維修走捷徑 解體墜毀

輯/ 陸譯

1991年9月11日，美國大陸快運(yùn)航空公司2574號(hào)班機(jī)載著11名乘客從得克薩斯州飛往休斯敦時(shí)，飛機(jī)突然失控快速墜向地面，機(jī)上14人全部遇難。

美國大陸快運(yùn)2574號(hào)班機(jī)

美國大陸快運(yùn)航空公司的2574號(hào)班機(jī)在得克薩斯上空解體墜落，這起事故成為空難調(diào)查的重大分水嶺。如果維修人員嚴(yán)格遵守程序，這起空難就不會(huì)發(fā)生了。檢查員的一個(gè)好意卻釀成了重大災(zāi)難。

事故經(jīng)過

1991年9月11日，美國大陸快運(yùn)航空公司2574號(hào)班機(jī)載著11名乘客從得克薩斯州拉雷多機(jī)場(chǎng)出發(fā)，1 h后即將抵達(dá)休斯敦。這是機(jī)組人員當(dāng)天的第2次飛行。他們先從休斯敦飛到拉雷多?，F(xiàn)在，他們正在返回途中。

這架小型飛機(jī)是巴西生產(chǎn)的雙引擎螺旋槳飛機(jī)，型號(hào)EMB120。它的大小和速度，使它成為美國地區(qū)航線的常用機(jī)型，大陸快運(yùn)航空公司就擁有34架這種型號(hào)的飛機(jī)。

飛行員準(zhǔn)備讓這架飛機(jī)進(jìn)行又一次例行降落。突然間，飛機(jī)開始?jí)嬒虻孛妫诙潭處酌雰?nèi)就下降了600 m。大陸快運(yùn)2574號(hào)班機(jī)以超過500 km/h的速度快速墜向地面，機(jī)上14人全部遇難。

事故調(diào)查

在休斯敦以西大約110 km處，消防員在得州伊格爾湖附近的農(nóng)田里發(fā)現(xiàn)了仍在慢慢燃燒的飛機(jī)殘骸。如果事先不知道那是飛機(jī)，你會(huì)以為那只是燒得不成形的廢鐵。

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)調(diào)查人員詢問了6名目擊者。其中一名目擊者說，飛機(jī)當(dāng)時(shí)似乎在進(jìn)行例行降落，可是他抬頭看的時(shí)候，卻看到了飛機(jī)爆炸。飛機(jī)下落的時(shí)候還在不停地旋轉(zhuǎn)，撞擊地面時(shí)，發(fā)生了第2次爆炸。還有人說看到機(jī)身好像有個(gè)洞，大小和1輛大眾汽車差不多。幾位目擊者都異口同聲地說，飛機(jī)在墜地前就已經(jīng)著火了。

殘骸本身讓調(diào)查人員立即看到了事故的直接線索，水平穩(wěn)定翼不見了蹤影。EMB120采用的是所謂的T型尾翼，水平穩(wěn)定翼位于垂直穩(wěn)定翼上方。在主殘骸后方大約200 m外，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了失蹤的尾翼。這讓他們相信飛機(jī)肯定是在飛行過程中發(fā)生了解體。

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查人員在美國大陸快運(yùn)2574號(hào)班機(jī)機(jī)身的尾端找到了黑匣子。黑匣子將被送往華盛頓進(jìn)行分析。調(diào)查人員接著把重點(diǎn)集中在斷裂的尾翼上。

失蹤的尾翼和其他飛機(jī)殘骸相距200 m遠(yuǎn)，調(diào)查人員以此可以斷定，它是首先從飛機(jī)脫落的部件之一。他們懷疑可能是銹蝕或者金屬疲勞導(dǎo)致尾翼松動(dòng)而脫落。一塊金屬前后彎曲多次，時(shí)間久了，終究會(huì)斷裂。這種故障就是所謂的金屬疲勞，其辨認(rèn)特征就是斷面干凈利落。于是，調(diào)查人員開始觀察垂直穩(wěn)定翼的斷裂表面。但尾翼的斷面并不光滑，反而呈鋸齒狀，參差不齊。在這次空難中，也沒看到任何棕褐色的鐵銹跡。沒有銹蝕，沒有金屬疲勞痕跡，斷裂表面清楚地表明尾翼是突然折斷的。

