農(nóng)村居民就醫(yī)流向變化及費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況調(diào)查研究

王紅艷

【摘要】基本藥物制度實(shí)施以后，農(nóng)村居民在門(mén)診就醫(yī)和住院選擇上均出現(xiàn)了向上流動(dòng)的現(xiàn)象，同時(shí)也帶來(lái)費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加的問(wèn)題，更加劇了患者“看病貴、看病難”。課題組對(duì)夏邑縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了調(diào)查，采用“衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)”分析方法，建立農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型，探索從規(guī)制、支付、組織三個(gè)控制柄進(jìn)行改革的措施，以破解這一難題。

【關(guān)鍵詞】基本藥物制度；就醫(yī)流向；費(fèi)用負(fù)擔(dān)；調(diào)查研究

農(nóng)村醫(yī)療改革經(jīng)歷了艱苦的探索，2003年1月，以國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》為標(biāo)志，農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，主要是鼓勵(lì)引導(dǎo)有條件的農(nóng)村地區(qū)以縣為單位，采取個(gè)人、集體和政府相結(jié)合的籌資機(jī)制，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），解決大病統(tǒng)籌問(wèn)題，截至2011年年底，基層醫(yī)改基本完成。回望農(nóng)村基本醫(yī)改，我們可喜地發(fā)現(xiàn)，隨著新農(nóng)合的深化，農(nóng)村居民覆蓋面不斷擴(kuò)大、籌資水平和保障水平在不斷提高、大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍在不斷擴(kuò)大、公共衛(wèi)生補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不斷增長(zhǎng)、基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面普及、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備迅速完善、“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制基本破除、農(nóng)村醫(yī)療改革取得巨大進(jìn)步。然而，在看到成效的同時(shí)，有些老問(wèn)題還沒(méi)有得到解決，一些新問(wèn)題又涌現(xiàn)出來(lái)：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然薄弱、農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出依舊過(guò)高、“看病貴、看病難”問(wèn)題還沒(méi)有得到根本性解決，甚至在某些方面，還出現(xiàn)了新問(wèn)題——鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政性束縛加重、基層醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性，農(nóng)村居民到縣級(jí)及以上大醫(yī)院就醫(yī)情況更加明顯等。

2009年8月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等頒布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，同時(shí)還有配套的《國(guó)家基本藥物目錄》，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施，并首先從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始執(zhí)行。新農(nóng)合將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)農(nóng)村居民首先使用基本藥物，并在基層就醫(yī)。主要目標(biāo)之一是“關(guān)口下沉、重心下移”，實(shí)現(xiàn)就近就醫(yī)，使農(nóng)村患者能在周邊基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病，將常見(jiàn)病、小病消化在基層，解決農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，同時(shí)減輕大中型醫(yī)院的就診壓力。但是，自基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，農(nóng)村居民就醫(yī)卻出現(xiàn)了更多流向大中型醫(yī)院的趨勢(shì)，這是和原來(lái)制度設(shè)計(jì)不一致的。為了更好地查找原因，必須以基本藥物制度實(shí)施為節(jié)點(diǎn)，考察前后就醫(yī)變化，本課題組選取了河南省夏邑縣作為典型案例進(jìn)行深入地調(diào)查分析，試圖通過(guò)“解剖麻雀”的方式來(lái)管窺河南省乃至我國(guó)廣大農(nóng)村居民就醫(yī)流向變化及費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。

一、河南省夏邑縣農(nóng)民就醫(yī)流向及費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況

（一）調(diào)查對(duì)象的選取

2015年，課題組以問(wèn)卷調(diào)查的方式和半結(jié)構(gòu)訪談的形式先后兩次深入調(diào)查了夏邑縣的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。為了使調(diào)查更為客觀合理，在選擇調(diào)查對(duì)象時(shí)把握了兩個(gè)原則：一是住地距離縣城的遠(yuǎn)近，二是村中有大病患者。離縣城遠(yuǎn)近對(duì)是否到縣城看病會(huì)有多大影響？在選取調(diào)查對(duì)象時(shí)分別選取了離縣城較近、較遠(yuǎn)、適中3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的6個(gè)村。因?yàn)榇蟛“l(fā)生率較低，如果隨機(jī)抽取村民作為調(diào)查對(duì)象，就無(wú)法準(zhǔn)確把握村民的大病就醫(yī)狀況，所以對(duì)村民的選取上采取了有大病者優(yōu)先。依據(jù)這兩個(gè)原則，共調(diào)查村民456名。

（二）主要調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查主要圍繞以下兩方面：一是夏邑縣農(nóng)村居民就醫(yī)流向變化情況，其中包括門(mén)診流向變化情況和住院流向變化情況；二是夏邑縣農(nóng)村居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，其中也包括門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況和住院就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。

