點(diǎn)。在吸痰時(shí)由于氣管負(fù)壓吸引，可使肺泡內(nèi)的氣體完全被抽空，使肺泡萎陷，肺泡一旦萎陷重新充盈非常困難[23]。手動(dòng)膨肺技術(shù)最先提出是在1969年，但使用情況在不同醫(yī)院不盡相同，實(shí)施膨肺具體操作是以簡(jiǎn)易呼吸器與病人的氣管插管相連接給病人進(jìn)行人工呼吸，先行緩而深地吸氣隨即10 s～30 s的呼吸暫停,然后快速呼氣[1]。簡(jiǎn)易呼吸機(jī)可在吸痰過(guò)程中向病人輸送100%純氧,通過(guò)緩而深地吸氣可以增加潮氣量，能有效防止肺不張的發(fā)生,可以擴(kuò)張塌陷的肺泡，該方法還可以刺激病人咳嗽并使痰液向中央氣道流動(dòng)[10]。膨肺吸痰由兩人操作，1人吸痰，另1人進(jìn)行捏氣囊膨肺，按照膨肺-吸痰的過(guò)程，直到把痰液吸盡。膨肺有利于打開(kāi)閉塞的氣道，增加肺泡內(nèi)的含氣量及氧濃度，并且增加氣體交換肺泡的數(shù)量，生理無(wú)效腔減少，改善了血流通氣的比例，使吸痰過(guò)程中避免了氧分壓及血氧飽和度的下降。借助膨肺時(shí)沖力的作用，使痰液松動(dòng)，并且有利于濕化液順著氣流擴(kuò)散至各細(xì)小支氣管，利于深部痰液的排除，降低了氣道的阻力，利于二氧化碳的排除，提高了血氧飽和度。對(duì)機(jī)械通氣病人十分有利。但是膨肺吸痰技術(shù)在我國(guó)開(kāi)展很少，膨肺吸痰技術(shù)操作規(guī)范沒(méi)有統(tǒng)一的流程，尚需要更多的護(hù)理專(zhuān)家對(duì)此進(jìn)行研究。

3.3 本次研究的局限

原始研究的質(zhì)量決定著系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量，上述20項(xiàng)研究在試驗(yàn)報(bào)道或方法學(xué)上仍存在不足，這些不足可能導(dǎo)致偏倚。本研究PaO2、SaO2/SPO2、PaCO2的分析均存在異質(zhì)性，分析原因：①指標(biāo)測(cè)量的時(shí)間雖然在一定范圍內(nèi)，但是時(shí)間各有差異，PaO2、PaCO2、SaO2/SPO2在吸痰后隨時(shí)間的改變其值也不相同。②指標(biāo)測(cè)量的儀器不同，納入的研究年份不同，測(cè)量?jī)x器必然存在不同新舊程度、不同品牌、不同型號(hào)的問(wèn)題。③不同研究病人的情況也不同，對(duì)于PaO2、PaCO2、氣道阻力、SaO2/SPO2存在最優(yōu)值，如SaO2已經(jīng)達(dá)到或接近100%，那么對(duì)于SaO2的提升空間就相對(duì)減小，所以干預(yù)前后的差別就不顯著。④SPO2的結(jié)果不僅受氧化血紅蛋白的影響，還受個(gè)人局部皮膚顏色、角質(zhì)層厚度、病人活動(dòng)等影響。以上因素可能是導(dǎo)致研究間異質(zhì)性的來(lái)源。建議此后的研究能夠全面報(bào)道基線情況，嚴(yán)格限定對(duì)于易隨時(shí)間變化指標(biāo)的時(shí)間界限，并且希望原始研究作者能夠嚴(yán)格按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[24]進(jìn)行研究結(jié)果報(bào)道。此外關(guān)于膨肺吸痰現(xiàn)存的高質(zhì)量的研究相對(duì)較少，期待大樣本、多中心的RCT給予支持。

膨肺吸痰對(duì)ICU機(jī)械通氣病人有積極的影響，有利于改善肺部的內(nèi)環(huán)境，減少肺不張，提高PaO2，血氧飽和度等。對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的預(yù)后有重要的影響，值得引起ICU醫(yī)護(hù)人員的重視。

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