在得克薩斯州，美國聯(lián)邦調(diào)查局現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組完成了飛機(jī)殘骸是否有爆炸殘留的檢測(cè)。調(diào)查結(jié)果很明確，班機(jī)并沒有炸彈。事情非常明顯，這起事故和炸彈或者其他犯罪事件沒有任何關(guān)系，相反，它是出于飛機(jī)結(jié)構(gòu)問題。目擊者所看到的火焰和空中爆炸可能是機(jī)翼斷落時(shí)引燃內(nèi)部油料所致。

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，尾翼并不是整個(gè)墜落。水平穩(wěn)定翼的左側(cè)前緣不見了，這很不尋常。通常前緣一小段可能會(huì)消失不見，但不會(huì)整個(gè)3 m長(zhǎng)的前緣全都不見。右側(cè)前緣仍然固定在水平穩(wěn)定翼上，但左側(cè)的卻整片消失了?，F(xiàn)在，調(diào)查人員當(dāng)務(wù)之急是找到失蹤的前緣。

在進(jìn)行地毯式搜索的同時(shí)，調(diào)查人員收到了華盛頓實(shí)驗(yàn)室送來的駕駛艙語音記錄器數(shù)據(jù)的復(fù)印件。調(diào)查人員想知道飛行員是否討論到危機(jī)的發(fā)生，或者被迫做出緊急機(jī)動(dòng)以躲避突如其來的障礙物。

調(diào)查人員檢查飛機(jī)殘骸

駕駛艙語音記錄器記錄的主要是塔臺(tái)控制員對(duì)飛行員的常規(guī)指令以及機(jī)組人員之間的平常談話。這次飛行并沒有任何明顯的故障，直到副駕駛操作飛機(jī)向休斯敦快速下降。駕駛艙語音記錄器顯示，機(jī)組人員都非常專業(yè)，他們沒有任何違規(guī)操作。調(diào)查人員仔細(xì)聆聽了其他線索，引擎和飛行警報(bào)器突然發(fā)出尖銳刺耳的聲音，但是再也沒有談話聲。這段錄音顯示，2名飛行員在飛機(jī)突然俯沖下墜前并未收到任何警報(bào)。事情發(fā)生得非?？欤瑱C(jī)組人員根本沒機(jī)會(huì)挽救。飛行數(shù)據(jù)記錄器的分析結(jié)果得出的是同樣的結(jié)論，在飛機(jī)開始高速俯沖并解體前，沒有任何異常情況。

墜機(jī)起因仍舊是個(gè)不解之謎。現(xiàn)在，找到失去的尾翼部分比任何時(shí)候都重要。調(diào)查人員記下了墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)的坐標(biāo)，仔細(xì)分析了事故當(dāng)天的天氣模式，把資料聚集在一起，計(jì)算出了失蹤部件可能在的位置。在接下來的幾天里，展開了格柵式搜索。在搜索的第3天，終于傳來了好消息。那個(gè)部件就在預(yù)料的區(qū)域，但是它藏得非常隱蔽，幾乎很難被人發(fā)現(xiàn)。

丟失的部件位于尾翼西南方1 000多米外。毫無疑問，它是從飛機(jī)上脫落的第一個(gè)部件。證據(jù)顯示，尾翼前緣上翼面的螺絲孔邊緣非常平滑，既沒有拉長(zhǎng)，也沒有損壞。但是，用來將前緣固定在穩(wěn)定翼上的螺絲孔卻截然不同。前緣下翼面上的螺絲孔有拉長(zhǎng)現(xiàn)象，而且有裂紋，就好像里面的螺絲是被扯下來的。

