于曉波
[摘要] 手術(shù)治療泌尿外科糖尿病患者時(shí),應(yīng)評(píng)估患者是否存在較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間(1.5 h以上)、高齡以及伴隨有高血壓、冠心病等慢性疾病、麻醉和手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后免疫能力低下、營(yíng)養(yǎng)不良等圍術(shù)期危險(xiǎn)因素,采取積極的具有針對(duì)性的圍術(shù)期處理措施,控制血糖濃度在適宜范圍,使之順利渡過(guò)圍術(shù)期,方能保證手術(shù)效果。
[關(guān)鍵詞] 糖尿?。幻谀蛲饪?;圍術(shù)期;處理
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062(2017)10(b)-0193-02
前列腺增生、泌尿結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺癌等為泌尿外科的常見(jiàn)疾病,手術(shù)是常用的治療方式和手段。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,糖尿病成為影響人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。糖尿病患者往往伴有泌尿外科疾病,在手術(shù)治療過(guò)程中由于應(yīng)激反應(yīng)能進(jìn)一步提升糖尿病或非糖尿病患者的血糖水平,加之患者免疫力相對(duì)低下,圍術(shù)期存在的危險(xiǎn)因素會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),可加重糖尿病病情,導(dǎo)致感染等嚴(yán)重并發(fā)癥甚或?qū)е滤劳鯷2]。在泌尿外科糖尿病患者手術(shù)過(guò)程中,必須控制血糖濃度在適宜范圍,使之順利渡過(guò)圍術(shù)期,方能保證手術(shù)效果。所以,作為泌尿外科醫(yī)生,筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]總結(jié)泌尿外科糖尿病患者的圍術(shù)期處理。
1 圍術(shù)期危險(xiǎn)因素
1.1 評(píng)估圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的必要性
糖尿病屬于慢性代謝性疾病,多伴組織器官功能降低、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力和抵抗力降低等情況,此時(shí)糖尿病的上述因素可與泌尿外科手術(shù)之間相互作用,影響患者耐受麻醉和手術(shù)操作的能力,不利于術(shù)后順利康復(fù);同時(shí)泌尿外科有創(chuàng)治療使患者處于應(yīng)激狀態(tài),提高腎上腺激素分泌數(shù)量、降低其周圍血糖能力,進(jìn)而加重糖尿病病情,同時(shí)血糖水平的提高還可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、器官功能障礙等不良后果。因此,泌尿外科糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí),必須評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素,以采取針對(duì)性措施,促使患者康復(fù)。
1.2 圍術(shù)期危險(xiǎn)因素分析
圍術(shù)期泌尿外科糖尿病患者存在一定的危險(xiǎn)性,較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間(1.5 h以上)、高齡以及伴隨有高血壓、冠心病等慢性疾病、麻醉和手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后免疫能力低下、營(yíng)養(yǎng)不良為患者的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素。這些因素可能提高患者胰高血糖素等激素的分泌量,提高血糖水平,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大如術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng),機(jī)體不能補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng),易造成創(chuàng)口感染的發(fā)生。
2 圍術(shù)期處理措施
2.1 術(shù)前處理
入院后應(yīng)理解為患者檢測(cè)血糖,制定飲食控制、藥物干預(yù)和心理干預(yù)等針對(duì)性處理方案,控制血糖水平,提高其治療自信心;術(shù)前停用降壓藥物,三餐前注射胰島素并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整胰島素用量,最好控制血糖在5.6~8.0 mmol/L范圍內(nèi)。血糖水平直接影響泌尿外科手術(shù)治療效果,術(shù)前血糖在13.9 mmol/L以上可致酮癥酸中毒,在2.8 mmol/L以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較多,有效控制血糖是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。圍術(shù)期血糖應(yīng)控制在6.7~11 mmol/L較為適宜,無(wú)酮體,且應(yīng)保持電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑應(yīng)用降糖藥,如磺脲類藥物和二甲雙胍分別在餐前30 min、餐中或餐后口服,胰島素應(yīng)以適宜劑量在餐前30 min皮下注射。為避免術(shù)中和術(shù)后發(fā)生低血糖反應(yīng)和酮癥,應(yīng)允許術(shù)前輕度升高,不必降至正常范圍。但是術(shù)前1次應(yīng)用胰島素劑量應(yīng)減半,可降低術(shù)日禁食所致低血糖反應(yīng)的發(fā)生。熱量攝入量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際合理確定,三餐熱量分配比例為1∶2∶2,給予的混合食物應(yīng)含有高優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖和高熱量,要嚴(yán)格限制淀粉的攝入量。
