快速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除患者中的應(yīng)用

胡慶玲(四川省江油市九○三醫(yī)院普外科，四川 江油 621700)

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)最早由 Kehlet[1]提出，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用各種已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理方法，達(dá)到加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間的目的[2]。其核心內(nèi)容包括6個(gè)措施：①多模式止痛；②術(shù)后早期下床活動(dòng)；③術(shù)后早期進(jìn)食飲水；④避免或減少使用鼻胃管；⑤控制性輸液，避免過多或過少的液體輸注；⑥深靜脈血栓的預(yù)防。同樣，F(xiàn)TS 是通過多學(xué)科技術(shù)的綜合應(yīng)用，以“患者為中心”的人性化護(hù)理的具體體現(xiàn)[3]?，F(xiàn)越來越多的手術(shù)病例在使用微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí)已開始采用快速康復(fù)外科護(hù)理，本研究探討FTS護(hù)理措施對(duì)腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2017年7月我院肝膽胰外二科擬施行腹腔鏡肝臟切除患者52例，其中男30例，女22例，40例肝臟良性病變(含膽管結(jié)石)，12例肝癌，無活動(dòng)能力受限，無合并其他并發(fā)癥。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查適合腹腔鏡肝切除的患者；②肝臟切除為肝部分，不超過半肝；③年齡小于 65 歲；④肝功能Child Pugh分級(jí)B級(jí)或以上；⑤取得患者及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查不適合腹腔鏡肝切除的患者；②術(shù)前存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或肝功能較差(Child Pugh分級(jí) C級(jí))的患者；③病變多發(fā)或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；④拒絕行快速康復(fù)治療的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和FTS組各26例，對(duì)照組為實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施的患者，男15例，女11例，年齡39～64歲[(52.3±5.7)歲]；試驗(yàn)組接受FTS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的患者，男16例，女10例，年齡36～65歲[(53.8±6.5)歲]。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法采用醫(yī)護(hù)一體化管理，讓護(hù)士參與到疾病的診斷和制定治療方案中來，醫(yī)護(hù)一起查房，共同向患者及家屬講解肝臟疾病的有關(guān)知識(shí)，腹腔鏡肝葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，配合快速康復(fù)外科措施的應(yīng)用，措施如下。

1.2.1對(duì)照組 給予傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理：①入院常規(guī)評(píng)估；②一般健康知識(shí)宣傳；③飲食指導(dǎo)：告知患者養(yǎng)成合理的日常飲食習(xí)慣，保證每日維生素與蛋白質(zhì)的攝入量；④術(shù)前常規(guī)禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)；⑤術(shù)前一晚口服清腸劑，進(jìn)行清潔灌腸；⑥術(shù)前留置胃管、尿管；⑦術(shù)后2～3天拔除尿管和胃管，術(shù)后常規(guī)留置1根或2根腹腔引流管，術(shù)后3～5天確認(rèn)無出血及膽汁瘺后方可拔除引流管；⑧要求肛門排氣后可進(jìn)食流食，根據(jù)耐受情況逐步增加到半流食直至正常飲食；⑨對(duì)下床活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)無具體要求，患者可耐受時(shí)才下床活動(dòng)。

1.2.2FTS組 在上述護(hù)理基礎(chǔ)上融入FTS理念，包括以下方面：①術(shù)前2～3天向患者及家屬告知快速康復(fù)的具體實(shí)施內(nèi)容及意義，取得FTS的知情同意并取得配合；②術(shù)前給予禁食6 h，禁飲3 h，術(shù)前晚給予10%的葡萄糖溶液口服，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，糖尿病患者口服木糖醇溶液500 ml[4]，③術(shù)前不行灌腸、導(dǎo)泄等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，不口服腸道抗生素；④術(shù)中不常規(guī)留置胃管；⑤限制性目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療，輸液量每天<2500 ml，包括25 cal/g脂肪乳，術(shù)后輸液時(shí)控制營養(yǎng)液的輸液速度 (每分鐘40～60滴)；輸液：術(shù)中控制輸液量，給予各個(gè)環(huán)節(jié)的保溫(體溫控制在正常范圍)，術(shù)后輸液量每天<2500 ml，包括25 cal/g脂肪乳，術(shù)后輸液時(shí)控制營養(yǎng)液的輸液速度(每分鐘40～60滴)；⑥給予多模式鎮(zhèn)痛：給予鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后當(dāng)日每隔2 h評(píng)估1次疼痛情況，術(shù)后第1天每隔4 h評(píng)估1次疼痛情況，疼痛評(píng)分>3分上報(bào)醫(yī)生；⑦管道管理：尿管術(shù)后12 h內(nèi)拔除，術(shù)中不需常規(guī)留置腹腔引流管，如需留置，需在術(shù)后24 h內(nèi)排除出血及膽汁瘺后拔除；⑧術(shù)后清醒后可飲溫開水，第1天進(jìn)食全流食，第2天開始根據(jù)患者耐受程度增加到半流食直至恢復(fù)正常飲食；⑨術(shù)后早期活動(dòng)：制訂活動(dòng)方案，術(shù)后6 h即囑患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)[5]，每天運(yùn)動(dòng)4次，每次至少5 min，第1天至少下床活動(dòng)4次，并逐漸增加活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)。⑩物理治療：對(duì)照組不使用，F(xiàn)TS腹部超聲波治療，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，雙下肢空氣波治療，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)①圍術(shù)期比較兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等情況。②采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI) 評(píng)估患者手術(shù)前一天，術(shù)后出院時(shí)的焦慮水平[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比或率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTS組患者的術(shù)后排氣、排便、進(jìn)食、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。術(shù)前兩組患者狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。出院時(shí)兩組患者特質(zhì)焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；對(duì)照組的狀態(tài)焦慮評(píng)分和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮評(píng)分顯著高于FTS組(P< 0.05)，見表2。有3例患者術(shù)后發(fā)生輕微膽漏，充分引流后，患者均自愈，未再手術(shù)處理。全部患者均未發(fā)生深靜脈血栓。