前緣上翼面的螺絲孔并沒有損壞，這一事實(shí)暗示了一個(gè)可怕的可能性，水平穩(wěn)定翼前緣的上翼面并沒有任何螺絲進(jìn)行固定。水平穩(wěn)定翼就像一個(gè)倒裝的機(jī)翼，當(dāng)機(jī)翼抬起時(shí)，它將尾翼下壓。穩(wěn)定翼的壓力減小會(huì)導(dǎo)致尾翼上翹，使飛行失去穩(wěn)定性。調(diào)查人員做了工程模擬，看看飛機(jī)失去穩(wěn)定翼前緣是否還能飛行。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)確實(shí)變得無法控制。在穩(wěn)定翼前緣脫落之后，飛機(jī)承受的壓力變成了5個(gè)負(fù)G力，開始急速下落。一旦迎角超過負(fù)極限，機(jī)翼就會(huì)折斷，所以一旦穩(wěn)定翼前緣脫落，飛機(jī)根本無法幸免于難。調(diào)查小組找到了事故的起因——水平穩(wěn)定翼前緣脫落。但他們?nèi)匀徊恢赖氖牵@一部件為何沒被牢牢鎖??？

在查看過飛機(jī)維修記錄后，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生的前一晚，水平穩(wěn)定翼剛剛經(jīng)過維修。調(diào)查人員迫切想查出飛機(jī)墜毀前的幾個(gè)小時(shí)里到底出現(xiàn)了什么問題。調(diào)查人員來到休斯敦洲際機(jī)場(chǎng)，問詢事發(fā)前一晚從事維修的工作人員。很多時(shí)候，維修工作都要在夜間進(jìn)行，因?yàn)榈诙?，飛機(jī)還得重新投入運(yùn)營。

為了迎接冬季來臨，大陸快運(yùn)航空公司一直忙于對(duì)EMB120飛機(jī)進(jìn)行“防冰罩”的檢查和維修工作。更換防冰罩需要卸下前緣，拆去舊的防冰罩，并裝上新的。然后整個(gè)前緣部件要重新固定到水平穩(wěn)定翼上，這確實(shí)是一個(gè)大工程。

按照計(jì)劃，防冰罩是在夜班更換。晚班人員感覺時(shí)間比較富余，于是，他們決定把這架飛機(jī)弄出來，為防冰罩的更換做一些準(zhǔn)備。參與維修活動(dòng)的機(jī)修工開始在底部工作，負(fù)責(zé)檢查機(jī)修工工作的檢查員趁有空，自告奮勇爬上穩(wěn)定翼，幫忙卸掉上翼面的螺絲。晚班工人打算拆除固定穩(wěn)定翼前緣的螺絲，其他工作由夜班機(jī)修工繼續(xù)進(jìn)行。

晚上10點(diǎn)，已經(jīng)完成了結(jié)構(gòu)檢修、引擎維修、防冰罩更換準(zhǔn)備工作。換班時(shí)間非常關(guān)鍵，因?yàn)楣ぷ髯隽艘话?，必須明確交代已經(jīng)完成的工作，以及接下來另一批人接手要做的工作。夜班主管來接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們?nèi)栽诿χ瞥覀?cè)前緣的螺絲。

夜班主管認(rèn)為時(shí)間不夠，無法更換兩側(cè)的防冰罩。幾個(gè)小時(shí)后，機(jī)修工完成了更換右側(cè)防冰罩的工作，并重新安裝了右側(cè)前緣。之后，這架輕型飛機(jī)就被推出了機(jī)棚大門，開始了當(dāng)天的第1次飛行。3 h后，左側(cè)前緣脫離尾翼，導(dǎo)致飛機(jī)從3 600 m高空直接沖向地面。

目擊者目擊2574號(hào)班機(jī)墜毀

回到華盛頓，美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查人員將他們搜集的信息整合起來。調(diào)查人員幾乎可以肯定，左側(cè)前緣上翼面的螺絲在拆除后從未被重新裝上。但是維修人員堅(jiān)持認(rèn)為，他們只動(dòng)了右側(cè)。調(diào)查人員對(duì)此百思不解。

調(diào)查人員回到休斯敦，想弄清幫忙的檢查員對(duì)那架失事飛機(jī)到底做了什么。工作記錄上寫著“幫助機(jī)修工拆卸防冰罩?！边@句話很簡(jiǎn)單，沒有明確說明他具體拆了什么，做了什么，還有換班時(shí)維修進(jìn)行到了什么程度。檢查員稱那天不太忙，他登上升降機(jī)，給機(jī)修工幫忙。經(jīng)過調(diào)查人員反復(fù)詢問后，檢查員承認(rèn)他拆了兩側(cè)前緣翼面上的螺絲，因?yàn)橄掳嗲暗挠?jì)劃是兩側(cè)的防冰罩都換。