1.農(nóng)村居民就醫(yī)流向變化。與基本藥物制度實(shí)施前比較，夏邑縣有59%的農(nóng)村患者在門(mén)診就醫(yī)時(shí)首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)減少了。主要比例和原因有：31%的受訪者因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物種類少、缺乏平常習(xí)慣所用藥物；30%的受訪者因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生看病態(tài)度不好、推諉病人到大醫(yī)院；19%的受訪者因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不太高；11%的受訪者因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境差；還有9%的受訪者因?yàn)槠渌颉?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/03/28/qkimagesjctsjcts201804jcts20180417-1-l.jpg"/>

數(shù)據(jù)顯示，基層藥物少、缺乏平時(shí)常用藥，對(duì)是否首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有非常大的影響。由于農(nóng)村基層基本藥物存在的品種和結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，以及基本藥物制度對(duì)于醫(yī)務(wù)人員工作積極性的影響，40%的農(nóng)村患者被迫放棄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而重新流向縣級(jí)及縣級(jí)以上大醫(yī)院。

相對(duì)于門(mén)診流向變化，農(nóng)村患者住院流向變化并不明顯，但仍有20%的人表示與兩年前相比更不傾向于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受住院治療。農(nóng)村患者住院向上流向變化的比例和原因有：41%的受訪者因?yàn)閷?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)水平信不過(guò)，并認(rèn)為醫(yī)療設(shè)施設(shè)備較差；24%的受訪者因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍較少，一些手術(shù)用藥未包含在基本藥物目錄內(nèi)；19%的受訪者因?yàn)榛鶎俞t(yī)務(wù)人員工作積極性不高，不愿意冒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；10%的受訪者因?yàn)橐郧霸卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常做的手術(shù)如今不允許再做了；5%的受訪者因?yàn)闆](méi)有建立起鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)首診、縣鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診制度；1%的受訪者因?yàn)槠渌颉?/p>

數(shù)據(jù)顯示，除了對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力表示懷疑而主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍較少、一些手術(shù)用藥未包含在基本藥物目錄內(nèi)也占了比較高的比例，主要原因也源于實(shí)施基本藥物制度的影響。

綜合以上分析，無(wú)論是從門(mén)診流向還是住院變化，農(nóng)村患者在很大程度上是被動(dòng)選擇向上流動(dòng)。說(shuō)明要保證基本藥物及時(shí)、足量、保質(zhì)供應(yīng)，是建立實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果藥物不能滿足需要，就會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村居民在就醫(yī)流向上放棄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而趨向縣級(jí)及以上大醫(yī)院，“看病難”問(wèn)題將會(huì)更加突出，大醫(yī)院更加擁擠，一些稀少的專家資源得不到更好的應(yīng)用；同時(shí)到大醫(yī)院看病醫(yī)保報(bào)銷比例減少，加上交通、食宿、陪護(hù)等，農(nóng)村患者負(fù)擔(dān)加重，“看病貴”問(wèn)題加劇。

2.夏邑縣農(nóng)村居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，其中包括門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)和住院就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。經(jīng)估算，縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的門(mén)診次均費(fèi)用與鄉(xiāng)、村醫(yī)療、衛(wèi)生部門(mén)門(mén)診次均費(fèi)用相比，相差2.32倍以上和8.63倍以上；醫(yī)保報(bào)銷之后，費(fèi)用差別更大。如果住院，農(nóng)村患者在縣級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)以上醫(yī)院的次均住院總費(fèi)用分別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的4.10倍和16.75倍。

二、農(nóng)村居民就醫(yī)流向變化的根源分析

農(nóng)村居民就醫(yī)流向向上及費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重的問(wèn)題是顯然的，“看病貴、看病難”問(wèn)題突出，那么，如何才能查找出問(wèn)題的根源呢？課題組結(jié)合哈佛大學(xué)開(kāi)發(fā)的“衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)”分析方法，對(duì)調(diào)查情況加以分析，最終歸結(jié)為衛(wèi)生系統(tǒng)改革的控制柄——即籌資、支付、組織、規(guī)制和行為。運(yùn)用“衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)”分析方法，查找就醫(yī)向上流動(dòng)原因，從農(nóng)村基本藥物可及性、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生提供合理服務(wù)的積極性和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供能力三個(gè)方面出發(fā)，向后不斷追溯，追到規(guī)制、支付和組織三個(gè)控制柄。