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)情況比較

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后焦慮狀況比較 (分)

3 討論

FTS護(hù)理在腹腔鏡肝切除患者中必須要有團(tuán)隊(duì)意識(shí)，醫(yī)生和護(hù)士要通力合作，使得治療和護(hù)理整合為一個(gè)整體才可以有效地達(dá)成目標(biāo)。它能夠縮短住院時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，還可改善患者的血清變化指標(biāo)，對(duì)患者的康復(fù)有很大的作用[4]。強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)過程，從入院開始取得患者及家屬的配合，并在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，重視其睡眠質(zhì)量，減輕心理的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時(shí)間，特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間。任何年齡患者術(shù)前2 h可以飲用不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水等。肝癌患者平時(shí)應(yīng)該進(jìn)食清淡，易于消化吸收的軟食或者半流質(zhì)食物，少食多餐。手術(shù)之前可以根據(jù)加速康復(fù)外科計(jì)劃給予相應(yīng)的進(jìn)食。醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，人體進(jìn)食固體食物6 h左右、流體2 h左右就可以排出體外，科學(xué)合理地進(jìn)食能夠幫助患者增強(qiáng)身體的抵抗能力，更加有助于手術(shù)后的康復(fù)。手術(shù)后早期進(jìn)食減少了術(shù)后補(bǔ)液，可為患者早期下床活動(dòng)提供條件，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前縮短禁食水時(shí)間并在術(shù)前2 h口服10%葡萄糖，增加了患者的舒適感；術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，使患者減少恐懼與腸道不適；術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng)，加速了患者康復(fù)。

患者手術(shù)之后的早期下床活動(dòng)，能有效地促進(jìn)手術(shù)后肌肉功能的康復(fù)，增強(qiáng)心血管功能，防止靜脈血栓的形成，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理患者因?yàn)樽o(hù)理人員科學(xué)引導(dǎo)，有效地達(dá)成了預(yù)定的早期下床活動(dòng)目標(biāo)，因而術(shù)后第一次排便，排氣的時(shí)間提前，促進(jìn)腸蠕動(dòng)預(yù)防腸粘連的發(fā)生[7]，沒有術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生。腹部超聲波治療，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，雙下肢空氣波治療及進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)前不留置胃管，如果需要放置可在麻醉后留置，減少了患者焦慮與煩躁，使患者術(shù)后更舒適；術(shù)后胃、尿管在12～24 h內(nèi)拔除[8]，有利于早期下床活動(dòng)，腹腔引流管根據(jù)引流量酌情拔除拔出。

總之，F(xiàn)TS是綜合性的干預(yù)措施，體現(xiàn)了護(hù)理措施的人性化，加速患者術(shù)后恢復(fù)，圍術(shù)期實(shí)行快速康復(fù)外科護(hù)理措施使患者減少應(yīng)激反應(yīng)，緩解了患者的緊張、焦慮情緒，加快了患者術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間，縮短了患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，可改善肝功能的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，安全性好，可加速患者康復(fù)。

[1] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78(5)：606-617.

[2] 張楊，袁清平，彭慧?？焖倏祻?fù)外科理念在肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(4)：156-159.

[3] 王高荷，邵純.快速康復(fù)理念在腹腔鏡脾切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(21)：26-28.

[4] 孫麗莉，潘利亞，王利娟.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下肝部分切除術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21(6)：948-949.

[5] 王振強(qiáng)，駱興東，任小芳，等.踝泵運(yùn)動(dòng)器對(duì)預(yù)防 DVT 形成促進(jìn)下肢靜脈回流的研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37(1)：72-74.

[6] Garland SN，Pelletier G，Lawe A，et al.Prospective evaluation of the reliability，validity，and minimally important difference of the functional assessment of cancer therapy-gastric (FACT-Ga) quality-of-life instrument[J].Cancer，2011，117 (6)：1302-1312.

[7] 蒲成容，季巧，張世巧，等.快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝膽管解釋病患者圍手術(shù)期的效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(2)：107-109.

[8] 王國軍，陳寧波，袁威令.應(yīng)用加速康復(fù)外科理念與傳統(tǒng)方法治療胃癌的臨床對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3)：40-42.