2.2 術(shù)中處理
根據(jù)手術(shù)需求選擇相適應(yīng)麻醉方式,盡量減輕麻醉用藥對(duì)血糖代謝的影響,術(shù)中血糖控制在8.3 mmol/L以下,超過(guò)限定值立即調(diào)整胰島素用量,必要時(shí)推遲治療。中小型手術(shù)皮下注射或靜脈滴注胰島素,大型手術(shù)則持續(xù)靜脈滴注胰島素,期間適時(shí)補(bǔ)充5%葡萄糖,預(yù)防低血糖反應(yīng)出現(xiàn)。
2.3 術(shù)后處理
為保證術(shù)后切口1期愈合,必須做好血糖監(jiān)測(cè)工作,合理控制血糖在適宜范圍。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖是否出現(xiàn)異常變化(頻次為1次/2~3 h),術(shù)后不能進(jìn)食者及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖,仍需使用胰島素者注意控制血糖水平,患者能進(jìn)食后改用口服降糖藥物;術(shù)后補(bǔ)充足足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量,指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高自身機(jī)體免疫力,注意預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如血糖檢測(cè)結(jié)果異常,應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際縮短監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔,將胰島素用量調(diào)整到合適范圍,預(yù)防和降低術(shù)后低血糖反應(yīng)和酮癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。術(shù)后糖尿病患者血糖較高,增加了感染的發(fā)生率。為避免感染和壓瘡的發(fā)生,要告知患者保持衣著、被褥清潔、干燥、無(wú)皺褶,為患者定時(shí)翻身,按摩易受壓處。為避免抓傷皮膚,應(yīng)及時(shí)清潔甚或消毒皮膚和會(huì)陰。要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度進(jìn)行術(shù)后處理。要及時(shí)為切口換藥或更換敷料,同時(shí)觀察切口是否出現(xiàn)疼痛、滲血、滲液等異常變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并針對(duì)原因?qū)ΠY處理體溫的異常變化。要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)性合理應(yīng)用抗菌藥物,現(xiàn)配現(xiàn)用。
根據(jù)患者實(shí)際制定合理營(yíng)養(yǎng)和膳食方案。計(jì)算患者所需總熱量,以及三大營(yíng)養(yǎng)素的占熱比和供給量。行胃腸外營(yíng)養(yǎng)于術(shù)后禁食者,能進(jìn)食時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)滿足低糖、高優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化和高效安全的基本要求,逐漸從流食過(guò)渡到普食。為尿量超過(guò)40 mL/h者靜脈滴注氯化鉀和葡萄糖,直到患者可以恢復(fù)正常的飲食為止。
3 討論
泌尿外科患者并存糖尿病的比例較高,很容易出現(xiàn)代謝紊亂等多種并發(fā)癥。在手術(shù)過(guò)程中,還會(huì)受到麻醉藥物產(chǎn)生一定刺激,增加了手術(shù)難度。泌尿外科糖尿病患者很容易出現(xiàn)漏診或是隱藏糖尿病并發(fā)癥。所以,術(shù)前要詳細(xì)了解患者的臨床表現(xiàn),通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖初步判定患者的實(shí)際病情。手術(shù)治療泌尿外科糖尿病過(guò)程中,糖尿病會(huì)增加患者術(shù)后感染幾率,進(jìn)而加重病情。尤其是老年患者手術(shù)時(shí),因?yàn)槟挲g較大可加重糖尿病病情,降低患者手術(shù)耐受性,降低機(jī)體抵抗力,增加代謝紊亂的發(fā)生機(jī)會(huì),進(jìn)而提高了泌尿外科手術(shù)的危險(xiǎn)性。
在圍術(shù)期,手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和禁食可影響泌尿外科糖尿病患者機(jī)體代謝,導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境紊亂,較高的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較多的應(yīng)激物質(zhì),造成血糖升高,引起溶質(zhì)性高滲性利尿,大量丟失體液。同時(shí)術(shù)后留置導(dǎo)尿管在體內(nèi),這很容易出現(xiàn)尿路感染,進(jìn)而不斷加快利用葡萄糖進(jìn)而增加分解能力,很難控制感染,從而嚴(yán)重的影響了患者的臨床效果。所以,在圍術(shù)期中,要認(rèn)真控制糖尿病,采用靜脈滴注胰島素有效控制血糖和尿糖在適宜范圍,進(jìn)而提升患者手術(shù)耐受性,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。