晚班主管決定左側(cè)的暫時(shí)不換，夜班人員并不知道，檢查員已經(jīng)拆掉了左側(cè)前緣的螺絲。他們沒有工作記錄，沒有作業(yè)流程，雖然規(guī)定得很清楚，但他們并未遵守。交接班報(bào)告是換班要走的一個(gè)重要程序，但晚班的機(jī)修工全都沒有填寫。

調(diào)查人員詢問主管為什么沒有填寫文件，他說這只是一個(gè)程序，有時(shí)候根本不值得去寫，你不會(huì)因?yàn)椴鹣乱淮蠖崖萁z，就發(fā)工作卡要工人填寫，那太麻煩了。檢查員對(duì)他的工作含糊其辭，他寫的記錄并沒有描述他取下了左側(cè)前緣的螺絲。

例行維修工作的失誤導(dǎo)致2574號(hào)班機(jī)墜毀，但是還有一個(gè)疑問尚未解開。飛機(jī)水平穩(wěn)定翼在第1次飛行時(shí)完好無缺，當(dāng)?shù)?次飛行即將結(jié)束時(shí)，致命故障才發(fā)生。

調(diào)查人員搜集了2次飛行的記錄數(shù)據(jù)，并對(duì)一些飛行參數(shù)，比如速度、航向、高度進(jìn)行對(duì)比，尋找可能解開謎團(tuán)的線索。他們將目光集中到了飛機(jī)下降時(shí)的空速。在致命墜落前，2574號(hào)班機(jī)的速度達(dá)到了260節(jié)。雖然在正常環(huán)境下屬于安全范疇，但它已接近最大速度，并比前次降落速度快了44節(jié)?？諝鈩?dòng)力從來沒有達(dá)到他們?cè)谑鹿曙w行中的水平，但速度增加44節(jié)后，對(duì)穩(wěn)定翼前緣的拉力有了大幅提升，導(dǎo)致穩(wěn)定翼前緣向下彎曲，因?yàn)樗€(wěn)定翼的上翼面根本沒有固定住，所以當(dāng)它向下彎曲到一定程度后，迎面而來的空氣足以將它吹落。

事發(fā)后飛行員一句話都沒說，可能是他們已經(jīng)昏厥，這股力量實(shí)在太強(qiáng)了。強(qiáng)大的負(fù)G力會(huì)立即讓乘客和機(jī)組人員腦部充血，使他們進(jìn)入昏厥狀態(tài)。

目擊者目擊2574號(hào)班機(jī)墜毀

事故后改進(jìn)

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)把這起空難歸咎于，沒有將尾翼左側(cè)前緣的所有螺絲固定就位。安全委員會(huì)同樣采取了史無前例的舉動(dòng)，譴責(zé)大陸快運(yùn)航空公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行維修程序，尤其是沒有確保機(jī)修工和檢查員完成本該填寫的書面記錄。雖然填寫文件有時(shí)比工作花的時(shí)間還長(zhǎng)，但如果他們嚴(yán)格遵守程序，這起空難就不會(huì)發(fā)生了。

航空公司的企業(yè)文化第一次在空難調(diào)查中被提及，美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)從前從來沒有指責(zé)過航空公司高管放任忽略規(guī)定的風(fēng)氣。大陸快運(yùn)航空公司公司領(lǐng)導(dǎo)層需要明白他們?cè)谶@些事故中應(yīng)負(fù)的責(zé)任，并且應(yīng)該對(duì)機(jī)上的所有人更加負(fù)責(zé)。

由于這起空難，現(xiàn)在所有航空公司更加重視嚴(yán)格遵守所有安全程序。他們利用電腦系統(tǒng)來更精準(zhǔn)地追蹤機(jī)修工的工作，但是提高科技水平只能解決部分問題。航空公司要讓第一線的工作人員多說話，鼓勵(lì)他們大聲地暢所欲言，沒有笨問題，每個(gè)問題都很重要。

這個(gè)空難案例是由一些人的工作偏差，在某方面的抄近路行為造成的，對(duì)每個(gè)人來說，這些疏忽似乎不值一提，但匯集到一起，就可能引發(fā)可怕的事故，而且是可怕但卻完全可以避免的事故。