農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型

（一）農(nóng)村基本藥物可及性

基本藥物可及性主要包含兩個(gè)方面，一是基本藥物在生產(chǎn)、流通、購(gòu)買(mǎi)、處方等環(huán)節(jié)可及，另一方面還包括患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取基本藥物的途徑可及。基本特性是基本藥物有可獲得性和可負(fù)擔(dān)性?；舅幬锟杉靶缘乃膫€(gè)關(guān)鍵因素是：合理選擇藥物，價(jià)格可承受，藥物供應(yīng)體系，籌資可持續(xù)。涉及了從基本藥物的遴選，到價(jià)格制定，再到生產(chǎn)、配送、采購(gòu)和使用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)付賬多少、自付比例多少的問(wèn)題。根據(jù)農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型，藥物選擇、價(jià)格、藥物供應(yīng)屬于規(guī)制控制柄，籌資可持續(xù)屬于支付控制柄。鼓勵(lì)農(nóng)村居民就近在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而不是流向縣及以上醫(yī)院，就要解決農(nóng)村基本藥物供應(yīng)不及時(shí)、質(zhì)量無(wú)保證以及報(bào)銷目錄與藥物不銜接等問(wèn)題，使農(nóng)村基本藥物能夠人人可及。結(jié)合基本藥物可及性的四個(gè)關(guān)鍵因素，必須實(shí)事求是、從實(shí)際出發(fā)，慎重遴選鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄、建立合理的基本藥物定價(jià)機(jī)制、改善基本藥物供應(yīng)體系，在新農(nóng)合的報(bào)銷目錄中銜接基本藥物目錄，方便農(nóng)村患者報(bào)銷。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的積極性

基層醫(yī)務(wù)工作者存在消極怠工、推諉有風(fēng)險(xiǎn)患者等問(wèn)題，原因主要有收入和分配制度不合理、服務(wù)價(jià)格低等，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效保障不夠，醫(yī)鬧問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員“不敢”冒風(fēng)險(xiǎn)，于是干脆“推薦”患者去大醫(yī)院就診。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)行政定價(jià)“畸低”，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能得不到外界的認(rèn)同和尊重，挫傷了醫(yī)務(wù)人員追求專業(yè)知識(shí)更新和技能升級(jí)的積極性。容易造成“以外補(bǔ)內(nèi)”，過(guò)度檢查或以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象。支付制度被視為影響醫(yī)務(wù)人員積極性的“外因”，與醫(yī)務(wù)人員收入與工作積極性正相關(guān)。根據(jù)農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型圖，人事和收入分配制度屬于組織控制柄，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格屬于規(guī)制控制柄，支付制度屬于支付控制柄。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的能力

在調(diào)查中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有能力提供良好的醫(yī)療服務(wù)一直受到廣大農(nóng)村居民的質(zhì)疑。醫(yī)院要提供好的服務(wù)離不開(kāi)“硬件”和“軟件”。硬件主要指醫(yī)療設(shè)備，軟件指醫(yī)務(wù)人員。新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件得到了很大提升，醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境建設(shè)、信息化程度等得到極大改善，但以全科大夫?yàn)橹攸c(diǎn)的軟件建設(shè)相對(duì)落后，優(yōu)秀醫(yī)生的數(shù)量不足，基層醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有待提高，存在醫(yī)療人員隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題。要想改變這一狀況，可以依據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，實(shí)行全科醫(yī)生制度，嘗試健康守護(hù)人制度，在管理上實(shí)行政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分離。以上三個(gè)方面，全科醫(yī)生制度、健康守護(hù)人制度屬于規(guī)制控制柄，管辦分離屬于組織控制柄。

結(jié)合以上分析，要扭轉(zhuǎn)農(nóng)村居民就醫(yī)向上流動(dòng)的趨勢(shì)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“重心下沉”，解決看病難、看病貴的問(wèn)題要上推到規(guī)制、支付和組織三個(gè)控制柄。這三個(gè)控制柄上包含了影響農(nóng)村居民就醫(yī)流向變化的十個(gè)因素，這十個(gè)因素涉及由于行政管制不當(dāng)，對(duì)新醫(yī)改改革成效及持續(xù)推進(jìn)起到了阻礙作用，必須解除不當(dāng)管制，盡快實(shí)現(xiàn)政府管制職能兩個(gè)方面的轉(zhuǎn)變，即從直接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療衛(wèi)生管制向間接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療衛(wèi)生管制轉(zhuǎn)變和社會(huì)性醫(yī)療衛(wèi)生管制的轉(zhuǎn)變。

三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“重心下沉”的改革創(chuàng)新

通過(guò)對(duì)農(nóng)村基本藥物可及性、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的積極性、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的能力三個(gè)代表性因素的分析，農(nóng)村居民就醫(yī)向上流向的原因很大程度上在于政府部門(mén)對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)度行政化的束縛。而要改變這種狀況，實(shí)現(xiàn)“關(guān)口下沉、重心下移”，解決農(nóng)村居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，就要從調(diào)節(jié)規(guī)制、支付和組織三個(gè)控制柄入手。

