諸糖脂酸 上溢中滿 皆屬于濁
——仝小林從濁論治代謝綜合征

楊映映，李青偉，高澤正，張海宇，趙錫艷，逄 冰*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

隨著人們生活水平的提高，代謝綜合征患者在臨床上越來越多見，有研究[1]表明 ，在我國35～74歲的人口中，代謝綜合征的患病率男性為9.8%，女性為17.8%。其臨床表現(xiàn)往往也是多代謝紊亂相并出現(xiàn)，治療時(shí)須降糖、降尿酸、調(diào)脂、降壓同步執(zhí)行，這就難免會有用藥繁雜的弊端。在中醫(yī)體系當(dāng)中尚無疾病與代謝綜合征相對應(yīng)?；诖速谛×纸淌谔岢隽恕捌D”理論，將代謝綜合征納入“脾癉”范疇[2]，并以“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”對代謝綜合征的病機(jī)做了高度概括。治療上提出“態(tài)靶因果”理論，對代謝綜合征分階段，辨態(tài)勢，以“調(diào)態(tài)”為先，同時(shí)“打靶”，把握核心病機(jī)，肥、糖、脂、壓、酸同步調(diào)理，從理、法、方、藥、量多個(gè)角度闡發(fā)了中醫(yī)體系下的代謝綜合征。

1 釋義

1）糖：血糖。2）脂：血脂，包括三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白等。3）酸：血尿酸。此處以“糖脂酸”泛指多代謝紊亂下的高血糖、高血脂、高尿酸等，也可以將“糖脂酸”理解為代謝綜合征。

“上溢中滿”，其出自《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？……此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”此處以“上溢中滿”點(diǎn)明了代謝綜合征的核心病機(jī)。

“濁”是指在“中滿內(nèi)熱”的內(nèi)環(huán)境下所產(chǎn)生的病理性代謝產(chǎn)物，類似于痰、瘀之屬，主要包括膏脂濁和血濁。其既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，在加重中滿內(nèi)熱程度的同時(shí)亦可流走血脈官竅，損傷臟腑器官?！皾帷笔嵌啻x紊亂性疾病中生理與病理的橋梁紐帶，祛濁則是治療的關(guān)鍵所在。

2 疾病概述

2.1 西醫(yī)概述 2005年IDF正式頒布第一個(gè)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義[3-4]，即在遺傳、環(huán)境等因素的共同作用下，以腹型肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)的一組臨床綜合征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為具備以下3項(xiàng)或更多。1）腹型肥胖：腹圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；2）高血糖：FPG≥6.1 mmol/L，及（或）2 hPG≥7.8 mmol/L及（或）已確診為糖尿病并治療者；3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）及（或）己確認(rèn)為高血壓并治療者；4）空腹TG≥1.7 mmol/L；5）空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。新近研究[2]表明肥胖是代謝綜合征的重要基礎(chǔ)，中心性肥胖通過影響胰島素的敏感性參與代謝綜合征的形成和發(fā)展。整個(gè)代謝綜合征發(fā)展過程可概括為：肥胖—代謝綜合征—心腦血管疾病。

2.2 中醫(yī)概述 中醫(yī)對代謝綜合證這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義下疾病以辨證論治為法，通過多年的研究，對其病因病機(jī)、治法治則均有了一定的認(rèn)識。認(rèn)為[5-6]其病因多為稟賦不足、飲食不節(jié)，其病位多歸咎于脾胃、肝腎，可將其歸屬于“消渴”“眩暈”“濕證”“血瘀”等范疇。但是代謝綜合征所包含的一部分疾病臨床表現(xiàn)不明顯，如無癥狀型高脂血癥、無癥狀型高尿酸血癥等。所以在有些情況下代謝綜合征在臨床上常無證可辨。仝小林教授通過對傳統(tǒng)脾癉理論的研究[2]，認(rèn)為二者有共同的基礎(chǔ)和始動因素——肥胖，共同的核心病機(jī)——“中滿內(nèi)熱”，演變進(jìn)展亦極為相似。故將代謝綜合征納入“脾癉”范疇，對其分階段討論，提出“消膏降濁”“開郁清熱”“活血通絡(luò)”等治療方法。

“脾癉”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·奇病論》中明確闡述了其病因?yàn)槭仁撤矢屎裎?，病機(jī)為中滿內(nèi)熱，其氣上溢。另外結(jié)合《素問·通評虛實(shí)論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿、發(fā)逆，甘肥貴人則膏粱之疾也”的論述可知脾癉進(jìn)一步發(fā)展可轉(zhuǎn)歸為消渴及一系列與心腦血管相關(guān)疾病。其核心治法為“治之以蘭，除陳氣也”。這句話歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，如《張氏醫(yī)通》提出：“治之以蘭，除陳氣也，蘭香飲子……服三黃湯加蘭葉、白芍、生地。”縱觀歷代治法，或用芳香，或用酸苦甘寒，究其目的均為祛除體內(nèi)郁積之陳腐濁氣，清化濕熱，使脾胃升降氣機(jī)的功能得以恢復(fù)[2,7]。

