鞘內(nèi)注射加腦脊液置換加常規(guī)抗癆藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎的療效探究

石淑華 張雪琴 劉淑華

（大連市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧 大連 116200）

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是一種腦膜和脊膜發(fā)生病變的非化膿性炎癥性疾病，是由結(jié)核桿菌感染而引發(fā)。實(shí)際臨床中，有5%～15%的肺外結(jié)合患者神經(jīng)系統(tǒng)受累，結(jié)核性腦膜炎是其中最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，患者占所有神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者的比例約為70%。近年來(lái)，此類(lèi)疾病的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)出明顯升高的趨勢(shì)，其主要原因一方面為結(jié)核桿菌基因突變導(dǎo)致其耐藥性越來(lái)越強(qiáng)[1]，另一方面則在于AIDS患者數(shù)量的增加以及抗結(jié)核藥物研制的相對(duì)滯后[2]。老年結(jié)核性腦膜炎患者早期診斷的準(zhǔn)確率低，老年患者免疫力低下，常伴多種并發(fā)癥，早期臨床癥狀不典型，往往延遲治療，病死率和致殘率較高。因此，尋找老年結(jié)核性腦膜炎的有效治療方案對(duì)患者個(gè)人和社會(huì)具有十分重要的意義。以此為基礎(chǔ)，本院在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射及腦脊液置換對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行治療，并與單純采取藥物治療的患者進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)具體報(bào)道如下。

表1 對(duì)照組與聯(lián)合組患者臨床治療效果比較[n（%）]

表2 對(duì)照組與聯(lián)合組患者癥狀消失時(shí)間和腦脊液恢復(fù)時(shí)間比較（±s，d）

表2 對(duì)照組與聯(lián)合組患者癥狀消失時(shí)間和腦脊液恢復(fù)時(shí)間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 癥狀消失時(shí)間 腦脊液恢復(fù)時(shí)間聯(lián)合組 30 16.1±7.0 19.8±8.5對(duì)照組 30 21.3±7.2 28.3±9.4 t值 2.710 3.557 P值 ＜0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年11月至2016年11月由我院收治的60例結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行研究，所有患者均為老年患者，且均根據(jù)《臨床神經(jīng)病學(xué)》中有關(guān)結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。搜集整理患者的臨床資料，將其根據(jù)是否聯(lián)合行鞘內(nèi)注射及腦脊液置換治療分為30例對(duì)照組和30例聯(lián)合組，其中對(duì)照組患者均接受常規(guī)藥物治療。其中對(duì)照組患者男性18例，女性12例，年齡60～81歲，平均年齡（69.1±4.3）歲。聯(lián)合組患者男性20例，女性10例，年齡61～84歲，平均年齡為（68.7±4.6）歲。兩組患者一般資料方面的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具可比性。本研究已上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)，同時(shí)獲得所有患者及其家屬知情同意，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法：所有患者入院后均行常規(guī)抗結(jié)核治療，具體方案為：抗結(jié)核3HRZE（S）/9HRE（H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇），治療藥物的具體應(yīng)用劑量則根據(jù)患者體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算；地塞米松，10～20毫克/次，1次/周，待癥狀好轉(zhuǎn)后藥物減量，連續(xù)治療6～8周；交替應(yīng)用甘油果糖和20%甘露醇，必要時(shí)進(jìn)行呋塞米靜脈推注；給予促進(jìn)腦代謝、活血藥物。聯(lián)合組患者同時(shí)給予鞘內(nèi)注射及腦脊液置換治療，具體治療方法為：緩慢放出10 mL腦髓液送檢；注入0.9% NaCl注射液（與體溫接近、等量無(wú)菌），待5～10 min后，再放出10 mL腦脊液，再次注入0.9% NaCl注射液，此操作重復(fù)3～5次；成功置換后，緩慢注入藥物于椎管內(nèi)，即50 mg異煙肼+2 mg地塞米松，每周注入2～3次，至患者腦脊液恢復(fù)正常。每次置換術(shù)后，取平臥位，6 h后測(cè)定顱壓，觀察下降情況。此外兩組患者均需進(jìn)行腰穿，測(cè)壓力，取腦髓液進(jìn)行常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查及生化檢查。兩組治療時(shí)間均為2個(gè)月。

