不同去骨瓣減壓術(shù)式治療重型顱腦損傷對比研究

孫曉峰 劉惠祥 高 嶸 蔣 鋒 倪海波 錢曉波 李 建 季東凱

張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 張家港 215600

重型顱腦損傷患者病情危重、變化快、并發(fā)癥多，發(fā)生率僅次于四肢損傷，但致死、致殘率居首，威脅病人的生命安全[1]。重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分GCS≤8分，目前臨床針對重型及特重型顱腦損傷臨床常用去骨瓣減壓術(shù)治療，主要用于快速降低顱內(nèi)壓[2]。雖去骨瓣減壓術(shù)在治療急性重型顱腦損傷患者中起到十分重要的作用，但病死率仍達(dá)35%左右[3]。本研究選取2011-01—2016-01張家港市第一人民醫(yī)院重型顱腦損傷患者72例，探討不同去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011-01—2016-01張家港市第一人民醫(yī)院重型顱腦損傷患者72例，男42例，女30例；年齡19～60(37.87±6.17)歲，GCS評分(5.64±1.14)分。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷；(2)符合開顱去骨瓣減壓手術(shù)指征；(3)未合并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷；(4)發(fā)病48 h內(nèi)入院；(5)簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)禁忌者；(2)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；(3)嚴(yán)重凝血功能障礙者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將72例患者分為觀察組(n=37)與對照組(n=35)。2組性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2方法2組患者均給予常規(guī)的術(shù)前治療。觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，顴弓上耳屏前約 1 cm位置開始作一切口，切口延伸到耳郭上，隨后延伸至后上方至頂骨中線，沿正中線繼續(xù)向前至前額發(fā)際位置，逐層切開皮膚及皮下組織，皮瓣向額顳部翻轉(zhuǎn)，顯露顱骨。在頂部骨瓣旁開矢狀竇(2～3 cm)，咬除蝶骨脊和顳骨鱗部，形成約12 cm×15 cm大小的骨窗，去除骨瓣。如有硬膜外血腫予以清除，將硬腦膜瓣狀剪開，翻向頂枕部[5]，清除硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、挫傷及壞死的腦組織，最后減張縫合硬腦膜，留置引流管(圖1A、B)。對照組給予常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)，利用頭顱CT確定顱內(nèi)出血部位，根據(jù)情況在對應(yīng)位置行開顱減壓手術(shù)，骨瓣約6 cm×8 cm大小，術(shù)中清除顱內(nèi)血腫或壞死腦組織(圖1C～F)。

圖1 A：重型顱腦外傷腦疝病人，中線結(jié)構(gòu)明顯偏移，入院后急診行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；B：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后；C：右側(cè)額顳腦挫傷伴腦內(nèi)血腫病人，中線左偏，行常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)；D：常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)后；E：常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)后第8天，腦水腫加重，中線左偏明顯，患者意識水平下降，再次行擴(kuò)大骨瓣減壓術(shù)；F：擴(kuò)大骨瓣減壓術(shù)后

1.3評價指標(biāo)觀察2組治療效果，術(shù)后顱內(nèi)壓、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分。

1.4療效判定根據(jù)GOS評分將治療效果分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡[6]。術(shù)后良好率=(良好+中殘)/總數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0，計量資料采取t檢驗，計數(shù)資料采取卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果對比觀察組良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.46，P<0.05)，見表2。

表2 2組治療效果對比 (n)

2.2 2組顱內(nèi)壓對比觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組顱內(nèi)壓對比

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥對比2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥對比 [n(%)]

2.4 2組術(shù)后6個月GOS評分對比觀察組術(shù)后6個月GOS評分(4.34±0.44)分，對照組為(3.89±0.43)分。觀察組GOS評分明顯高于對照組(t=6.18，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷患者的病情危重且并發(fā)癥多，通常在前期的積極搶救減輕顱腦直接損傷后，復(fù)雜的并發(fā)癥接踵而至，若未在前期做好有效預(yù)防，并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘、致死率很高[7]。臨床應(yīng)對重癥顱腦損傷采取積極、果斷的處置，并選擇合適的術(shù)式治療，對于減輕重型顱腦損傷及其后期并發(fā)癥十分必要。保守治療、手術(shù)治療及其他物理方法，如亞低溫等是目前臨床針對重型顱腦損傷常見的治療方法。單純保守治療對于重型及特重型顱腦損傷有效率低，主要運(yùn)用開顱去除骨瓣的手術(shù)方法解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)。選擇去骨瓣減壓術(shù)式需確定患者是否符合手術(shù)指征，依據(jù)患者GCS評分、昏迷狀態(tài)、腦損傷類型、頭部CT、血腫程度等[8-10]。