3 病機(jī)闡述

3.1 病因分析 過食肥甘厚味是“脾癉”的始動因素，然肥者膩，甘者滯，故嗜食肥甘、食量過大可使得胃納太過，脾運(yùn)不及。谷食停滯中焦，氣機(jī)升降受阻，久而釀為膏脂濁邪。膏脂本為人體正常生命活動所必需，如《靈樞·五癃津液別》寫到：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流陰股?！钡钱?dāng)飲食營養(yǎng)過剩，膏脂則不能被充分運(yùn)化輸布而堆積為膏脂濁，其可阻滯氣機(jī)，留滯臟腑，日久可化毒而傷陰、傷津。膏脂濁聚于腹部，可形成腹型肥胖；堆積臟腑，可形成脂肪肝、脂肪腸等[8-10]。

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”當(dāng)膏濁蘊(yùn)滯中焦，其所生之血亦濁而不清。血中之濁稱之為“血濁”，其首見于《靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨……此人重則氣澀血濁。”近代醫(yī)家將其概述為血液受體內(nèi)外各種致病因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象[11-12]。代謝綜合征范疇當(dāng)中的高血糖、高脂血、高尿酸皆可納入“血濁”范疇，仝小林教授稱其為“糖濁”“脂濁”“尿酸濁”[13]。綜合以上，可將“脾癉”的病因演變概括為“飲食甘美而多肥”→“膏濁”→“血濁”3個(gè)階段。

3.2 證候演變 “脾癉”的發(fā)展過程經(jīng)歷了肥胖→脾癉→絡(luò)、脈并發(fā)癥3個(gè)階段，脾癉可以單獨(dú)發(fā)生，亦可和肥胖及絡(luò)、脈并發(fā)癥同時(shí)相兼發(fā)生。仝小林教授將整個(gè)過程概括為“郁、熱、虛、損”4個(gè)態(tài)別。其中肥胖階段以“郁”態(tài)為主，脾癉階段以“郁、熱”態(tài)為主，絡(luò)、脈并發(fā)癥階段以“虛損”態(tài)為主?，F(xiàn)將“郁、熱、虛、損”4個(gè)態(tài)別的病機(jī)概括如下。

膏濁彌漫中焦，脾土因而壅滯，土壅則木郁，木郁則肝疏泄不及，氣血痰火濕食皆因此而郁，以致形成“中滿”，此種狀態(tài)即為“郁態(tài)”。

中焦膏濁蘊(yùn)積，釀而生熱；諸郁日久，亦皆化熱。熱邪彌漫上下，肝、胃、腸、肺皆變?yōu)闊?，最終形成“內(nèi)熱”，此種狀態(tài)即為“熱態(tài)”。

熱邪耗氣傷陰，氣陰耗傷日久，陰損進(jìn)而及陽。中焦膏濁蘊(yùn)積，脾胃負(fù)荷過重，運(yùn)化功能因此受損而成脾虛之候；脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久而聚濕成痰，加重郁滯。此時(shí)雖以“虛”為主要矛盾，但大多虛實(shí)夾雜，如脾虛胃滯、脾虛痰阻等。因氣血虛極而臟腑受損，又因病程日久而邪入絡(luò)脈，多代謝紊亂性疾病進(jìn)入并發(fā)癥期后，周身多處瘀血內(nèi)阻、脈絡(luò)損傷，諸如心脈瘀阻、腦竅瘀阻、腎絡(luò)瘀阻、眼絡(luò)瘀阻。隨著病情的發(fā)展，致瘀因素越來越多，瘀血越來越重，此種狀態(tài)即為“虛損”態(tài)，見圖1。

圖1 脾癉的證候演變[2]

4 代謝綜合征的治療

“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”，主要概述了代謝綜合征階段的病機(jī)，這一階段主要包括“郁、熱”兩態(tài)。但在同一態(tài)勢下又有不同的指標(biāo)偏重，如同屬“熱”態(tài)，但有的以血糖偏高為主，有的以血脂異常為主。下面則依據(jù)“態(tài)靶因果”的治療方略，“以態(tài)為經(jīng)，以病為緯”，將“郁、熱”二態(tài)辨證分型，探討論治，同時(shí)運(yùn)用“靶藥”直接針對異常指標(biāo)，形成“調(diào)態(tài)”中“打靶”的治療格局。

4.1 以態(tài)為經(jīng)，“調(diào)態(tài)”中“打靶” 所謂“以態(tài)為經(jīng)”，即指四診信息，完成對病人態(tài)勢的判斷，在這一態(tài)勢下辨證分型，運(yùn)用相關(guān)方藥加減論治。