（一）關(guān)于規(guī)制調(diào)節(jié)

政府規(guī)制是相關(guān)機(jī)構(gòu)依法對(duì)以企業(yè)為主的被規(guī)制者采取的行政管理與監(jiān)督。政府醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制可以分為直接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制、間接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制、直接社會(huì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制和間接社會(huì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制。在農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型中，基本藥物目錄遴選、供應(yīng)體系、定價(jià)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、全科醫(yī)生制度、健康守護(hù)人制度都屬于規(guī)制的調(diào)節(jié)范圍。其中前五項(xiàng)是間接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制范疇，最后的健康守護(hù)人制度首歸直接社會(huì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制范圍，可發(fā)展過(guò)渡到間接社會(huì)性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制范疇。在以上六個(gè)方面，前五項(xiàng)更多地體現(xiàn)了行政性行為，改革的方向應(yīng)該是由直接經(jīng)濟(jì)性規(guī)制轉(zhuǎn)化為社會(huì)性規(guī)制，體現(xiàn)了公益性，保護(hù)消費(fèi)者的安全、衛(wèi)生、健康，凸顯社會(huì)性規(guī)制的地位和作用。

（二）關(guān)于支付調(diào)節(jié)

支付主要是“錢(qián)怎么花”的問(wèn)題，包括了新農(nóng)合中為患者花費(fèi)補(bǔ)償?shù)谋壤?，以及農(nóng)村合作醫(yī)療目錄與基本藥物目錄的有效銜接。新農(nóng)合藥品目錄以基本藥物目錄為基礎(chǔ)，適當(dāng)配備非基本藥物目錄藥品?；颊呤褂玫乃幬镏腥绻腔舅幬?，應(yīng)該全部報(bào)銷，如果是非基本藥物，則按照不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同比例的報(bào)銷；遵照“先基本后非基本”的原則，鼓勵(lì)患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院看病，激勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)基本藥物，群眾多使用基本藥物。我國(guó)醫(yī)保支付方式正從單一按項(xiàng)目付費(fèi)模式向多層次混合支付模式轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生比較大的影響，應(yīng)該建立“談判協(xié)商、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的理念，用支付方式有效調(diào)節(jié)醫(yī)院服務(wù)行為，有效控制患者費(fèi)用，促使農(nóng)村居民在基層就醫(yī)。

（三）關(guān)于組織調(diào)節(jié)

在農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型中，人事和分配制度及管辦分離屬于組織控制柄。組織控制柄通俗說(shuō)是通過(guò)激勵(lì)和行政治理來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為。在影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)能力的諸因素中，一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員工作的積極性、主動(dòng)性是重要方面，而影響其工作的主要因素是人事和收入分配制度，這屬于激勵(lì)策略；二是要“管辦分離”，這屬于政府行政治理策略。要改革醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人事制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員工作的積極性，按照勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制與人力資源管理制度，讓醫(yī)務(wù)人員“活”起來(lái)，成為自由職業(yè)者，通過(guò)勞動(dòng)分配和職業(yè)價(jià)值獲得更多認(rèn)同感。要建立“管辦分開(kāi)”制度，使政府監(jiān)管與舉辦醫(yī)療服務(wù)職能分開(kāi)，強(qiáng)化政府監(jiān)管，防止監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)督醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)責(zé)任；弱化其直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的微觀管理職能，強(qiáng)化其在衛(wèi)生籌資、監(jiān)管等方面的宏觀管理職能。尤其是賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的用人自主權(quán)，通過(guò)激勵(lì)政策，使更多醫(yī)護(hù)人員愿意在基層工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的能力，有好醫(yī)生、又可以多報(bào)銷，才能使患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)。

從這次實(shí)際調(diào)查來(lái)看，基本藥物制度實(shí)施以后，農(nóng)村居民在門(mén)診就醫(yī)和住院選擇上均出現(xiàn)了向上流動(dòng)的現(xiàn)象，同時(shí)也帶來(lái)費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加的問(wèn)題，更加加劇了“看病貴、看病難”。課題組采用“衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)”分析方法，建立了農(nóng)村居民就醫(yī)流動(dòng)診斷樹(shù)模型，探索從規(guī)制、支付、組織三個(gè)控制柄進(jìn)行改革的措施，以破解這一難題，進(jìn)而改變農(nóng)村居民就醫(yī)向上流動(dòng)的趨勢(shì)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“重心下沉”，使患者得益、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府各歸其位。

參考文獻(xiàn)：

張奎力.《農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究》.經(jīng)濟(jì)管理出版社2014年版，第166頁(yè).

【本文系河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系研究”（2014BSH014）的階段性成果】

（作者單位：河南農(nóng)業(yè)大學(xué)信息與管理科學(xué)學(xué)院）