去骨瓣減壓術(shù)的目的是通過骨瓣的去除開啟減壓窗，降低顱內(nèi)高壓對腦干、顱內(nèi)腦組織尤其傷側(cè)腦葉的繼發(fā)損傷，有利于血腫的清除，從而改善顱內(nèi)靜脈回流，進(jìn)一步改善顱內(nèi)壓力，重建腦脊液循環(huán)等[11-14]。臨床應(yīng)用多年后發(fā)現(xiàn)[15-19]，常規(guī)的開顱去骨瓣減壓術(shù)有時難以達(dá)到手術(shù)需處理的難度需求，如合并顳部挫裂傷、矢狀竇或橫竇等部位損傷時，處理困難，需再次對骨窗進(jìn)行擴(kuò)大。這可能造成部分受損位置顱內(nèi)壓力并未得到及時釋放，血腫難以迅速清除，局部腦組織缺血缺氧狀況依舊嚴(yán)重，有礙顱內(nèi)血流及腦脊液循環(huán)重塑，對患者預(yù)后影響極大[20-21]。在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中，對內(nèi)側(cè)蝶骨嵴及顳骨鱗部完全去除，使前中顱底部位得到充分解壓。對骨瓣去除范圍進(jìn)行優(yōu)化更有利于額葉、顳葉、前/中顱窩、頂葉等部位的充分解壓，血腫清除更加徹底，從而達(dá)到提高患者預(yù)后的目的。

本研究顯示，觀察組良好率明顯高于對照組，說明應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后顱內(nèi)壓明顯低于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，兩種方法相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以起到快速、有效降低顱內(nèi)壓力的效果，是提高治療效果的前提。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性高。

[1] WANG K，XUE Y，CHEN X，et al.Uncorrected trauma-tic coagulopathy is associated with severe brain swelling during decompressive surgery to evacuate a suprate-ntorial intradural mass lesion in patients with traumatic brain injury[J].Neurol Res，2013，35(6)：642-648.

[2] PAPA L，LEWIS L M，F(xiàn)ALK J L，et al.Elevated levels of serum glial fibrillary acidic protein breakdown products in mild and moderate traumatic brain injury are associated with intracranial lesions and neurosurgical intervention[J].Ann Emerg Med，2012，59(6)：471-483.

[3] WRIGHT D W，YEATTS S D，SILBERGLEIT R，et al.Very early administration of progesterone for acute traumatic brain injury[J].N Engl J Med，2014，371(26)：2 457-2 466.

[4] 孫文棟，劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(19)：4 731-4 733.

[5] KOCHANEK P M，BRAMLETT H M，DIXON C E，et al.Operation brain trauma therapy：approach to model-ing，therapy evaluation，drug selection，and biomarker assessments，for a multi-center pre-clinical drug screening consortium for acute therapies in severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2015，33(6)：513-522.

[6] MUEHLSCHLEGEL S，CARANDANG R，OUILLET-TE C，et al.Frequency and impact of intensive care unit complications on moderate-severe traumatic brain injury：early results of the Outcome Prognostication in Traumatic Brain Injury (OPTIMISM) Study[J].Neurocrit Care，2013，18(3)：318-331.

[7] 李歡，郝淑煜，馬駿，等.雙額大骨瓣減壓術(shù)對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(2)：129-133.

[8] LINGSMA H，ANDRIESSEN T M J C，HAITSEMA I，et al.Prognosis in moderate and severe traumatic brain injury：external validation of the IMPACT models and the role of extracranial injuries[J].J Trauma Acute Care Surg，2013，74(2)：639-646.

[9] FARAHVAR A，GERBER L M，CHIU Y L，et al.Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring：Clinical article[J].J Neurosurg，2012，117(4)：729-734.

[10] 許吉利，趙振華.大骨瓣減壓術(shù)治療129例重型顱腦損傷體會[J].中國臨床醫(yī)生，2013，41(4)：43-44.

[11] 葉黨華，黃俊紅，全建波，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的預(yù)后分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(20)：88-89.

[12] 王雷平，吳崇光，姚軍，等.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷后腦積水的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(4)：307-310.

[13] 胡翔昊，徐衛(wèi)新.相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)與預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床療效[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(z1)：98-100.

[14] 李銳，郎志剛，歐陽榮健，等.重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)的療效[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(8)：500-502.

[15] 張亮，王東，張黨林，等.改良大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21(11)：120-121；124.

[16] 王獻(xiàn)明，趙軍蒼，張瑩瑩，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對患者圍術(shù)期炎性因子、免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群和腦代謝的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39(11)：1 715-1 717；1 720.

[17] 王洪亮，謝永勝，尚景瑞，等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11(3)：233-235.

[18] 陳茂送，王洪財，嚴(yán)斌，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(1)：16-19.

[19] 王繼仁，呂偉昌，王立鵬，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果對比分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13(z2)：303-305.

[20] 俞文江.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、常規(guī)骨瓣開顱術(shù)分別 治療顱腦損傷(重型)的療效對比[J].心理醫(yī)生，2017，23(11)：139-140.

[21] 高國梁.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷78例臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21(6)：894-895.