4.1.1 郁態(tài) 脾胃壅滯證方用厚樸三物湯加減，胸悶脘痞、痰涎量多者加二陳湯，腹脹大便秘結(jié)者加檳榔、黑白丑、萊菔子；肝郁氣滯證方用四逆散加減，納呆加焦山楂、神曲、麥芽，抑郁易怒加牡丹皮、赤芍，眠差加炒酸棗仁、五味子；脾虛痰濕證方用六君子湯加減，脾氣虧虛加山藥、黃精，口渴加西洋參；六郁互結(jié)證方用越鞠丸加減，氣滯者加青皮、川楝子，血郁致瘀者重用川芎[14-19]。

4.1.2 熱態(tài) 胃腸實(shí)熱證方用大黃黃連瀉心湯加減，口渴加石斛、麥冬，大便干結(jié)成球加生地黃、火麻仁；痰熱互結(jié)證方用小陷胸湯加減；肝胃郁熱證方用大柴胡湯加減，舌苔厚膩加橘紅、陳皮、茯苓，舌苔黃膩兼脘痞加五谷蟲、紅曲、生山楂，舌暗底瘀加水蛭粉、桃仁；腸道濕熱證方用葛根芩連湯加減，苔厚腐膩去炙甘草加蒼術(shù)，納食不香、脘腹脹悶、四肢沉重加蒼術(shù)、藿香、佩蘭、炒薏苡仁，濕熱下注、肢體酸重加秦皮、威靈仙、防己，濕熱傷陰加天花粉、生牡蠣；肺胃熱盛證方用白虎湯加減或桑白皮湯合玉女煎加減，心煩加黃連，大便干結(jié)加大黃，乏力、汗出多加西洋參、烏梅、桑葉；肝火上炎證方用龍膽瀉肝湯，如肝火上炎較重加用夏枯草、黃芩，火熱動風(fēng)加天麻、鉤藤、羅布麻；食滯痰阻證方用谷曲山術(shù)湯，痰濕較重則加蒼術(shù)、半夏，肥胖加萊菔子、決明子等，大便秘結(jié)加何首烏、麻子仁等；濕熱下注證方用四妙散加減，如關(guān)節(jié)疼痛加絡(luò)石藤、忍冬藤等藥；濕熱相搏，外受風(fēng)邪證方用當(dāng)歸拈痛湯，若腳膝腫甚加防己、木瓜以祛濕消腫，若身痛甚者可加姜黃、川芎；濕熱痰瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)證方用上中下通用痛風(fēng)方，病在上肢加姜黃，下肢加牛膝，腰部加杜仲，痛甚加制乳香、制沒藥等；肝膽濕熱證方用茵陳蒿湯，如肝功異常加五味子、虎杖，如合并肥胖、血脂升高加紅曲、何首烏[14-19]。

4.2 以病為緯 “以病為緯”作為“以態(tài)為經(jīng)”的補(bǔ)充，指根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用相關(guān)治則治法，完成對疾病的調(diào)控。可補(bǔ)充臨床癥狀不明顯，態(tài)勢不明確患者的治療。

4.2.1 早期糖尿病 酸苦合用法，代表方為連梅湯，隨癥加用知母、赤芍、天花粉、苦瓜等藥。辛開苦降法，代表方有半夏瀉心湯及類方、四逆散、小陷胸湯、大小柴胡湯及類方。通腑瀉濁法，代表方藥有大黃黃連瀉心湯、承氣湯類方、厚樸三物湯。開郁消積法，代表方有越鞠丸，常加用焦檳榔、陳皮，焦山楂、神曲、麥芽等。益氣養(yǎng)陰法，代表方有生脈飲、六味地黃丸。另外，血瘀者可根據(jù)瘀的程度加用赤芍、生地黃、雞血藤、土鱉蟲、水蛭粉、三七粉等藥。

4.2.2 血脂異常 消除膏脂法，常用藥物有五谷蟲、山楂、紅曲、大黃等?；瘽岱ǎＳ玫幕瘽崴幙煞?類：一為化痰祛濁藥，如瓜蔞、陳皮、半夏等；二為苦寒燥濕藥，如黃連、黃芩、黃柏、大黃等；三為芳香化濁藥，如砂仁、蒼術(shù)、荷葉、藿香、佩蘭；四為化瘀解毒藥，如丹參、赤芍、紅花、當(dāng)歸、川芎；五為淡滲利濕藥，如澤瀉、白扁豆、茯苓、薏苡仁等；六為消積化濁藥，如山楂、雞內(nèi)金等。升清降濁法，常用升清藥有升麻、柴胡、羌活、葛根、防風(fēng)、荷葉、桔梗、獨(dú)活等，常用降濁藥有如厚樸、半夏、大黃、代赫石、旋覆花等[20-21]。