1.3 治療指標(biāo)：觀察并比較兩組患者的治療效果及主要癥狀消失時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)。治療效果具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：患者治療后臨床相關(guān)癥狀和體征均完全消失，且連續(xù)兩次的腦脊液檢查結(jié)果均為正常，同時(shí)無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生則為痊愈；治療后臨床癥狀、體征減輕或基本消失，腦脊液測(cè)定情況顯示改善，未見(jiàn)其他并發(fā)癥未好轉(zhuǎn)；治療后臨床癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重，腦脊液測(cè)定顯示無(wú)明顯改善，甚至惡化為無(wú)效?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究的數(shù)據(jù)處理均應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，其中主要癥狀消失時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間等計(jì)量資料采用（±s）描述，比較行t檢驗(yàn)；兩組患者臨床治療總有效率的比較則行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較：治療后對(duì)兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中對(duì)照組患者治療后痊愈8例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效9例，總有效率為70.00%（21/30）；聯(lián)合組患者治療后痊愈19例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%（28/30）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組之間比較差異顯著（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 主要臨床癥狀消失時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，聯(lián)合組患者的主要癥狀消失所需時(shí)間明顯縮短，同時(shí)腦脊液恢復(fù)所需時(shí)間也明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

結(jié)核桿菌侵犯腦膜會(huì)導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)滲出，若不及時(shí)采取有效的治療措施，則脊髓蛛網(wǎng)膜會(huì)進(jìn)一步發(fā)生粘連，引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙，并形成腦積水。目前臨床上常見(jiàn)的結(jié)核性腦膜炎治療方法是給予患者口服或靜脈注射抗癆藥物，由于存在血-腦屏障和血-腦脊液屏障，藥物濃度低，療效較差，復(fù)發(fā)率較高[3]，使病程遷延不愈。據(jù)報(bào)道[4]，對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患者，進(jìn)給予常規(guī)抗結(jié)核的治療往往效果不佳，而同時(shí)聯(lián)合鞘內(nèi)注射和腦脊液置換則大幅提升治療效果。其中鞘內(nèi)注射可直接提高血藥濃度，腦脊液置換則可降低顱內(nèi)壓，同時(shí)避免炎性物質(zhì)滲出對(duì)腦膜造成刺激，從而可有效減輕腦梗阻積水，預(yù)防腦疝的形成，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

本文在上述研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)是否采取聯(lián)合治療措施的老年結(jié)核性腦膜炎患者的治療總體效果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療總有效率高達(dá)93.33%，而對(duì)照組為70.00%，前者明顯高于后者（P＜0.05），同時(shí)本研究對(duì)患者恢復(fù)所需時(shí)間進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，聯(lián)合組患者的臨床癥狀消失時(shí)間和腦脊液恢復(fù)的時(shí)間都明顯縮短（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，常規(guī)抗癆藥物治療聯(lián)合鞘內(nèi)注射+腦脊液置換治療對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎患者臨床治療效果的提高和患者治療后的快速恢復(fù)均具有顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎患者聯(lián)合采取鞘內(nèi)注射及腦脊液置換治療可顯著提升臨床治療效果，更有利于患者癥狀的快速緩解，在患者腦脊液的恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)更為明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。。

[1]李道群,張阿梅,夏雪山.結(jié)核分枝桿菌耐藥分子生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2015,33(11):837-840.

[2]盧祥嬋,伍秋云,黃愛(ài)春,等.AIDS合并結(jié)核病患者抗結(jié)核聯(lián)合HAART治療后HIV基因型耐藥研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(2):157-159.

[3]王興勇,王靜,黃波,等.結(jié)核性腦膜炎復(fù)發(fā)原因分析(附41例報(bào)告)[J].貴州醫(yī)藥,2014,38(3):243-244.

[4]劉芳.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(10):46-47.