泌尿外科糖尿病患者行急診手術(shù)時(shí),由于處于應(yīng)激狀態(tài)下,傷口愈合速度較慢,具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。但是,手術(shù)治療泌尿外科糖尿病患者是可行的。在手術(shù)治療過(guò)程中,要嚴(yán)格控制患者的血糖,盡可能保持在6.1~11.l mmol/L范圍內(nèi)就可以確保手術(shù)相對(duì)安全。在術(shù)前要積極做好相關(guān)準(zhǔn)備,有效提高手術(shù)耐受能力。在應(yīng)用胰島素過(guò)程中,要在術(shù)前調(diào)整中、長(zhǎng)效胰島素為合適劑量的短效胰島素再靜脈滴注,這不會(huì)受到循環(huán)和局部吸收限制,同皮下注射方式相比,低血糖反應(yīng)發(fā)生率更低,安全性較高。應(yīng)避免尿糖陰性患者發(fā)生低血糖反應(yīng),以保障患者安全;針對(duì)無(wú)酮癥酸中毒患者,要參照血糖濃度調(diào)整胰島素的比例和滴速。
在手術(shù)治療泌尿外科糖尿病患者后,應(yīng)針對(duì)性指導(dǎo)患者合理飲食,告知患者禁食時(shí)間以及注意事項(xiàng)等,根據(jù)患者的實(shí)際情況控制血糖,可以選擇葡萄糖、胰島素和氯化鉀混合液,也可以皮下注射胰島素。同時(shí)采用有效抗生素控制感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
圍術(shù)期應(yīng)合理選擇麻醉方式、規(guī)范手術(shù)操作、術(shù)中引流充分、注意營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、嚴(yán)格控制血糖濃度,其關(guān)鍵點(diǎn)是對(duì)胰島素的合理使用,這是確保泌尿外科糖尿病患者安全渡過(guò)圍術(shù)期的最有效措施。
需積極控制感染。糖尿病與感染相互影響,互為因果。由于患者的免疫力和抵抗力較低,一旦感染后不僅會(huì)患者病情進(jìn)一步加重,還可誘發(fā)高滲性昏迷的發(fā)生。圍術(shù)期先可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用兩種或以上抗菌藥物預(yù)防和治療合并感染;如效果不良,必須在獲得病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后,立即改用敏感抗菌藥物。應(yīng)用抗菌藥物期間,必須保證血糖在正常范圍,這樣才能發(fā)揮抗菌藥物的作用。術(shù)后腹腔或切口感染,可根據(jù)情況,采取手術(shù)清創(chuàng)和有效引流感染灶的處理。
擇期手術(shù)患者術(shù)前檢查血糖,而急診手術(shù)易被忽視。急診尤其是50歲以上的急危重患者,只要病情允許,應(yīng)快速測(cè)定血糖。術(shù)前未檢測(cè)血糖者,應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后盡快進(jìn)行血糖檢測(cè),檢測(cè)前可給予生理鹽水靜注。血糖檢測(cè)結(jié)果在8.3 mmol/L以下者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,暫時(shí)可不處理;檢測(cè)值在8.3 mmol/L尤其11.1 mmol/L以上者,應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)酮癥和乳酸酸中毒、非酮癥高滲綜合征等并發(fā)癥,確診后給予積極對(duì)癥處理。病情允許時(shí),可盡早為患者行手術(shù)治療。
積極處理酮癥和酸中毒。病情允許時(shí),給予患者靜注胰島素制劑(滴速為5~7 U/h)和補(bǔ)液等對(duì)癥治療,酮體消除酸中毒得到糾正后即可手術(shù)。術(shù)中開(kāi)通雙靜脈通道,一條為患者靜滴5%或10%葡萄糖注射液+20 mmol/L氯化鉀(滴速為100~200 mL/h),另一條泵點(diǎn)胰島素等滲鹽水(濃度1 U/10 mL,滴速1.0~1.5 U/h)。用藥過(guò)程中,按照1次/30 min的頻次行血糖檢測(cè),控制血糖在8.3~11.1 mmol/L范圍之間。術(shù)后按照1次/h的頻次行血糖檢測(cè),直到患者清醒;之后按照1次/4 h的頻次行血糖檢測(cè),直至恢復(fù)正常飲食;之后,根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果確定胰島素用量,控制血糖在正常范圍。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 郭曉峰.老年泌尿外科疾病合并糖尿病48例患者的圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2007,27(5):982-983.
[2] 麥佐鐮,鄧海成,孫康,等.泌尿外科疾病合并糖尿病圍手術(shù)期的處理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(30):11-12.
[3] 崔光華,鐘秀宏,劉蘭,等.泌尿外科合并糖尿病患者圍手術(shù)期的處理體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2013,25(23):45-46.
[4] 王曉飛.50例泌尿外科并發(fā)糖尿病患者的圍術(shù)期處理[J].糖尿病新世界,2016,19(15):71-72.
[5] 夏修良.合并糖尿病的泌尿外科患者圍術(shù)期的處理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(13):1987-1988.
(收稿日期:2017-07-14)