4.2.3 高尿酸血癥 高尿酸血癥包括無癥狀期→有癥狀期→痛風(fēng)期3個(gè)階段[22]。針對高尿酸血癥及痛風(fēng)的常見靶藥有威靈仙、秦皮、馬鞭草、土茯苓、澤瀉、豨薟草、秦艽等。主要治法包括清熱利濕法，代表方有四妙散、葛根芩連湯等。通腑瀉濁法，代表方有大黃黃連瀉心湯、大柴胡湯等。利尿排濁法，代表方有五苓散、豬苓湯等。益氣行血通絡(luò)法，代表方有黃芪桂枝五物湯等。祛風(fēng)通絡(luò)、化痰逐瘀法，代表方有當(dāng)歸拈痛湯、上中下通用痛風(fēng)方等。散寒通絡(luò)法，代表方有烏頭湯等。

5 病案舉例

2型糖尿病合并脂肪肝驗(yàn)案：患者徐某，男，28歲，2015年6月12日初診，BMI：28.5 kg/m2?，F(xiàn)病史：血糖升高10月。10月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，HbA1C：10%，診斷為2型糖尿病，先后使用二甲雙胍等藥物及胰島素注射控制血糖，血糖控制不佳。診見：左眼視物不清，多汗，易上火，唇周痤瘡。納眠可，大便溏，日2行，小便偏黃，少量泡沫，夜尿1次。舌紅，苔黃膩，脈沉弦滑、偏數(shù)。現(xiàn)用藥：二甲雙胍0.5 g，3次/d，吡格列酮1 mg，1次/d，百泌達(dá) 早午各5 iu，長秀霖 睡前 12 iu。中醫(yī)診斷：脾癉。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)辨證：濕熱中阻，氣虛絡(luò)瘀。處方：半夏9 g，黃連15 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陳30 g，紅曲3 g，生大黃6 g，三七粉3 g，西洋參6 g，生姜15 g，大棗9 g，水煎服，1劑/d。

2015年7月14日2診：服用上方1月，諸癥明顯變化。輔助檢查：HbA1C：6.8%，F(xiàn)BG：5.16 mmol/L，BP：130/100 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）。腹部 B 超：中度脂肪肝。眼底檢查：左眼黃斑區(qū)缺血。現(xiàn)用藥：同前。處方：上方加鬼箭羽15 g，虎杖15 g，生地黃30 g，水煎服，1劑/d。囑停用長秀霖。

2015年8月11日3診：易上火癥狀緩解，唇周痤瘡消失，仍多汗，BMI降為27.7 kg/m2。輔助檢查：HbA1C：5.8%?，F(xiàn)用藥物：二甲雙胍 0.5 g，2次 /d， 吡 格 列 酮 1 mg，1次 /d， 百 泌達(dá) 早午各5 iu。處方：上方加決明子30 g，生大黃加至9 g，水煎服，1劑/d。囑停用吡格列酮。

2015年9月29日4診：BMI：27.1 kg/m2。輔助檢查：HbA1C：5.4%，BP：120/80 mmHg，F(xiàn)BG：8.5 mmol/L?，F(xiàn)用藥物：二甲雙胍0.5 g，2次/d，百泌達(dá) 早午各5 iu。處方：上方加山茱萸9 g，枸杞子9 g，黃芪15 g，水煎服，1劑/d。

2015年10月27日5診：出汗明顯好轉(zhuǎn)。輔助檢查：HbA1C：5.4%，F(xiàn)BG：8.02 mmol/L，BP：120/80 mmHg，B超顯示脂肪肝消失?，F(xiàn)用藥物：二甲雙胍0.5 g，2次/d，百泌達(dá)10 iu，1次/d。

通過四診信息及輔助檢查的資料可判斷出該患者的中醫(yī)診斷為脾癉，西醫(yī)診斷為代謝綜合征、2型糖尿病、重度脂肪肝。但該患者在診斷為脾癉的同時(shí)又兼有肥胖及眼絡(luò)并發(fā)癥。根據(jù)上文的論述可知該患者以“郁熱”態(tài)為主，同時(shí)又有一定程度的“虛損”。故在治療時(shí)，仝教授牢牢把握脾癉的發(fā)展過程及“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”這一病機(jī)，從肝脾啟動，辛開苦降，通腑化濁，兼以益氣養(yǎng)陰，固表斂汗。通過4個(gè)月的治療，HbA1C由10%降至5.4%。FBG在停用長秀霖、吡格列酮后短暫反彈上升，之后又趨于穩(wěn)步下降，脂肪肝消失，BP由130/100 mmHg降至120/80 mmHg，BMI由28.5 kg/m2降至27.1 kg/m2，多汗、易上火諸癥基本消失。

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